KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : ...................... (diisi no. Agenda Sekolah)

1 Nama Kepala Sekolah : …................................................

2 Nama Satuan Pendidikan : SMA/SMK/SLB
1.01.2.22.0.000.0 * ….................
3 Kode Organisasi : 2
4 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : .............../DPA/2023 tanggal 30 Desember 2022
5 Kegiatan Dana BOS : Pengelolaan Pendidikan Sekolah ..................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
REGULER serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan BOS REGULER pada semester - 2 (satu) Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut :
A Penerimaan Dana BOS REGULER
1 Sisa Belanja Tahun 2022 : Rp -
2 Tahap I : Rp -
3 Tahap II : Rp - (+)
Jumlah Rp -
B Pengeluaran Dana BOS REGULER
1 Jenis Belanja Pegawai : Rp -
2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp -
3 Jenis Belanja Modal Rp -
a) Peralatan dan Mesin : Rp -
b) Aset Tetap lainnya : Rp - (+)
Jumlah Rp - (-)

C Sisa Dana BOS REGULER (A - B) : Rp -

Terdiri atas :
1) Sisa Kas Tunai : Rp -
2) Sisa Dana BOS Reguler di Bank : Rp -
Keterangan Tambahan :
a) Bunga bank : Rp -
b) Saldo Setoran awal : Rp -
c) lain-lain (Bos Afkin) : Rp -
Total Dana Di Bank Rp -
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri /
Satdiksus Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota ….... , 29 Desember 2023

 Kepala SMA/SMK/SLB *) …...............
Kab/Kota …............................

Materai
Rp 10.000

…................................
NIP ….........................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : ...................... (diisi no. Agenda Sekolah)

1 Nama Kepala Sekolah : …................................................

2 Nama Satuan Pendidikan : SMA/SMK/SLB
1.01.2.22.0.000.0 * ….................
3 Kode Organisasi : 2
4 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : .............../DPA/2023 tanggal 30 Desember 2022
5 Kegiatan Dana BOS : Pengelolaan Pendidikan Sekolah ..................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
KINERJA serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan BOS KINERJA pada Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOS KINERJA DIISI SISA DAN

1 Sisa Belanja Tahun 2022 : Rp - TERMASUK PA
2 Penerimaan Tahun 2023 : Rp -
Jumlah Rp -
B Pengeluaran Dana BOS KINERJA
1 Jenis Belanja Pegawai : Rp -
2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp -
3 Jenis Belanja Modal Rp -
a) Peralatan dan Mesin : Rp -
b) Aset Tetap lainnya : Rp - (+)
Jumlah Rp - (-)

C Sisa Dana BOS KINERJA (A - B) : Rp -

Terdiri atas :
1) Sisa Kas Tunai : Rp -
2) Sisa Dana BOS Kinerja di Bank : Rp -
Keterangan Tambahan :
a) Bunga bank : Rp -
b) Saldo Setoran awal : Rp -
c) lain-lain (Bos Reguler) : Rp -
Total Dana Di Bank Rp -
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri /
Satdiksus Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kab/Kota ….... , 29 Desember 2023

 Kepala SMA/SMK/SLB *) …...............
Kab/Kota …............................

Materai
Rp 10.000

…................................
NIP ….........................
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 011/XII/SMAN CAWAS

1 Nama Kepala Sekolah : Sunardi,S.Pd,M.Pd

2 Nama Satuan Pendidikan
3 Kode Organisasi
4 Nomor dan tanggal DPA-SKPD
5 Kegiatan Dana BOS
: SMA Negeri 1 Cawas
1.01.2.22.0.000.0
: 2
: 00010/DPA/2023 tanggal 30 Desember 2022
: Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
REGULER serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan BOS REGULER pada semester 2 (dua) Tahun Anggaran 2023 dengan
rincian sebagai berikut :
A Penerimaan Dana BOS REGULER
1 Sisa Belanja Tahun 2022 : Rp 100,000,000
2 Tahap I : Rp 400,000,000
3 Tahap II : Rp 500,000,000 (+)
Jumlah Rp 1,000,000,000
B Pengeluaran Dana BOS REGULER
1 Jenis Belanja Pegawai : Rp -
2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 715,525,000
3 Jenis Belanja Modal Rp 280,000,000
a) Peralatan dan Mesin : Rp 200,000,000

h
b) Aset Tetap lainnya : Rp 80,000,000 (+)

o
Jumlah Rp 995,525,000 (-)

C Sisa Dana BOS REGULER (A - B) :

n t Rp 4,475,000

co
Terdiri atas :
1) Sisa Kas Tunai : Rp -
2) Sisa Dana BOS Reguler di Bank : Rp 4,475,000
Keterangan Tambahan :
a) Bunga bank : Rp -
b) Saldo Setoran awal : Rp -
c) lain-lain (Bos Afkin) : Rp 925,000
Total Dana Di Bank Rp 5,400,000
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri /
Satdiksus Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Klaten , 29 Desember 2023

Kepala SMA Negeri 1 Cawas

Kabupaten Klaten

Materai
Rp 10.000

Sunardi,S.Pd,M.Pd
NIP. 19670113 199603 1 005
 KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 012/XII/SMAN CAWAS

1 Nama Kepala Sekolah : Sunardi,S.Pd,M.Pd

2 Nama Satuan Pendidikan : SMA Negeri a Cawas
1.01.2.22.0.000.0
3 Kode Organisasi : 2
4 Nomor dan tanggal DPA-SKPD : 00010/DPA/2023 tanggal 30 Desember 2023
5 Kegiatan Dana BOS : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Menengah Atas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
KINERJA serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan BOS KINERJA pada Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut :

A Penerimaan Dana BOS KINERJA

1 Sisa Belanja Tahun 2022 : Rp -
2 Penerimaan Tahun 2023 : Rp 155,000,000
Jumlah Rp 155,000,000
B Pengeluaran Dana BOS KINERJA
1 Jenis Belanja Pegawai : Rp -
2 Jenis Belanja Barang dan Jasa : Rp 109,075,000
3 Jenis Belanja Modal Rp 45,000,000
a) Peralatan dan Mesin : Rp -
b) Aset Tetap lainnya : Rp 45,000,000 (+)

h
Jumlah Rp 154,075,000 (-)

C Sisa Dana BOS KINERJA (A - B) :

t o Rp 925,000

on
Terdiri atas :
1) Sisa Kas Tunai : Rp -

Keterangan Tambahan :
a) Bunga bank
c
2) Sisa Dana BOS Reguler di Bank :

:
Rp

Rp
925,000

-
b) Saldo Setoran awal : Rp -
c) lain-lain (Bos Reguler) : Rp 4,475,000
Total Dana Di Bank Rp 5,400,000
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikmen Negeri /
Satdiksus Negeri untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila bukti - bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, saya
bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian negara dimaksud sesuai kewenangan
saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Klaten , 29 Desember 2023

Kepala SMA Negeri 1 Cawas

Kabupaten Klaten

Materai
Rp 10.000
Materai
Rp 10.000

Sunardi,S.Pd,M.Pd
NIP. 19670113 199603 1 005