Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Ramona Murlisa, S.Pd


2. NIP: 199701212024212028
3. Tempat/Tgl. Lahir : Koto Lebu, 21 Januari 1997
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Agama : Islam.
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jabatan : AHLI PERTAMA – GURU PENJASORKES
8. Pangkat/Golongan : IX
9. Unit Kerja / Instansi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Daerah Kota Jambi.
10. Masa Kerja Golongan : 00 tahun 00 bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 3.203.600
12. Alamat : JL. Nusa Indah 1 NO. 65 RT. 006 Kel.Rawasari Kec. Alam Barajo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………… …sebulan
b. Mempunyai pensiun – pensiun janda Rp. …………………………………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. NamaIstri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)
1. Pinarthamahe 29 tahun kawin Guru honorer
2. Rumaisa Yumna Maahe 1 tahun belum kawin Belum sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) orang (yang menjadi tanggungan dan masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Diketahui oleh: Jambi, April 2024


Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan
SDM Daerah Kota Jambi Yang Menerangkan

LIANA ANDRIANI, S.T.P, ME Ramona Murlisa, S.Pd


Pembina Utama Muda NIP. 199701212024212028
NIP. 19701004 199803 2 005

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat

Anda mungkin juga menyukai