BUKU PEDOMAN

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Penyusun:
Novi Aprlia K.D., M.Kep.
Susi Muryani, MNS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
TAHUN AJARAN 2023-2024

1
KARYA ILMIAH AKHIR NERS

Mata Kuliah :Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN)

Kredit : 2 SKS
Program Studi : Ners

TIM DOSEN

KMB
Agus Budianto, M.Kep
Arif Rakhman, MAN
Nurhakim Yudhi W., M.Kep
Ns. Eka Diana, M.Kep

GADAR
Deni Irawan, M.Kep
Ikawati Setyaningrum, M.Kep

MATERNITAS
Ratna Widhiastuti, M.Kep

ANAK
Khodijah, M.Kep
Novi Aprilia K.D., M.Kep.

KELUARGA
Susi Muryani, MNS

GERONTIK
Dr. Wisnu Widyantoro, S.Kp., M.Kep

KOMUNITAS
Dwi Budi P., M.Kep., Ns., Sp.Kep.Kom
Yessi Pramita W., M.Kep

JIWA
Firman Hidayat, M.Kep., Ns., Sp.Kep.J

2
 PRAKATA

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa, atas segala karunia-Nya
sehingga buku pedoman penyusunan Karya Ilmiah Akhir Ners (KIAN) dapat disusun dengan
baik. Buku pedoman penyusunan KIAN ini disusun dalam rangka memberikan panduan dalam
penyusunan tugas akhir pada mahasiswa program Profesi Ners. Buku panduan ini telah
disesuaikan dengan kurikulum Program Profesi Ners yang berlaku di Program Studi Ners
Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Bhamada.
Penyusunan KIAN memiliki bobot sks sebesar 2 sks klinik yang dimulai pada praktik profesi
pada masing-masing lahan dan dipresentasikan secara terjadwal pada akhir stase praktik profesi
ners. Penyusun berharap saran dan masukan untuk perbaikan buku panduan KIAN.

Slawi, September 2023

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

PRAKATA…………………………………………………………………………………3
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………….4
1. PENDAHULUAN………………………………………………………….5
2. MEKANISME KIAN………………………………………………………5
2.1 Topik KIAN dan Bimbingan……………………………………………………….5
2.2 Format Penulisan KIAN……………………………………………………5
2.3 Penilaian dan Presentasi KIAN…………………………………………...15
2.4 Sanksi dan Pelanggaran…………………………………………………...15
LAMPIRAN
Lampiran 1 Cover Luar……………………………………………………………17
Lampiran 2 Cover Dalam………………………………………………………….18
Lampiran 3 Contoh Lembar Persetujuan…………………………………………..19
Lampiran 4 Contoh Lembar Pengesahan………………………………………….20
Lampiran 5 Daftar Tabel…………………………………………………………..21
Lampiran 6 Daftar Gambar………………………………………………………..22
Lampiran 7 Daftar Singkatan……………………………………………………...23
Lampiran 8 Contoh Abstrak……………………………………………………….24
Lampiran 9 Rancangan penyusunan laporan KIAN……………………………….25
Lampiran 10 Sistematika Penulisan KIAN………………………………………..32
Lampiran 11 Lembar Pernyataan………………………………………………….33
Lampiran 12 Lembar Bimbingan………………………………………………….34
Lampiran 13 Lembar Penilaian Bimbingan……………………………………….35
Lampiran 14 Lembar Penilaian Presentasi………………………………………..36
Lampiran 15 Lembar Penjelasan Pasien…………………………………………..37
Lampiran 16 Lembar Persetujuan Pasien………………………………………....38

