B.

DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan Januari

Puskesmas Timbulon Tahun 2023

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Timbulon
Ds.
No Kegiatan Ds. Ds.
Ds. Bodi Ds. Talokan Lungu Ds. Oyak Ds. Hulubalang
Harmoni Timbulon
to
1 2 3

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat
2
desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas

No DESA Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber Pembiayaan Kegiatan UKBM

1 2 3 4 5 6 7

Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan

1 Bodi Posyandu
ibu hamil

Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan

2 Talokan Posyandu
ibu hamil
Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan
3 Harmoni Posyandu
ibu hamil
Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan
4 Lunguto Posyandu
ibu hamil
Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan
5 Timbulon Posyandu
ibu hamil
Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan
6 Oyak Posyandu
ibu hamil
Imunisasi, Pemantauan status gizi dan pemeriksaan
7 Hulubalang Posyandu
ibu hamil

Ju
mla
h
keg
iata
n
Pen
yul
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No. uh
URAIAN
1 an2
di
1 pus
kes
ma
s
dan
jari
nga
nny
a
 keg
h
n
A
Ju
iata
klie
Pen
yan
mla
n
n/p
yul
g
h
Ju
Pen
asi
uh
terl
klie
mla
yul
en/
an
aks
n/p
h
uh
per
di
ana
asi
kel
an
seo
2 pus
pel
en/
om
di
ran
kes
aya
per
pok
pus
gan
3 ma
na
seo
re
kes
me
s
n
Ju
ran
maj
ma
nda
4 Dst..............
dan
kon
mla
gan
a
s
pat
jari
seli
h
me
5 dil
dan
kon
nga
ng/
Sek
nda
uar
jari
seli
nny
pen
ola
pat
sek
C. Promosi Kesehatan
nga
ng/ Lingkungan
a
yul
h
kon
ola
nny
pen
topi
uh
terl
seli
h
a
yul
1 k
an
aks
ng ..
(ka
topi
uh
.....
indi
ana
kes
ran
Ju
k
an ..
vid
keg
eha
g
mla
.....
kes
u
iata
tan
tar
2 h
.kes
eha
n
/pe
un
re
tan
eha
KIE
ny
a,
Ju
maj
ling
tan
D. Promosi Kesehatan
/pe
ulu
re
mla
a KIA, termasuk remaja
ku
re
ny
ha
maj
h
(10
nga
maj
1 ulu
n
a
re
-18
n
a
ha
ling
me
maj
Ju
tah
di
(HI
n
ku
sjid
a
mla
un)
ru
V/
kes
,nga
me
h
yan
2 ma
AID
eha
n
ger
nda
re
g
hny
S)
tan
di
eja,
pat
maj
me
a
re
klin
pur
kan
a
nda
3 (lua
maj
ik
a,
kon
me
pat
r
a
san
wih
seli
nda
kan
Ju
ged
4 ole
itas
ara
ng
pat
kon
mla
un
Ju
,h
ihJu
ole
KIE
seli
g)
mla
ten
(dal
dll)
mla
h
/pe
ng
SD
5 h
aga
am
yan
h
ten
ny
kas
/MI
Ju
pen
kes
ged
g
SD
aga
ulu
us
mel
mla
du
E. Promosi Kesehatan
eha
un
me
/MI
kes
ha
bar
aks
h
du
1 tan
g)
nda
mel
eha
n
u
ana
F. Promosi pen
k
Kesehatan pat
aks
tan
kes
re
kan
du
me
2. kan
Pengendalian ana eha
maj
sik
du
ngi
Penyakit KIE
kan
tan
a
at
k
kut
Tidak /pe
apli
rep
ole
igigi
me
Menular ny
kas
rod
h
ber
ngi
pen
1. iulu
uks
ten
sa
kut
yul
ha
flou
iaga
ma
uh
n
rkes
pen
an
2. kes
eha
yul
kes
eha
tan
uh
eha
tan
an
tan
re
kes
ses
maj
eha
uai
a
tan
topi
ses
k ..
uai
.....
topi
.
 du
n
k
pen
me
yul
ngi
uh
kut
an
G. Promosi i
kes
Kesehatan pen
3. eha
Jiwa dan yul
tan
NAPZA uh
jiw
(Narkotika, an
a
Psikotropika, kes
ma
dan Zat eha
1. sya
Adiktif tan
rak
lainnya) ses
at
H…………………………………………………..
uai
dan
a. …
topi
NA
b. …
k ..
PZ
c. …
.....
A
d.
.. …
di
pus
kes
ma
s
dan
jari
nga
nny
a
JUMLAH
3
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode Bulan Januari

Puskesmas Timbulon Tahun 2023

NO KEGIATAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
inspeksi kesehatan lingkungan:

a. Jumlah sarana air minum yang memiliki

1 0
resiko rendah/sedang
buah
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
0
resiko tinggi/amat tinggi buah
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)

0
yang memenuhi syarat buah
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
0
yang tidak memenuhi syarat buah
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 0

buah

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0

buah
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi
Kesehatan Lingkungan

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat

0
kesehatan buah
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
0
kesehatan buah
 Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK

Kode Bulan Januari

Puskesmas Gadung Tahun 2023

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa

Jml Lapor

Kegiatan kec. Timbulon

No Ds. Ds. Ds. Ds. Ds.Huluba
PROGRAM GIZI Ds. Bodi Ds. Oyak JUMLAH
Talokan Harmoni Lunguto Timbulon lang

1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

2. Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
minimal 90 tablet

3. Jumlah ibu hamil anemia

4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2

6.
kapsul)
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD)
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR)
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU)

11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi

12.
(200.000 IU)
 Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini)

14. Jumlah Balita ditimbang (D)

Jumlah Balita ditimbang yang naik berat

15.
badannya (N)

Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat

16.
badannya (T)
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T)

18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

19. Jumlah Balita kurus

Jumlah Balita kurus mendapat makanan

20.
tambahan (PMT)

