FORMAT DN 01 RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILIHAN UMUM PADA BADAN AD HOC PENYELENGGARA PEMILU

Format DN.01
RENCANA PENYALURAN DANA TAHAPAN PEMILU TAHUN 2024 PADA BADAN AD HOC PENYELENGGARA PEMILU
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JENEPONTO
BULAN JANUARI TAHUN 2024

RENCANA PENYALURAN

AKUN 521211 AKUN 521213 AKUN 521219

NO BADAN ADHOC PAGU*)
BELANJA BARANG NON
BELANJA BAHAN BELANJA HONOR
OPERASIONAL LAINNYA

a b c d
A PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
B PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
C PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
D PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E PPK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
F PPK
1
 2
3
4
5
6
G PPK
1
2
3
4
5
6
H PPK
1
2
3
4
5
6

Jeneponto,…................2023
MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ANZAR HASANUDDIN ARSYAD

NIP 19750203 200604 1 015 NIP 19780601 200902 1 004
 Format DN.02

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JENEPONTO

JALAN PAHLAWAN NO 234 KARISA
TELP: Email

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Nomor :

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Jabatan :

selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan kepada BP/BPP agar melakukan

pembayaran
Sejumlah : Rp.
Terbilang :
Kepada :

Untuk Pembayaran :
Atas Dasar
1 Kuitansi/Nota :
Pembelian
2 Nota Barang/ :
Bukti Lain
3 Surat Keputusan/ :
Tugas
Dibebankan pada :
Kegiatan, KRO, RO :
Kode Akun :

Setuju/lunas dibayar, tanggal Jeneponto,….........2023

a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Bendahara Pengeluaran Pejabat Pembuat Komitmen

NURIATY RINI ARSYAD

NIP NIP
FORMAT DN.03.A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS

Format DN.03.A

PPS : DESA PALLANTIKANG

Alamat : Pallantikang, Kec.Rumbia, Kab. Jeneponto

BUKTI PENERIMAAN
Nomor: 001/-BP/730410/2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA PALLANTIKANG

UANG SEBESAR : ENAMBELAS JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp16,350,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA PALLANTIKANG
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI:

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium PPS & Sekretariat (521213) Rp 7,350,000
2 Honorarium Pantarlih (521213) Rp 6,000,000
3 Biaya Belanja Bahan (521211) Rp 1,000,000
4 Belanja Non Operasional Lainnya (521219) Rp 2,000,000
JUMLAH Rp 16,350,000

Pallantikang, 31 Maret 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Sekretaris PPS Staf Sekretariat Urusan Keuangan
Desa Pallantikang

MARIAMA SURIYANTI
Mengetahui
Ketua PPS

SAING
FORMAT DN.03.B BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPS

Format DN.03.B

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JENEPONTO

JALAN PAHLAWAN NO 234 KARISA
TELP: Email

BUKTI PENERIMAAN

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN JENEPONTO

UANG SEBESAR : ENAMBELAS JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Rp 16,350,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA PALLANTIKANG
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI:

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium PPS & Sekretariat (521213) Rp 7,350,000
2 Honorarium Pantarlih (521213) Rp 6,000,000
3 Biaya Belanja Bahan (521211) Rp 1,000,000
4 Belanja Non Operasional Lainnya (521219) Rp 2,000,000
JUMLAH Rp 16,350,000

Jeneponto, 31 Maret 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara KPU Jeneponto Sekretaris PPS

NURIATY RINI, S.E. MARIAMA

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Jeneponto

ARSYAD, S.Kom., M.M.

FORMAT DN.03.C BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPK

Format DN.03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JENEPONTO

JALAN PAHLAWAN NO 234 KARISA
TELP: Email

BUKTI PENERIMAAN
Nomor:

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN JENEPONTO

UANG SEBESAR : ENAMBELAS JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

16350000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Honorarium Pantarlih (521213) RP
2 Biaya Belanja Bahan (521211) RP
3 Belanja Non Operasional Lainnya (521219) RP
JUMLAH Rp -
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Bendahara KPU Jeneponto Sekretaris PPK
Kecamatan….........

…............. …..................
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Jeneponto

….......
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA PALLANTIKANG
KECAMATAN RUMBIA KABUPATEN JENEPONTO
Sekretariat : Desa Pallantikang, Kec. Rumbia, Kab. Jeneponto

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : MARET
NOMOR : 001/SPTJB/730410/2023
TANGGAL : 31 MARET 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MARIAMA
NIP : -
Jabatan : SEKRETARIS
Kelurahan/Desa : PALLANTIKANG
Kecamatan : RUMBIA
Kabupaten : JENEPONTO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan MARET tahun 2023, sebesar
Rp 16,350,000 ( Enambelas Juta Tiga Ratus lima Puluh Ribu Rupiah )
sebagaimana daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp - ( Nihil )
3 Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara
4 Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pallantikang, 31 Maret 2023

