SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Sulmunawati AM.Keb.
2. NIP : 19910118 201704 2 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan Mahir
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Terampil
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Raha, 18 Januari 1991
7. Pendidikan terakhir : D3 Kebidanan
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe
Selatan
b. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Palangga
c. Alamat instansi kerja : Jln. Poros Kendari – Andoolo, Desa
Wawonggura, Kecamatan Palangga,
d. Kabupaten/Kota : Kabupaten Konawe Selatan.
e. Provinsi : Sulawesi Tenggara
f. Nomor telp instansi kerja : -

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Palangga, 27 Februari 2023

Peserta Uji Kompetensi

(Sulmunawati AM.Keb.)
NIP. 19910118 201704 2 002

Mengetahui,

A.n KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN
KAB. KONAWE SELATAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PALANGGA

dr. IVATRIA ISANAH HM., M.Kes. AMRIN, S.Kep.,Ns.

NIP. 19830406 201001 2 011 NIP. 19650602 198703 1 017