21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

PROGRAM KESEHATAN IBU

1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

3. Jumlah ibu hamil dengan TB

Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif

4.
(laboratorium)

5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
7.
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

8.
hamil
 Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
9.
kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

10.
nifas lengkap (KF4)

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

11.
metode kontrasepsi)

a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang)

b. Non MKJP

12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil

a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan

seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos
seleksi

c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh+)
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah A (Rh-)
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh+)
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah B (Rh-)
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh+)
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah AB (Rh-)

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

 Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2.
lengkap)

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
4.
pelayanan kesehatan (pelayanan medis, visum,
pelayanan konseling)

PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2.
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3.
Kemandirian A
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
4.
Kemandirian B
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
5.
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah
1 2 3 4 5 7

1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2.
kesehatan

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3.
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan
4.
kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
 e. Karies

f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke
5.
puskesmas
Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan
6.
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah
7.
darah dalam bulan ini (TTD)
 Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu 6 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 4 Jml Lapor

Sasaran Surviving Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi
No Desa Infant
HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Bodi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5

Sambungan
2 Talokan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Haromoni 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
4 Lunguto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2
5 Timbulon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4
6 Oyak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
7 Hulubalang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
z

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

No
Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
1 L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2
2 Diapati

Sambungan
3 Bulagidun
4 Labuton
 Sambungan
5 Lokodoka
6 Pandangan
7 Lripubogu
8 Matinan
9 Taat
10 Lokodidi
11 Nandu
Blg Tanjung
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)

No
Imunisasi Dasar
Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR
Lengkap
1 L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
2 Diapati 0 0 0

Sambungan
3 Bulagidun 0 0 0
4 Labuton 0 0 0
5 Lokodoka 0 0 0
6 Pandangan 0 0 0
7 Lripubogu 0 0 0
8 Matinan 0 0 0
9 Taat 0 0 0
10 Lokodidi 0 0 0
11 Nandu 0 0 0
Blg Tanjung 0 0 0
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan

No
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasara Td Pada WUS
Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 n WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
1 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
2 Diapati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Bulagidun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Labuton 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Lokodoka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pandangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lripubogu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Matinan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Taat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Lokodidi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Nandu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Blg Tanjung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 0
mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data 0
Kesakitan)

4. Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum 0

5. Jumlah malaria positif indigenous 0

6. Jumlah malaria positif import 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8. 0
dibagikan

No Kegiatan
1 2
B DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
1. DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun 0
terakhir)

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

2. 1
DBD diperiksa jentik

Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan

3. DBD bebas jentik (ada jentik <5 0
rmh/bangunan)

4. Jumlah fogging focus 0

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan

5. 0
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
6. 0
3M Plus

7. Jumlah sekolah diperiksa jentik 0

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

8. 0
jentik

9. Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik 0

Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

10. 0
bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
11. 0
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
12. 0
diperiksa dan bebas jentik

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
C KECACINGAN
 Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1. 0
cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0
diperiksa cacing pada tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3. 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

5. ditemukan positif telur cacing pada 0
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

6. ditemukan positif telur cacing pada 0
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum
7. 0
obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
8. 0
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

9. 0
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10. 0
obat cacing (Albendazole) I

Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11. 0
obat cacing (Albendazole) II tahun ini

12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0

Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13. 0
(mendapat albendazole) (baru/ulang)

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
D RABIES

Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1.
(GHPR) pada anak laki-laki (umur <15 tahun)
0
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada anak perempuan
3.
(umur <15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR pada perempuan dewasa
4.
(umur > 15 tahun) 0
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5.
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 0
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 0

Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang tidak

7.
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
E DIARE

1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit -

2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink -

 Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit
3. -
dan Zink

4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus -

Jumlah penderita diare pada anak balita

5. 7
dapat oralit

6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 7

Jumlah penderita diare pada anak balita

7. 7
dapat oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita
8. -
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
9. 16
oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat
10. -
infus

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
F HEPATITIS

1. Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes
cepat) baru diobati

Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis

2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang
diobati

Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)

3.
yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati bulan
4.
ini
Jumlah pasien tuberculosis paru
5.
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Jumlah pasien tuberculosis paru
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat
pengobatan lengkap)

8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
H KUSTA

1. Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan MB 0

Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru

2. 0
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3. 0
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang
5. 0
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta

Jumlah penderita kusta (PB dan MB) masih

6. 0
dalam pengobatan MDT
 Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
7. 0
default

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
I FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0

Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2. 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)

Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT

3. 0
+)

Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4. 0
frambusia

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
J HIV-AIDS
1. Jumlah orang dites HIV 17
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0
3. Jumlah ibu hamil dites HIV 15
4. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
K PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 17
2. Jumlah pasien positif sifilis 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 15
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
L ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1.
kesukaran bernapas -

Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2. yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya 0
tarikan dinding dada kedalam
 Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan 30
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2.
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS -
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3.
dengan:
a. IVA positif 0
b. dicurigai kanker serviks 0
c. kelainan ginekologi lain 0
d. pap smear positif 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0
f. benjolan payudara 0
g. dicurigai kanker payudara 0
h. kelainan payudara lainnya 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun 550

1.
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok 46
b. kurang mengkonsumsi buah dan
86
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik 169
d. mengkonsumi alcohol 0
e. obesitas 57
f. obesitas sentral 0
g. tekanan darah tinggi 250
h. Hiperglikemia 44
i. Hiperkolesterolemia 12
j. gangguan penglihatan 0
k. gangguan pendengaran 0
l. gangguan emosi mental 11
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
3 Lain
a. diabetes melitus dengan TB 0
b. diabetes melitus gestasional 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
4 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0
b. mengikuti konseling berhenti
merokok 0
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 30
 Formulir 8

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a.
keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I 0

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c. 0
II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

d. 0
III

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

e. 0
IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f. 0
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

b. 0
I

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

c. 0
II

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

d. 0
III

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-

e. 0
IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan
a. 11
asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b. 11
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
 Formulir 9

LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang
1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina
Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b.
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.
1) Kasus …
2) Kasus …
3) Kasus …
4) Kasus …
5) Kasus …

Jumlah pekerja yang mendapatkan

e. pelayanan promotif, preventif dan/atau
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan

1) Promotif
2) Preventif
3) Kuratif
4) Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di
f.
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a.
puskesmas pada bulan ini

Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b.
puskesmas

Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c.
kesehatan anggotanya

Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d.
penyuluhan

Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e.
kesehatan olahraga

Jumlah orang yang diukur tingkat

f.
kebugaran jasmani

Jumlah orang yang mendapatkan

g.
penanganan cedera olahraga akut

Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h.
even olahraga

3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. -
akupresur di puskesmas
 Formulir 10

LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Jumlah Puskesmas
6 Jml Lapor
Pembantu

Jml Poskesdes/bidan
4 Jml Lapor
desa

JUMLAH
NO KEGIATAN
Baru Lama
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama)
2. Jumlah kunjungan peserta JKN Orang

3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya Orang

4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap - orang

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) - 0rang

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5. orang
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:
a. Puskesmas rawat inap - orang

b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) - orang

7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas - orang

II RAWAT INAP

1. Jumlah penderita rawat inap - orang

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. - orang
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap - orang
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap - orang

5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap - orang

Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. - orang
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap - orang

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 0 0
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 0 0
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi
8. 0 0
dan mulut

9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0

Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10. 0 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0

12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan kesehatan

13. 0
gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jumlah pemeriksaan hematologi

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5. Jumlah pemeriksaan imunologi
6. Jumlah pemeriksaan tinja

V PELAYANAN FARMASI

1. Jumlah resep dari rawat jalan 170 255

2. Jumlah resep dari rawat inap - -
3. Jumlah konseling obat
4. Jumlah pemberian informasi obat

Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-Pneumonia - 9

5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia - 16

Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia - -
7.
Jumlah kasus Myalgia
8. Jumlah item obat semua resep 170 255
 FORMULIR 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM

Jml
Poskesdes
Kode Bulan AGUSTUS Jml. PP 4
/bidan
desa

Jml Jml
Puskesmas Gadung Tahun 2022
melapor melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2
2 Chikungunya A92.0

Demam dengue dan

3
demam berdarah dengue

a. Demam berdarah dengue A91

b. Demam dengue A90

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9

TB selain Paru (ekstra

14 A18
Paru)

15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0

17 Varisela B01.9

DARAH, PEMBENTUKAN
B
DARAH DAN SISTEM IMUN

1 Anemia defisiensi besi D50.9

HIV/ AIDS tanpa

2 Z21
komplikasi

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9

Lupus Eritematosus
6 M32
Sistemik

7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Askariasis B77.9

Atresia (ani) dengan atau

4 Q42
tanpa fistula

Bibir dan langit-langit

5 Q37.9
sumbing

6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0

Disentri basiler dan

8 A06.0
disentri amuba

9 Gastritis K29.7

Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)

11 Gastroschisis Q79.3

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

Perdarahan K92.2
22
gastrointestinal K62.5

23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
D MATA
1 Astigmatisme H52.2

2 Benda asing di konjungtiva T15.9

3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0

Katarak pada pasien

12 H26.9
dewasa

13 Konjungtivitis

a. Konjungtivitis alergi H10.1

b. Konjungtivitis
H10.9
infeksi

14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1

18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8

19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65

Otitis media supuratif

5 H66
kronik

6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83
 JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2

Gagal jantung akut dan

3 I50.9
kronik

4 Hipertensi esensial I10

5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33

Transient Ischemic Attack

15 G45.9
(TIA)/
16 Vertigo R42

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#

Gangguan campuran
3 F41.2
anxietas dan depresi

4 Gangguan depresi F33

Gangguan penggunaan
5 F10#
napza

Gangguan perkembangan
6 dan perilaku pada anak F80-90#
dan remaja

7 Gangguan psikotik F20#

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
 Bronkitis akut (usia < 15
4 J20.9
tahun)

Bronkitis akut (usia > 15

5 J40
tahun)

6 Difteria A36.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0

Penyakit paru obstruktif

14 J44.9
kronis

15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
16 Pneumonia aspirasi J69.0

Pneumonia,
17
Bronkopneumonia

a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
23 Status asmatikus J46
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9

3 Dermatitis atopik L20

4 Dermatitis kontak alergi L23

5 Dermatitis kontak iritan L24

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35

a. Tinea capitis dan

B35.0
tinea barbea

b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1

Exanthematous drug
13 L27.0
Eruption

14 Fixed Drug Eruption L27.0

Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable

16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik
19 (Neurodermatitis L28.0
Sirkumkripta)

20 Luka bakar derajat I dan II T30

21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma

a. Abses, furuncke
L02
dan carbuncle

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4

29 Sindrom Stevens Johnson L51.1

30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07

METABOLIK ENDOKRIN
L
DAN NUTRISI

1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11

Hiperglikemia
3 R73.9
Hiperosmolar Non Ketotik

Hiperurisemia – Gout
4 E79.0
Arthritis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5

8 Malnutrisi energi Protein E46

9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9

GINJAL DAN SALURAN

M
KEMIH

1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03

Pielonefritis tanpa
8 N10
komplikasi

N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
b. Abortus komplit O03.9

Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan

3 Cracked Nipple O9212

4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9
9 Ketuban pecah dini O42.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9

Ruptur perineum tingkat 1-

14 O70.0
2

15 Tumor payudara C50.9

O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. JENIS PENYAKIT ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10-14
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th JML L P JML
hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
 FORMULIR 12

LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Jml
Kode Bulan AGUSTUS Jml. PP Poskesdes/b 4
idan desa

Jml Jml
Puskesmas Gadung Tahun 2022
melapor melapor

GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
A INFEKSI PADA USUS

1 Diare tanpa dehidrasi

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
Diare dengan dehidrasi
2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat

C INFEKSI UMUM BAKTERI

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

1 Demam tifoid probable

2 Demam tifoid konfirmasi

D INFEKSI UMUM VIRUS

1 Acute flaccid paralysis (AFP)

Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA

1 Buta

KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
 Cedera akibat kecelakaan
1
transport

2 Cedera akibat tenggelam

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar
5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan
6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7
kekerasan mental

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19

Gangguan kesehatan akibat

8
kekerasan seksual

Keracunan bahan kimia

9
(bukan makanan)

10 Keracunan makanan
 GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
1 Sakit akibat kerja

Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja

H GANGGUAN MENTAL

Percobaan tindakan bunuh

1
diri

I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 20-44
45-59 th >59 th L P JML L P JML
unik hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
 FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Kode Bulan AGUSTUS Jml. PP Poskesdes/b 4
idan desa

Puskesmas Gadung Tahun 2022 Jml melapor Jml melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Persistensi gigi
1 K00.6
sulung

Impaksi M3
2 K01.1
klasifikasi IA

3 Karies gigi K02

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Penyakit jaringan
4 K03
keras gigi lainnya
 Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05
periodental
Anomali
7 K07
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0

Eritema
11 L51
Multiformis

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA
No. Jenis Penyakit ICD 10
7-11 13-12 15-18 19-34 35-44 45-64
0-4 th 5-6 th 12 th >64 th L P JML L P JML
th th th Th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

12 Nyeri orfasial R.51

Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5
merusak pulpa
 Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu 6 Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa 4 Jml Lapor

Jumlah Kasus
No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10 Jumlah Kasus Lama
Baru
1 Influinza J11
2 Hipertensi Esensial I10
3 Gastritis K29.7
4 Alergi Makanan L27.2
5 Vulnus T14
6 Kolestititis K81.9
7 Dermatitis Otopik L20
8 Diare Tanpa Dehidrasi
9 Diare Dehidrasi Ringan
10 DM Tipe II E11
dst

Minimal 10 penyakit terbanyak

 Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. Tempat Kematian
Tanggal
No. NIK Nama rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota, Umur L/P Meningga
Meninggal Kode
Provinsi) l Diagnosa
ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
7205034303480001 Arasia Rahman RT 07 No 127 Desa Bulagidun Tanjung Kec. Gadung 84 Tahun P 5/8/2022 Rumah Strok
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERM

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Stok
No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan
Awal
1 2 3 4 5 6 7=5+6
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml 913.99 - - -
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml 963.00 - 0 -
Alkohol 33,000.00 1 0 1
Ambroxol 15 mg Sirup 60 ml 5,500.00 - 0 -
Ambroxol 15 mg Sirup 60 ml 4,741.00 - 0 -
Ambroxol 30 mg 194.92 - 0 -
Amoksisilin 500 mg 265.00 - 0 -
Antasida DOEN II suspensi, kombinasi :
Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml 2,239.00 - 0 -
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
Antasida Doen 60.00 50 0 50
Antifungi DOEN Salep: Asam Benzoat 0 % + 5,517.00 - 0 -
Asam Salisilat 3 % - Pot @30Gram - Ml
Asam Askorbat (Vit.C) Tablet 50 Mg 120.00 - 0 -
Asam Mefenamat 500 mg 330.00 - 0 -
Aseptik Gel 70,400.00 - 0 -
Aseptik Gel 5 Liter 510,400.00 - 0 -
Aseptik Gel 500 ml 59,840.00 - 0 -
Asepeik Gel 500 ml + Disps 66,640.00 - 0 -
Betametason 0,1 % Cream 1,515.00 - 0 -
 Cefotaksim Inj 4,705.998 - 0 -
Cetirizin Tab 104.000 - 0 -
Chloramex Caps 500 mg 1,338.000 - 0 -
Dexametason Inj 5 mg/ml 1,210.000 140 0 140
Difenhidramin injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) 1,262.000 3 0 3
Ergotamin Coffein 212.000 100 0 100
Etil Klorida Spay 175,000.000 - 0 -
Glukosa 5 % 500 ml 7,363.000 94 0 94
Guaifenisin 100 mg 199.960 - 0 -
Hydrocortison 2,5 % Cream 5 g 2,648.000 - 0 -
Ibuprofen 400 mg 534.050 - 0 -
Ibuprofen 200 mg 330.000 - 0 -
Ketokonazol tablet 200 mg 304.990 - 0 -
Laktulosa Syr 60 ml 15,060.000 - 0 -
Medica Antiseptic Handrup 500 mg 54,506.100 10 0 10
Metil Prednisolon 4 mg 148.000 - 0 -
Natrium Klorida 0,9 % infus 6,840.000 8 0 8
Nistatin 500.000 IU Tab 971.00 620 0 620
Nistatin 100.000 IU Tab 688.00 1.04 0 1,040
Omeprazol Inj 11,868.00 1 0 1
Omeprazol Kapsu Kapsul 20 mg 666.60 - 0 -
Oxytosin Inj 10 IU 1,232.00 427 0 427
Parasetamol Infus 12,389.00 - 0 -
Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml 5,500.00 - 0 -
Pasetamol 500 mg 269.94 9,558 0 9,558
Povidon 10 % 300 ml 25,200.00 - 0 -
Prednison 5 mg 79.00 - 0 -
Propiltiourasil tablet 100 mg 781.66 100 0 100
 Salep 2-4, Kombinasi Asam Salisilat 2% + 3,213.00 3 0 3
Belerang endap 1% 20 g
Sianokobalamin (vitamin B 12 ) 51.00 - 0 -
Silk black No. 3/0 HR 30 mm 21,311.00 - 0 -
Skifa Infusion Set Dewasa 4,733.30 - 0 -
Vitamin B12 Inj 500 mcg/ml-Box 100 Ampul 1,160.00 - 0 -
@1 ml-LD
Vitamin B Kompleks 144.00 - 0 -
Alprazolam 0,5 mg 88.00 - 0 -
Alat Suntik 1 ml 1,055.58 736 0 736
Alat Suntik 5 ml 1,317.94 - 0 -
Alat Suntik 10 ml 1,875.46 - 0 -
Allopurinol 99.00 - 0 -
Amlodipine 5 mg 77.00 - 0 -
Amlodipine 10 mg 95.00 - 0 -
Amoxicilin 250 mg 209.00 - 0 -
Amoxicilin 500 mg 248.00 - 0 -
Antasida Tab 56.00 - 0 -
Antasida Suspensi 2,098.00 - 0 -
Antihemoroid 3,642.00 - 0 -
Asam Askorbat 50 mg Vit C) 120.00 - 0 -
Asam Mefenamat 103.00 - 0 -
Betahistin 6 mg 119.00 - 0 -
Bisoprolol tablet 5 mg 264.00 - 0 -
Catgut Crome 2/0 Brown, 75 cm 30 mm 37,686.27 132 0 132
Catgut Crome 3/0 Brown, 75 cm 26 mm 37,686.27 33 0 33
Cat gut Plain 3/0, 75 cm 22 mm 37,543.07 13 0 13
Cat gut Plain 2/0, 75 cm 26 mm 37,543.07 100 0 100
Captopril 12,5 mg Tablet 73.00 4,310 0 4,310
Captopril 25 mg Tablet 103.73 1,845 0 1,845
 Cetirizine Tablet 104.00 - 0 -
Cetirizine Sirup 3,061.00 - 0 -
Chloramphenicol Suspensi 5,319.00 - 0 -
Clorpromazine Tablet 100 mg 181.00 1,380 0 1,380
Cotrimoxazole Tab 133.00 - 0 -
Cotrimoxazole suspensi 2,190.00 28 0 28
Diazepam Tablet 2 mg 85.99 - 0 -
Domperidon susp 2,862.00 - 0 -
Fresco Handrap 81,700.00 - 0 -
Folley Chateter N0.18 8,040.00 13 0 13
Folley Chateter N0.20 8,040.00 30 0 30
Genoint salep Kulit 15 gram (gentamicin) 5,445.00 - 0 -
Hamida (Glibenclamide) 221.00 - 0 -
Ibuprofen 200 mg 324.72 - 0 -
Ibuprofen Suspensi 2,858.00 - 0 -
Infuset Pediatrik Type 200 10,348.83 2 0 2
IV Canulla 20 G 4,800.00 102 0 102
IV Canulla 22 G 4,800.00 181 0 181
Latex M 561.65 - 0 -
Latex L 447.06 - 0 -
Kasa Steril 16 cm x 16 cm 8,070.00 - 0 -
Kasa Hidrofil 40 m x 80 cm 143,750.00 - 0 -
Ketokonazole Tablet 305.00 - 0 -
Ketorolac injeksi 30 mg 1,089.00 - 0 -
Kloramfenikol Salep Mata 2,148.00 9 0 9
Meloxicam 7,5 mg 764.06 - 0 -
Metformin 109.00 - 0 -
Methylprednisolon 4 mg 139.00 - 0 -
 Metilergometrin 0,2 mg.ml 3,399.00 - 0 -
Metronidazole 500 mg 336.38 4,310 0 4,310
Natrium Diklofenac 25 mg 142.00 - 0 -
Natrium Klorida 0,9 % infus 6,410.00 - 0 -
Novadryl OBH) 10,494.00 - 0 -
Novadex (Desametason) Tablet 125.840 - 0 -
Oralit 293.000 300 0 300
Oxytocin Injeksi 1,232.00 - 0 -
Oxytetrasiklin salep mata 2,774.00 2 0 2