4
1. PENDAHULUAN
Karya ilmiah akhir ners masuk dalam kurikulum Pendidikan Ners dan ditetapkan
AIPNI pada tahun 2021. Karya ilmiah akhir ners merupakan pendekatan ilmiah dalam
bentuk laporan kasus oleh mahasiswa praktik profesi ners dalam menyelesaikan masalah
keperawatan dan menerapkan intervensi berbasis bukti pada lahan praktik. Waktu
pelaksanaan KIAN oleh mahasiswa Pendidikan Ners adalah pada saat praktik sesuai dengan
topik dan pembimbing yang telah ditentukan. Ketentuan penulisan secara akan dipaparkan
lebih lanjut pada penjelasan dan lampiran. Pada akhir stase mahasiswa mempresentasikan
hasil laporan dihadapan satu oranng penguji dan pembimbing.
Capaian pembelajaran pada mata ajar karya ilmiah akhir ners adalah mahasiswa mampu
menyusun karya ilmiah akhir dengan pendekatan ilmiah berdasarkan penerapan penelitian
berbasis bukti terkini pada asuhan keperawatan sesuai bidang keilmuan.

2. MEKANISME KIAN
2.1. Topik KIAN dan Pelaksanaan
Mahasiswa memilih sebuah kasus pada saat berlangsungnya stase praktik
profesi ners diantaranya KMB, GADAR, Maternitas, Anak, Gerontik, Keluarga, dan
Jiwa. Laporan kasus yang diambil dan dibuat dalam bentuk narasi. Mahasiswa
melakukan pencarian evidence based practiced sesuai kasus kelolaan. Mahasiswa
mengidentifikasi proses keperawatan, mengaplikasikan evidence based practiced dan
memantau perkembangan pasien pasca intervensi keperawatan berdasarkan penelitian
berbasis bukti. Mahasiswa berkonsultasi kepada pembimbing sesuai dengan topik yang
telah dientukan. Mahasiswa memperhatikan waktu pengerjaan KIAN. Bimbingan
dilakukan di kampus Universitas Bhamada atau di lahan praktik sesuai kesepakatan
dengan pembimbing.

2.2.Format Penulisan KIAN

Teknik penulisan karya ilmiah akhir ners mengikuti panduan penulisan dari
skripsi di Universitas Bhamada.
Ketentuan Umum

• Kertas yang digunakan untuk pengetikan menggunakan kertas putih jenis HVS,
ukuran A4 (210 mm x 297 mm), 80 gram.

5
 • Jenis huruf yang digunakan Times New Roman dengan ukuran huruf (front size) 12.
• Batas Pengetikan (Margins)
o Batas Atas/Top Margin = 4 cm Batas Bawah/Bottom Margin = 3 cm
o Batas Kiri/Left Margin = 4 cm Batas Kanan/Right Margin = 3 cm
• Spasi dan Paragraf
• Spasi yang digunakan pada penulisan bab 1 sampai dengan bab 5, adalah 1,5 spasi
dan justify (Rata kanan dan kiri).
• Pada bagian Abstrak, spasi yang digunakan adalah 1 spasi. (150-200 kata).
• Bagian Kata Pengantar menggunakan 1,5 spasi.
• Jarak judul bab dengan sub-judul atau alinea baru 1,5 spasi.
• Daftar Pustaka dalam tiap pustaka (1,5 spasi), antar daftar pustaka (1,5 spasi).
• Tebal skripsi minimal 75 halaman dan maksimal tidak terbatas.
• Bentuk skripsi terdiri dari 3 bagian, meliputi:
• Bagian Awal
o Bagian awal skripsi, yang meliputi cover luar, cover dalam, lembar pengesahan,
abstrak, kata pengantar, daftar isi, daftar lampiran, daftar tabel, daftar gambar.
• Bagian Tengah
• Bagian tengah skripsi, yaitu meliputi pendahuluan, tinjauan pustaka, metode
penelitian, hasil dan pembahasan, kesimpulan dan saran.
• Bagian Akhir
• Pada bagian akhir skripsi meliputi daftar pustaka dan lampiran
BAB 1
1.1 Sub Bab Derajat Satu
1.1.1 Sub Bab Derajat Dua Butir Pertama
1.1.2 Sub Bab Derajat Dua Butir yang Kedua
1.1.2.1 Sub Bab Derajat Tiga Butir yang Pertama

• Tingkatan sub bab maksimal 4 tingkat

• Penomoran Halaman
a. Bagian Awal, nomor halaman ditulis dengan angka romawi huruf kecil (i, ii, iii,
iv,…). Dimulai dari halaman Cover dalam dan posisi di tengah bawah (2 cm dari
bawah).

