Format DN.

02

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PELALAWAN
ALAMAT : JL. PAMONG PRAJA KOMPLEK PERKANTORAN BHAKTI PRAJA
PANGKALAN KERINCI

TELP. (0761) 493990 FAX.(0761) 493990

SURAT PERINTAH BAYAR

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan kepada Bendahara Pengeluaran agar

melakukan pembayaran
Sejumlah : Rp

Terbilang :

Kepada :
(Nama Penyedia Barang/Jasa atau Penerima Uang Muka/ Panjar Kerja)

Untuk Pembayaran : ............................................................................................

Atas Dasar :

1. Kuitansi/Nota Pembelian : (nomor dan tanggal)

2. Nota Barang/Bukti Lain : (bukti penyerahan barang/jasa)
3. Surat Keputusan/Tugas : (nomor dan tanggal)

Dibebankan pada
Kegiatan, KRO, RO : ...........................................
Kode Akun : ...........................................

Setuju/lunas dibayar, Pangkalan Kerinci, ……2023

Bendahara Pengeluaran An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitman
 Format DN.02

Desti Ambarita Lidya Agustin

NIP. 19871209 201502 2 001 NIP. 19840810 200902 2 006