Parasetamol 500 Mg 286.99 - 0 -
Parasetamol drops 7,646.00 - 0 -
Phytomenadion Injeksi 4,236.00 - 0 -
Phytomenadion Tablet 818.00 - 0 -
Piridoksin (Vitamin B6) 150.00 - 0 -
Ranitidine Tab 538.78 - 0 -
Ranitidine Inj 1,188.00 - 0 -
Retinol 100.000 IU (Vit.A) 332.00 - 0 -
Ringer Laktat larutan infus 7,150.00 3 0 3
Salbutamol 4 mg 120.12 4,250 0 4,250
Silk black No. 3/0 HR 26 mm 28,514.15 - 0 -
Simvastatin socerd tablet 10 mg 117.00 17 0 17
Siprofloksasin tablet 500 mg 597.19 110 0 110
Surgical Blade N0.22 673.13 57 0 57
Surgical Glove N0. 7,0 3,168.00 35 0 35
Surgical Glove N0. 7,5 3,168.00 10 0 10
Tablet Tambah Darah (Fe) 409.00 - 0 -
Test HCG Strip 9,648.00 - 0 -
Thiamin Tablet (Vit.B1) 96.00 1,010 0 1,010
 Thiamin Inj 1,254.00 - 0 -
Vitamin B Kompleks 135.00 - 0 -
Zink Tablet 20 mg 604.00 - 0 -
Zinc Syr 3,285.00 - 0 -
Aqua Pro Injeksi 2,860.00 - 0 -
Asam Mefenamat 500 mg 103.00 - 0 -
Alat Suntik 0,5 ml 1,465.00 - 0 -
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml 862.00 - 0 -
Alopurinoll 100 mg 171.60 - 0 -
Amlodipin 10 mg 95.00 - 0 -
Ambroxol Sirup 5,150.00 - 0 -
Ambroxol 30 mg 195.10 - 0 -
Amoxicillin 500 mg 577.50 - 0 -
Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi :
Aluminium Hidroksida 200 mg 56.00 - 0 -
Magnesium Hidroksida 200 mg
Antasida Suspensi 2,098.00 - 0 -
Anti HBsAG 13,948.00 - 0 -
Anti Hemoroid 3,642.00 - 0 -
Asam Ascorbat 50 mg (Vit.c) 120.00 - 0 -
Asam Traneksamat Inj.50 mg/ml 1,880.00 - 0 -
Asiklovir 400 mg 425.00 350 0 350
Bacitracin Polymyxin B salep 3,490.00 - 0 -
Betametasone 0,1 % Krim 1,420.00 - 0 -
Betahistin 6 mg 119.00 - 0 -
Blood Lancet 167.51 100 0 100
Catopril 12,5 mg 68.00 - 0 -
Cetirizin HCL 10 mg 97.00 - 0 -
Cetirizin Sirup 2,993.00 - 0 -
Codein 10 mg 657.00 - 0 -
 Dexametason 0,5 mg 34.00 - 0 -
Diazepam Injeksi 5 mg/ml 1,913.00 - 0 -
Domperidon Tablet 90.00 - 0 -
Ergotamin Hcl 199.00 - 0 -
Erlamycetin tetes telinga (Kloramfenicol) 7,095.00 - 0 -
Erytromicyn Sirup 6,390.00 - 0 -
Erytromicyn 500 mg 781.00 180 0 180
Furosemide 40 mg 82.00 - 0 -
Genoint salep Kulit 15 gram (gentamicin) 4,950.00 - 0 -
Gentian Violet larutan 1% 10 ml 2,925.00 72 0 72
Glibenklamide 5 mg 137.00 - 0 -
Griseofulvin 125 mg 223.00 - 0 -
Guaifenisin 100 mg 180.00 - 0 -
Hidrocortison salep 2,648.00 - 0 -
Hiosin (Spasmolit) 2,200.00 - 0 -
Ibuprofen 200 mg 112.00 - 0 -
Isosorbid Dinitrate (ISDN) 89.00 340 0 340
Kalsium Laktat (kalk) 500 mg 59.00 - 0 -
Ketorolak 30 mg Injeksi 1,043.25 - 0 -
Khloramfenicol 250 mg 329.00 - 0 -
Khloramfenicol Salep Mata 2,013.00 - 0 -
Kloram Fenikol Salep Kulit 15 gram (Bufacetin) 3,409.00 - 0 -
Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg 24.00 - 0 -
Lacyvir Salep Kulit (Acyclovir) 4,640.00 - 0 -
Lidocain Injeksi 1,317.00 - 0 -
Loperamide Tablet 2 mg (Novadium) 271.70 100 0 100
Malaria PV/PF casette 47,593.00 - 0 -
Meloxicam 7,5 mg 692.00 - 0 -
 Metilprednisolon 4 mg 139.00 - 0 -
Methyl Ergometrin 243.00 - 0 -
Natrium Diklofenat Tablet 50 mg 136.00 - 0 -
Omeprazol 138.00 - 0 -
Ondancentron 4 mg Injeksi 1,198.00 - 0 -
Oxytetrasiklin salep mata 2,600.00 - 0 -
Oxyflow Soft Bayi 6,325.00 - 0 -
Oxyflow Soft Anak 6,325.00 - 0 -
Oxyflow Soft Dewasa 6,325.00 - 0 -
Oxytocin Injeksi 1,232.00 - 0 -
Parasetamol tablet 500 mg 60.00 - 0 -
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml 1.160.00 - 0 -
Piridoksin (Vitamin B6) 141.00 - 0 -
Phytomenadion Injeksi 4,766,67 - 0 -
Phytomenadion 10 mg 818.00 - 0 -
Pirantel tablet score (base) 125 mg 331.00 200 0 200
Prednison 5 mg 74.00 - 0 -
Protos Handscoon no.7 4,700.00 - 0 -
Protos Handscoon no.7,5 4,700.00 - 0 -
Ranitidin 343.20 - 0 -
Ranitidin Hcl Injeksi 25 mg 1,155.00 - 0 -
Retinol 200.000 IU (Vit.A) 552.20 - 0 -
Ringger Laktat 7,150.00 - 0 -
Rivanol 300 cc 3,600.00 - 0 -
Salbutamol 4 mg 77.00 400 0 400
Sefadroxill 500 mg 491.64 - 0 -
Sefadroksil Sirup 4,086.00 - 0 -
Sianocobalamin Inj (B12) 1,087.00 - 0 -
 Sianocobalamin (B12) 48.00 - 0 -
Simvastatin socerd tablet 10 mg 110.00 - 0 -
Siprofloksasin tablet 500 mg 281.00 - 0 -
Sterile Scalpel Blade No.10 3,300.00 - 0 -
Sterile Scalpel Blade No.22 3,300.00 - 0 -
Sterile Scalpel Blade No.24 3,300.00 - 0 -
Strip Glukosa (autochek) 4,468.00 - 0 -
Soft Pad 60x90 4,786.76 - 0 -
Tablet Tambah Darah (Fe) 409.00 - 0 -
Trifacylin Salep Kulit (Tetracylin) 9,079.00 - 0 -
Tiamin (Vit. B1) 90.00 - 0 -
Urine Bag 3,450.00 - 0 -
Kakl 120.00 - 0 -
Katopril 12,5 mg 69.00 - 0 -
Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 mg 45.00 - 0 -
Monitoring HB meter + HB Strip 25,586.00 - 0 -
New Antides Attapulgit 173.00 100 0 100