6
 b. Bagian Tengah, nomor halaman ditulis dengan angka latin. Pada setiap bab
penomoran di tulis di tengah bawah halaman. Peletakan nomor selanjutnya
halaman di pojok kanan atas. Penomoran dimulai dari bab1 sampai bab 5.
c. Lampiran tidak perlu di beri penomoran
d. Bagian Akhir, nomor halaman ditulis di bagian pojok kanan atas dan
merupakan kelanjutan dari penomoran pada bagian pokok.
• Penggunaan Bahasa
a. Bahasa yang dipakai skripsi adalah bahasa Indonesia yang berpedoman pada
Ejaan Bahasa Indonesia Yang Disempurnakan (EYD) dan Kamus Besar Bahasa
Indonesia (KBBI) 2008.
b. Penggunaan kata dan istilah harus mengacu pada Kamus Umum Bahasa
Indonesia atau kamus lain yang relevan.
c. Tanda baca seperti titik, koma, titik dua, tanda seru, dll harus mengikuti pedoman
EYD.

Ketentuan Khusus

Sedangkan ketentuan khusus yang harus dijalankan dalam penulisan skripsi

meliputi penulisan kutipan dan daftar pustaka. Prodi Ilmu Keperawatan dan Ners
STIKes Bhamada Slawi memilih APA Style sebagai pedoman penulisan sumber
kutipan dan daftar pustaka dalam penulisan skripsi dan APA Style harus diterapkan
secara konsisten.
Kutipan Tidak Langsung
▪ Memparafrase kalimat dari referensi (Mengubah kalimat dari referensi dengan
kalimat sendiri).
▪ Tidak menggunakan tanda kutip.
Contoh:
Orang asing mulai tertarik untuk mempelajari bahasa dan budaya Sunda (Morang,
2009).
Kutipan langsung
▪ Menggunakan tanda kutip.
▪ Tidak mengubah kalimat dari referensi.
▪ Gunakan tanda “&” untuk mengganti kata dan.

7
 ▪ Jika kutipan lebih dari 3 baris, maka kutipan tersebut harus memiliki paragraf
sendiri, ditulis menjorok, dan tidak diberi tanda petik.
Contoh:
Ahmadi mencatat bahwa “setiap mahasiswa memiliki kepribadian yang berbeda-
beda” (2011, p. 23).
Pengutip ke dua/kutipan dalam kutipan
Contoh:
Elliott, dkk. mengatakan bahwa sikap yang harus dimiliki mahasiswa adalah ulet,
jujur, selalu ingin tahu, dan pantang menyerah (Srikandi, 2004, p. 32).
Catatan: Aturan di atas berlaku untuk kutipan langsung dan tidak langsung.
Penulisan kutipan dengan 2 sampai 5 pengarang
Penelitian tindakan adalah proses untuk memperoleh hasil perubahan dan
memanfaatkan hasil perubahan yang diperoleh dalam penelitian itu (Smith &
Cormack, 1991).
Wasserstein, Zappulla, Rosen, Gerstman, and Rock (1994) found that livestock prefer
regular changes to new pastures.
Penulisan kutipan lebih dari 5 pengarang
Massachusetts state and municipal governments have initiated several programs to
improve public safety, including community policing and after school activities (Smith
et a1., 1997).
Penulisan kutipan Lebih dari 1 karya dengan pengarang yang sama.
Smith (1972) in his study of the effects of alcohol on the ability to drive, Smith (1991)
showed that the reaction times of participating drivers were adversely affected by as
little as a twelve ounce can of beer.
Mengutip dari beberapa karya dengan berbagai nama pengarang dan tahun
penerbitan dalam 1 kalimat ( kutipan diambil dari sumber yang berbeda).
Masalah adalah suatu keadaan yang bersumber dari hubungan antara dua faktor
atau lebih yang menghasilkan situasi yang menimbulkan tanda tanya dan dengan
sendirinya memerlukan upaya untuk mencari sesuatu jawaban (Guba, 1974; Lincoln
& Guba, 1985; Guba & Lincoln, 1981).
Mengutip karya dengan nama keluarga/belakang pengarang sama.
Jika mengutip dari karya dengan nama belakang pengarang yang sama dengan kutipan
sebelumnya, maka nama depan pengarang perlu dicantumkan pada kutipan
berikutnya.

