LAMPIRAN 1:

FORMULIR DATA ISIAN CALON KARYAWAN

PHOTO
3 Lembar
DATA LAMARAN KERJA Ukuran :
3 x 4 cm
No.

ISI DENGAN HURUF CETAK

I. DATA PERSONNEL :
1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………..
2. Nama panggilan : ……………………………………………………………………………………………..
3. Tempat & Tgl. lahir : ……………………………………………………………………………………………..
4. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………………………………..
5. Alamat lengkap & No. Telp. :
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
6. Agama / Suku : ……………………………………………………………………………………………..
7. Kebangsaan : ……………………………………………………………………………………………..
8. Status perkawinan : ……………………………………………………………………………………………..
9. Identitas lain : No.KTP :
No.SIM/ Jenis :
10. Keterangan badan : Tinggi : ........ Cm., Berat : ...... Kg., Gol. Darah : ..
11. Hobby :
12. Status rumah tempat tinggal : Sendiri / Keluarga / Sewa / Menunpang
II. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL :

NO NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN BERIJAZAH KETERANGAN

III. KURSUS-KURSUS / KEAHLIAN YANG PERNAH DIIKUTI :

NO NAMA KURSUS TEMPAT TAHUN SERTIFIKAT KETERANGAN

IV. RIWAYAT PEKERJAAN :

NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN TAHUN GAJI ALASAN KELUAR
V. PEKERJAAN YANG DILAMAR :
1. Jenis pekerjaan yang diinginkan : ...................................................................
2. Pengalaman dalam pekerjaan tsb. : ...................................................................
3. Alasan melamar pada perusahaan ini : ...................................................................
4. Jumlah gaji yang diinginkan : RP. ...............

VI. BAHASA YANG DIKUASAI :

Asing : a.......................................... Daerah : a. ..........................................
b. ........................................ b. .........................................
VII. KESEHATAN :
1. Bahwa telah diopname di R.S. .......................................................... Tahun .............
2. Karena menderita ...................................................................................................
3. Sementara ini mengidap penyakit : ..........................................................................
4. Allergie terhadap : .................................................................................................

VIII. PENGALAMAN DALAM ORGANISASI :

Nama / Jabatan dalam organisasi, tahun : .......................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

IX. REFERENSI :
Tulis 3 (tiga) orang relasi anda (bukan keluarga), yang dapat dihubungi untuk mendapatkan
keterangan seperlunya ;
LAMANYA
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN NO.HP/ WA
HUBUNGAN

X. KETERANGAN KELUARGA :
1. SUAMI / ISTRI
NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIR No.HP/ WA PEKERJAAN

2. ANAK

NO NAMA TEMPAT, TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN

 3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
NO NAMA No.HP/ WA PEKERJAAN KETERANGAN

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA No.HP/ WA PEKERJAAN KETERANGAN

5. SAUDARA KANDUNG
NO NAMA No.HP/ WA PEKERJAAN KETERANGAN

HAL-HAL LAIN :
1. Kendaraan yang dimiliki sekarang : .................................................................................
2. Pernah anda ke Luar Negeri : Negara ................................. dengan tujuan ................
3. Pernah anda ke Daerah lain : Daerah ................................ dengan tujuan ................
Daerah ................................ dengan tujuan ................
Demikian surat ini saya berikan dengan sebenar-sebenarnya, dan bersedia menanggung segala
akibat, bilamana dikemudian hari ternyata pernyataan-pernyataan tersebut tidak benar.

Yang melamar

( )
Tanda tangan
 SURAT PENEMPATAN KERJA

Pada hari ini, ………….……., Tanggal ………, bulan …………… tahun ………

Bertempat di kantor PT. Sulawesi Mandiri Pratama Jalan Andi Tonro No.21A
Makassar, bahwa saya :

Nama :

NIK KTP :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Menyatakan bahwa sebagai karyawan PT. Sulawesi Mandiri Pratama,

saya siap untuk ditempatkam dimana saja dalam wilayah hukum Negara
Indonesia, untuk keperluan tugas perusahaan. Adapun hal lain yang berkaitan
dengan penempatan tersebut akan dimusyawarahkan sebelum keberangkatan,
dengan menaati dan mematuhi peraturan perusahaan yang berlaku. Apabila
tidak bersedia ditugaskan oleh kantor dan menolak tugas kantor maka saya
bersedia untuk mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan ikhlas dan bertanggung
jawab tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga.

Makassar, ………………………...... , 20….

Hormat Saya

………………….
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Pada hari ini, …………… , Tanggal ……../……..………./………. Bertempat

di Kantor PT. Sulawesi Mandiri Pratama di Jalan Andi Tonro No.21A
Makassar, bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat Rumah :

NIK KTP :

Pendidikan Terakhir :

Umur :

Dengan benar dan ikhlas saya bersedia bekerja sebagai Outsourcing dari
PT. Sulawes Mandiri Pratama, serta bersedia untuk mengikuti ketentuan dan
peraturan perusahaan selama saya bekerja di Lingkungan PT. Sulawesi Mandiri
Pratama.

Apabila terjadi perbuatan yang melanggar perusahaan atau ketentuan

hukum, maka saya sanggup dan bersedia keluar dari tempat kerja sebagai resiko
pelanggaran yang saya lakukan.

Adapun tugas dan tanggung jawab serta upah yang diberikan kepada
saya, sudah saya pahami dan bersedia menerimanya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan

bagaimana mestinya.

Makassar, …………………..

Hormat saya

…………………………