Kloram Fenikol Salep Kulit 15 gram (Bufacetin) 3,409.00 - 0 -
Loperamide Tablet 2 mg 90.00 - 0 -
Metronidazol 500 mg 140.00 - 0 -
Metronidazol 250 mg 98.00 - 0 -
Blood Lancet 160.23 - 0 -
Cat gut Chromic 2/0 HR 20 mm 35,295.00 - 0 -
Cat gut Chromic 3/0 HR 20 mm 35,295.00 - 0 -
Cat gut Chromic 2/0 HR 30 mm 35,295.00 - 0 -
Hidrochlorotiazid 25 mg 171.00 - 0 -
Hidrokortison krim 2,5 % 2.812.00 - 0 -
Hydrex 500 ml 118,416.00 - 0 -
 Ibuprofen 200 mg 111.00 - 0 -
Ibuprofen Suspensi 2,560.00 - 0 -
Infuset Pediatrik 10,750.00 - 0 -
Intravenous 21 G x 3,75 mm (Infuset Dewasa) 11,680.00 - 0 -
Iodine Povidon 10 % 60 ml 7,040.00 - 0 -
Jelco 18 G (IV.Chateter) 9,060.00 - 0 -
Jelco 20 G (IV.Chateter) 9,060.00 - 0 -
Jelco 22 G (IV.Chateter) 9,060.00 - 0 -
Jelco 24 G (IV.Chateter) 9,350.00 - 0 -
Kapas Berlemak 500 mg 42,525.00 - 0 -
Lidocain Injeksi 2,122.00 - 0 -
Masker Earloop 506.00 - 0 -
Masker Tie On 379.50 - 0 -
Natrium Klorida 0,9 % infus 6,410.00 - 0 -
Silk black No. 3/0 HR 26 mm 21,005.00 - 0 -
Umbilical Corb Nylon 1,625.00 - 0 -
U Pad 90x60 8,770.00 - 0 -
Urine Bag 3,450.00 - 0 -
Vitamin B Kompleks tablet 132.00 - 0 -
Zink Tablet 20 mg 592.00 - 0 -
Zinkid 10 mg/5 ml 16,478.00 - 0 -
Cybow Strip 149,700.00 - 0 -
Strip Glukosa (Bennechek) 6,555.32 - 0 -
Strip Kolesterol (Bennechek) 23,684.00 - 0 -
Oxytocin Injeksi 1,232.00 - 0 -
Acyclovir Krim 3,460.00 - 0 -
Ailin Tetes Mata - - 0 -
Alphamol Sirup 8,432.00 - 0 -
 Antasida Suspensi 3,350.00 - 0 -
Anti Haemoroid 3,350.00 - 0 -
Antifungi 5,517.00 - 0 -
Amlodipin 5 mg 105.00 - 0 -
Amoxicilin Sirup 3,846.00 - 0 -
Atorfastatin Calcium 4,400.00 - 0 -
Betametason krim 0,1% (sebagai Valerat) 1,515.00 - 0 -
Cetirizin 10 mg 313.50 - 0 -
Combipain - - 0 -
Efinefrin Cairan Injeksi 1 mg/ml 1,518.00 - 0 -
Erytromisin Sirup 6,461.00 - 0 -
F.Chateter No.18 8,000.00 - 0 -
Fituno 4,808.33 - 0 -
Furosemid tablet 40 mg 82.00 - 0 -
Gentian Violet larutan 1% 10 ml 985.00 - 0 -
Glukosa 5,720.00 - 0 -
Hidrokortison krim 2,5 % 4,333.00 - 0 -
Hufralgin 897.51 - 0 -
IV Chateter No. 20 3,800.00 - 0 -
IV Chateter No. 24 3,800.00 - 0 -
IV Chateter No. 24 9,158.00 - 0 -
Kasa 2 x 80 cm - - 0 -
Klorfeniramin Maleat (CTM) 4 Mg 32.00 - 0 -
Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) 125.00 - 0 -
Kotrimoksazol Suspensi 2,052.00 - 0 -
Katopril 25 mg 97.00 - 0 -
Katopril 25 mg - - 0 -
Loperamide tablet 2 mg 1,210.00 - 0 -
 Mepro Maag 619.00 - 0 -
Miconazole 2% cream 3,926.00 - 0 -
Mg so 4 20% 33,298.00 - 0 -
Mg so 4 40% 3,796.00 - 0 -
Natur E 993.00 - 0 -
Plester 1,25 x 1 M - - 0 -
Plester 11,694.00 - 0 -
Povidon 30 ml - - 0 -
Povidon 300 ml 20,700.00 - 0 -
Prednison tablet 5 mg 79.00 - 0 -
Promuxol Sirup 28,875.00 - 0 -
Simvastatin Tablet 20 mg 110.00 - 0 -
Tetrasiklin 500 mg 347.00 - 0 -
Ultracarbon - - 0 -
Fitomenadion 10 mg / ml Injeksi 1,920.00 - 0 -
Fitomenadion 10 mg / ml Injeksi 4,236.00 2 0 2
Oxytetrasiklin
Garam Oralit salep mata: Natrium
I serbuk, kombinasi 2,774.00 63 0 63
klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 g Trinatrium 275.00 - 0 -
sitrat dihidrat 0,58 g Glukosa Anhidrat
2,7020
Zink Tablet g mg 253.00 750 0 750
Albendazol Tablet 1,041.98 - 0 -
Albendazol Tablet 266.80 5,602 0 5,602
Albendazol Tablet 463.00 - 0 -
DEC (Diethyl Carbamezin) 182.00 - 0 -
Paracetamol Tablet 500 mg 116.00 - 0 -
Albendazol 400 mg 258.74 - 0 -
Albendazol 400 mg 230.98 - 0 -
DEC (Diethyl Carbamezin) 261.50 - 0 -
Besi (II) Sulfat + Asam Folat 367.00 - 0 -
 Iodina Test - - 0 -
Mineral Mix 2.541.00 - 0 -
Tablet Tambah darah 406.00 - 0 -
Tablet Tambah darah 404.00 - 0 -
Tablet Tambah darah 409.00 2000 0 2,000
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU 354.00 - 0 -
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU 505.00 - 0 -
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU 637.00 252 1000 1252
Box Slide 110,000.00 - 0 -
OAT Kategori 2 1,592,731.00 - 0 -
OAT Kategori Anak 247,234.00 - 0 -
OAT Kategori I 477,791.00 - 0 -
Paduan OAT Kategori I 413.979.00 - 0 -
Kaca Slide 23,247.00 2 0 2
Kaca Slide 20,000.00 - 0 -
PB Dewasa 12,569.00 - 0 -
MDT MB Dewasa 28,424.00 - 0 -
MDT MB Dewasa 20,906.00 - 0 -
OAT FDC Kategori 1 396.000.00 - 0 -
OAT FDC Kategori 1 395,020.00 4 0 4
OAT FDC Kategori 2 1,592,731.00 1 0 1
OAT FDC Kategori Anak 236,500.00 - 0 -
Pot Sputum 2,700.00 - 0 -
Pot Sputum 1,750.00 35 0 35
Reagen Zn 259,000.00 - 0 -
Reagen Zn 27,600.00 - 0 -
Rafi HBSAG - 50 0 50
Rafid HIV 11,975.00 - 0 -
 Rafid Sipilis 20,400.00 - 0 -
Strip Glukosa 6,555.32 - 0 -
Strip Asam Urat 5,329.52 - 0 -
Strip Kolesterol 23,684.00 - 0 - -

