FORMULIR SURAT PERMOHONAN

REKOMENDASI IDI
Perihal : Surat Rekomendasi Izin Praktik Kepada Yth,
Dokter
Lampiran : 7 ( Tujuh persyaratan) Ketua IDI cabang Lahat
di
Lahat
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :

Alamat :

Tempat/tanggal lahir :

Profesi :

No NPA IDI :

Alamat email :

Rekomendasi SIP ke :

Nama Tempat Praktik : 1.

2.

3.

Alamat Tempat Praktik : 1.

2.

3.

Dengan ini menyatakan bahwa sejak lulus pendidikan sampai sekarang tidak pernah
melakukan Malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran. Bersama ini saya lampirkan
kelengkapan persayaratan sebagai berikut:

1. Surat permohonan rekomendasi IDI

2. FC/Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. FC/Scan Sertifikat Kompetensi
4. FC/Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
5. FC/Scan Ijasah S1/S2/S3
6. Bukti Lunas Iuran IDI tahun berjalan
7. Surat Keterangan Sehat
 FORMULIR SURAT PERMOHONAN
REKOMENDASI IDI
Demikianlah Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat diberikan
rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin Praktek (SIP) dokter.

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Tempat :
Tanggal :
Hormat Saya,

(..................................................)