8
At least 66,665 lions were killed between 1907 and 1978 in Canada and the United
States (Kevin Hansen, 1980).
Jika dalam 1 kutipan
M. Smith (1994) and P. W. Smith (1995) both reached the same conclusion about
parenting styles and child development.

Ketentuan Khusus Penulisan Daftar Referensi dengan format APA

· Huruf pertama dari judul karya atau judul tambahan ditulis menggunakan huruf
kapital (huruf besar).
· Penulisan nama pengarang pertama dan seterusnya adalah nama keluarga
(belakang), diikuti dengan inisial nama depan dan tengah (jika ada).
Contoh :
Heribertus Andi Mattalata Penulisan : Mattalata, H. A.
Joyce Elliot-Spencer Penulisan : Elliot-Spencer, J.
Anthony T. Boyle, Ph.D Penulisan : Boyle, A.T.
Sir Philip Sidney Penulisan : Sidney, P.
Arthur George Rust Jr. Penulisan : Rust, A. G., Jr.
John D. Rockfeller IV Penulisan : Rockfeller, J.D.,I V

· Penulisan penanggalan (tanggal, bulan, dan tahun) menggunakan bahasa Inggris,

dan berlaku untuk semua daftar referensi dari karya berbahasa Indonesia, Inggris
maupun bahasa asing lainnya.
· Format penulisan (tanda baca, bentuk dan model penulisan, istilah serta singkatan
istilah, dan lain- lain) yang dipakai berlaku untuk semua daftar referensi dari karya
berbahasa Indonesia, Inggris, maupun bahasa asing lainnya.

Format Dasar
Non serial (buku, dll)
Pengarang, A.A., Pengarang, B.B. (Tahun). Judul karya. Kota terbit/lokasi:
Penerbit.
Serial
Pengarang, A.A. , Pengarang, B.B., & Pengarang, C.C. (Tahun). Judul
artikel. Nama Serial, vol.(no.), p/pp.
Artikel atau bagian dari buku
Pengarang, A.A. & Pengarang, B.B. (Tahun). Judul artikel (chapter). In A. Editor, B.
Editor, & C. Editor (Eds.). Judul karya (p/pp.). Kota terbit: Penerbit.

9
 Serial online
Pengarang, A.A., Pengarang, B. B., & Pengarang, C.C. (Tahun). Judul artikel.
Nama Periodicals, vol (no.), p/pp. Retrieved mo nth day, year from source.
Dokumen online
Pengarang, A.A. (Tahun). Judul karya. Retrieved month day, year, from source.

Contoh Penulisan Kutipan dan Daftar Pustaka dari Sumber

1. Buku
Buku tanpa Bab
kutipan
. . . which offered a theoretical backdrop for a number of innovative behavior
modification approaches (Skinner, 1969).
Daftar Pustaka
✓ Pengarang tunggal
Tong, S. (2004). Dari iman kepada iman. Surabaya: Momentum
Skinner, B.F. (1969). Contingencies of reinforcement. New York: Appleton-Century-
Crofts.
✓ Dengan dua sampai 5 pengarang
Crenshaw, K., Gotanda, N., Peller, G. & Thomas, K. (1995). Critical race theory: The
key writings that formed the movement. New York: New Press.
Bremner, G., & Fogel, A. (Eds.). (2001). Blackwell handbook of infant development.
Malden, MA: Blackwell.
✓ Lebih dari 5 pengarang
Phipps, W.J., et al. (1995). Medical surgical nursing (5th ed.) St. Louis, MO:