SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ORANG

TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua/Wali : ................................................................................

Nama Calon Peserta Didik : ................................................................................

NISN : ................................................................................

NIK Calon Peserta Didik : ................................................................................

Alamat Rumah (domisili) : ................................................................................

................................................................................
................................................................................

No. HP/E-mail : ..................................../ ..........................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen persyaratan PPDB

Madrasah di Provinsi DKI Jakarta ini adalah benar.
2. Bahwa saya akan mentaati segala ketentuan dan tidak akan melakukan
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB Madrasah di Provinsi
DKI Jakarta ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data/informasi yang saya berikan tersebut tidak
benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan
peraturan perundangan, dan dibatalkan keikutsertaannya dari seluruh proses
PPDB Madrasah di Provinsi DKI Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, .................................. 2024
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

Materai
Rp.10.000

( ....................................)