Sekretaris PPS
Desa Pallantikang
MARIAMA
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJb)
BULAN : MARET
NOMOR : 001/SPTJB/730410/2023
TANGGAL : 31 MARET 2023

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d Bulan
NO URAIAN sudah diterima s.d sudah dibelanjakan sudah dibelanjakan sudah dibelanjakan
ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Honorarium PPS & Sekretariat PPS Rp 7,350,000 Rp - Rp 7,350,000 Rp 7,350,000 Rp -
2 Honorarium Pantarlih Rp 6,000,000 Rp - Rp 6,000,000 Rp 6,000,000 Rp -
3 Belanja Bahan Rp 1,000,000 Rp - Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
4 Belanja Non Operasional Lainnya Rp 2,000,000 Rp - Rp 2,000,000 Rp 2,000,000 Rp -

JUMLAH Rp 16,350,000 Rp - Rp 16,350,000 Rp 16,350,000 Rp -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Pallantikang, 31 Maret 2023

Yang membuat pernyataan
Sekretaris PPS
Desa Pallantikang

MARIAMA
FORMAT DN.05.A SURAT TUGAS

SURAT TUGAS
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK, dengan ini memberikan tugas
kepada:

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Jabatan : …………………………..
PPK : Kecamatan Binamu

Untuk melaksanakan tugas ke Hotel TerasKita Makassar yang akan dilaksanakan:

Tanggal : 18 - 19 Maret 2023

Dalam rangka : Bimbingan Teknis Penyaluran dan Pertanggungjawaban Penggunaan
Anggaran Badan Adhock Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Pemilu 2024

Demkian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :
Pada tanggal

Ketua PPK Kec. Binamu

HAMSAR, S.Pd.,M.Pd.
Penggunaan
PPS DESA TURATEA TIMUR
KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS
Nomor: ..../73040212/PPS-ST-DTT/III/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : Staf Sekretariat Urusan Keuangan

UANG SEBESAR : Rp. 100.000,-
Terbilang (Seratus Ribu Rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke Kantor KPU Kab. Jeneponto
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Desa Turatea Timur
.... /73040212/PPS-ST-DTT/III/2023
Tanggal 14 Maret 2023
Nama : HAMSAH BAKRI
Jabatan : KETUA PPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Menghadiri Rapat Koordinasi Penyusunan Daftar

Pemilih Hasil Pemutakhiran.

Pada tanggal : 21-Mar-23

Tujuan tempat : Kantor KPU Kab. Jeneponto
Dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Bantuan Transport Rp 100,000.00
PP Desa Turatea Timur - Kantor KPU Jp.

Jumlah Rp 100,000.00
Jeneponto, 14 Maret 2023
Yang membayar,
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Yang melakukan perjalanan

SRI RAMADANI WINDA ASTUTI

Berangkat dari : Desa Turatea Timur Tiba di : Kantor KPU Jeneponto

pada tanggal: 14 Maret 2023 pada tanggal : 14 Maret 2023
ke/menuju : Kantor KPU Jeneponto Jabatan…..........
Sekretaris PPS Desa Turatea Timur

SRI RENI ....................................

Berangkat dari : Kantor KPU Jeneponto Tiba di : Desa Turatea Timur
pada tanggal: 14 Maret 2023 pada tanggal : 14 Maret 2023
ke/menuju : Desa Turatea Timur "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan…............ Sekretaris PPS Desa Turatea Timur

.................................... SRI RENI

FORMAT DN.06 LAPORAN REALISASI PERTANGGUNG-JAWABAN PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILU
Format DN.06
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA TAHAPAN PEMILIIHAN UMUM
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANTAENG
S.D BULAN.,…...................TAHUN 2023

PAGU REALISASI (Rp)

NO DANA TAHAPAN PEMILU
AWAL SETELAH REVISI JAN FEB MARET APR MEI JUN JULI AGUST SEPT OKT NO DES
penyelenggaraan Pemilu dalam Proses
1 076.01.CQ
Konsolidasi Demokrasi

Perencanaan Program dan Anggaran,

6709
serta Penyusunan Peraturan
Pelaksanaan Penyelenggaraan Pemilu
Tata Kelola Kelembagaan Publik
6709.QGE
Bidang Politik dan Hukum
Perencanaan dan Penganggaran
6709.QGE.001
Pemilu
Pelaksanaan Rencana dan Anggaran
111 Pemilu Pengelolaan Program dan
Anggaran Pemilu

Jumlah
FORMAT DN.07.A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)
format DN.07.A
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM…...........................
BULAN….......................TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR…...........TANGGAL

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP TTD
BRUTO POT PAJAK BERSIH
a b c d e f g h i
1 syamsuddin pantarlin Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 1.
2
3
4
5
6
JUMLAH

…..............,….............2023
Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS…......... Sekretaris PPS
PPS….............