Umum
Jumlah Kunjungan Resep
Bayar Tidak
1 2 3

Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK

NIP NIP
AR PERMINTAAN OBAT

Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa 4

Jml melapor Jml melapor

Stok Stok Keterangan (Rusak,

Pemakaian Permintaan Pemberian
Akhir Optimum ED/ Sampling, dll)
8 9=8-7 10 11 12 13
- - BAIK
- - BAIK
- 1 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK

- - BAIK

- 50 BAIK

- - BAIK

- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
 - - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
6 129 BAIK
- - BAIK
- 100 BAIK
- - BAIK
2 88 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 10 BAIK
- - BAIK
7 1 BAIK
- 450 BAIK
- 900 BAIK
1 3 BAIK
- - BAIK
10 417 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
3,289 6,269 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
100 - BAIK
 - 3 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
49 687 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 132 BAIK
- 33 BAIK
3 10 BAIK
4 96 BAIK
3,013 907 BAIK
795 750 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
11 17 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 13 BAIK
- 30 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
2 - BAIK
5 97 BAIK
4 177 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
3 3 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
160 3,740 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
250 50 BAIK
- - BAIK
2 - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 3 BAIK
350 3,800 BAIK
- - BAIK
- 17 BAIK
10 100 BAIK
20 37 BAIK
- 35 BAIK
- 10 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
855 155 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
40 - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 100 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
1 7 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 40 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 100 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
4 196 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
220 180 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
100 - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 2 BAIK
12 34 BAIK
- - BAIK
492 258 BAIK
- - BAIK
2 5,300 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
 - - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
860 350 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
486 766 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 2 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 4 BAIK
- 1 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 35 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- 50 BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK
- - BAIK

JKN Jumlah
4 5

Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

NIP NIP
 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode Minggu Jml. PP

Puskesmas Gadung Tahun 2022 Jml melapor

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/
No Minggu Ke Diare AFP ... ...
Kelurahan
K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Diapati
2 Bulagidun
3 Labuton
4 Lokodoka
5 Pandangan
6 Lripubogu
7 Matinan
8 Taat
9 Lokodidi
10 Nandu
11 Blg Tanjung
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyaki
Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
ULAR POTENSI KLB

Jml Poskesdes/ bidan d 4

Jml melapor Jml melapor

t Jenis Penyakit *)
Jumlah Total
... Jumlah Total Meninggal
Kunjungan
K M
12 13 16 17

stem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala
sing-masing wilayahnya
 Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)

Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode :

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….

Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian

Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria

Pes Difteri Avian Inf

DBD Pertusis Antraks

Campak Rabies Leptospirosis

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….

Sakit perut Pingsan ……………………………….

hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

 Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
1)

……………………………………………………………………
-

Chikungunya

Keracunan

…………………………………

…………………………………

Bercak putih faring

Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Perdarahan

Gatal-gatal

……………………………….

……………………………….

……………………………….

……………………………….
……………………………….

……………………………….

……………………………………………………………………………………
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan AGUSTUS

Puskesmas Gadung Tahun 2022

Umur
Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No. rumah, Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB
Desa, Kecamatan, kab/kota,Provinsi) dirujuk
lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Normal

2 Normal

3 Normal

4 Normal

5 Normal

6 Normal

7 Normal

8 Normal

9 Normal

10 Normal

11 Normal

12 Normal

13 Normal

14

15
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas Gadung

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk
No. Nama desa Total Dana Desa
mendukung Kesehatan
1 2 3 4
1
2
3
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu

Posyandu Lansia
Posbindu PTM
No Desa/ Kelurahan Poskesdes
Purnama
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan

1 2 3 4
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

No Desa/ Kelurahan

1 2

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran
No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6

3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT
Sasaran
Nama Desa/
No Hasil
Sekolah Kelurahan
L P L P

1 2 3 4 5 6 7
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan

1 2 3

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran

1 2 3

4. Program Kesehatan Anak

Uraian
1
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam tahun ini.
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies

c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak

5. Program Kesehatan Lingkungan

 a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko P

Sarana
Belum IKL Rendah

1 2 3 4

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki

Sarana

1 2

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran

 1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
puskesmas pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian

1 2

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisiona

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian

1 2

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas

rmulir 20
HUNAN PROGRAM

Tahun 2022

atan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

Presentase (%)
ung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
4 5 6 = 5/3*100%
UKBM Lainnya

Jumlah Kader

Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes

Pos UKK

10 11 12 13 14 15 16

uk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

4 5 6
 Sekolah

Sekolah

Umur
<5 th 5-14 th >14 th Total
3 4 5 6

Mendapat Obat Cakupan

2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

7 8 9 10 11 12 13 14

n Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

% Cakupan Hasil % Cakupan

L P T L P L P T

8 9 10 11 12 13 14 15
 Imunisasi Td
Sasaran
rahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

4 5 6 7 8 9 10

Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

4 5

Data
2 3
mbuh kembang (SDIDTK) balita

anak
[1] Ya
[2] Tidak
ut Tingkat Risiko Pencemaran

Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

5 6 7 8

Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

3 4 5 6
 Data

3 4

uskesmas terdaftar (STPT) orang

sehatan Tradisional posyandu

Data

n Sekolah [1] Ya
[2] Tidak

[1] Ya
[2] Tidak

as [1] Ya
[2] Tidak