…............ ….................
FORMAT DN.07.B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (TUNAI)
format DN.07.B
DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS….KEL/DESA….KECAMATAN….
BULAN….......................TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR…...........TANGGAL

BESARAN HONOR NOMOR

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP
BRUTO POT PAJAK BERSIH REKEKING
a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
JUMLAH

…..............,….............2023
Mengetahui/Menyetujui
Ketua PPS…......... Sekreris PPS Ketua KPPS…....
PPS….............

…............ ….............. ….................

FORMAT DN.08 KUITANSI
Format DN.08
KUITANSI
NOMOR: .... /PP.07.1-LP/73040212/2023

Sudah Terima Dari :

Uang Sejumlah :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :

…...........,…...........2023
Penerima

nama jelas
Alamat :
Nomor Telp/Hp :

…..........,….............2023
Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPK/PPS/Ketua KPPS Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

….................................. ….....................................
FORMAT DN.09 REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2024
BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM

REKAPITULASI LAPORAN REALISASI PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN ANGGARAN PEMILU 2024

BADAN ADHOC PENYELENGGARA PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN BANTAENG
S.D BULAN…....................TAHUN 2023

Realisasi Bulan (Rp)

NO Badan Adhoc Pagu (Rp)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A. Kecamatan Bissappu -
1 PPK Kecamatan Bissappu
2 PPS Pada Kecamatan Bissappu
0
(PPS a+b+c dst)
a BONTO MANAI
b BONTO LEBANG
c BONTO SUNGGU
d BONTO ATU
e BONTO RITA
f BONTO LANGKASA
g BONTO JAYA
h BONTO JAI
i BONTO CINDE
j BONTO LOE
k BONTO SALLUANG
B Kecamatan Bantaeng -
1 PPK Kecamatan Bantaeng
2 PPS Pada Kecamatan
0
Bantaeng (PPS a+b+c dst)
a TAPPANJENG
b PALLANTIKANG
 c LETTA
d MALLILINGI
e LEMBANG
f LAMALAKA
g KARATUANG
h ONTO
i KAYU LOE
C Kecamatan Eremerasa -
1 PPK Kecamatan Eremerasa
2 PPS Pada Kecamatan
0
Eremerasa (PPS a+b+c dst)
a ULUGALUNG
b LONRONG
c BARUA
d KAMPALA
e PABENTENGANG
f MAPPILAWING
g PABUMBUNGANG
h MAMAMPANG
i PARANG LOE
D Kecamatan Tompobulu -
1 PPK Kecamatan Tompobulu
2 PPS Pada Kecamatan 0
Tompobulu (PPS a+b+c dst)
a LEMBANG GANTARANG KEKE
b BANYORANG
c CAMPAGA
d EREN ERENG
e LABBO
f PATTANETEANG
g PATTALLASSANG
h BONTO-BONTOA
i BONTO TAPPALANG
j BALUMBUNG
E Kecamatan Pa'jukukang -
 1 PPK Kecamatan Pa'jukukang
2 PPS Pada Kecamatan 0
Pa'jukukang (PPS a+b+c dst)
a BIANGKEKE
b PAJUKUKANG
c BIANG LOE
d BORONG LOE
e BARUGA
f NIPA-NIPA
g PAPAN LOE
h RAPPOA
i LUMPANGAN
j BATU KARAENG
F Kecamatan Uluere -
1 PPK Kecamatan Uluere
2 PPS Pada Kecamatan Uluere
0
(PPS a+b+c dst)
a BONTO MARANNU
b BONTO TANGNGA
c BONTO TALLASA
d BONTO RANNU
e BONTO DAENG
f BONTO LOJONG
G Kecamatan Gantarangkeke -
1 PPK Kecamatan Gantarangkeke
2 PPS Pada Kecamatan
Gantarangkeke (PPS a+b+c 0
dst)
a GANTARANG KEKE
b TANAH LOE
c LAYOA
d BAJIMINASA
e TOMBOLO
f KALOLING
H Kecamatan Sinoa -
 1 PPK Kecamatan Sinoa
2 PPS Pada Kecamatan Sinoa 0
(PPS a+b+c dst)
a BONTO TIRO
b BONTO KARAENG
c BONTO MACCINI
d BONTO MATENE
e BONTO MAJANNANG
f BONTO BULAENG
Jumlah
0
(A+B+C+D+E+F+G+H)
Ba
MENGETAHUI/MENYETUJUI,
BENDAHARA PENGELUARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

….................................... NURKHAERIYYAH
KUASA PENGGUNA ANGGARAN NIP 1984050420091220

NURKHAERIYYAH
NIP 198405042009122004
 Format DN.09

Sisa
Persenta
Anggaran
Jumlah se (%)
(Rp)
(Rp)
16=4s/d 15 17 18=3-16
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
 - #DIV/0! -

- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -
- #DIV/0! -

Bantaeng,….............2023

EMBUAT KOMITMEN

NURKHAERIYYAH
P 198405042009122004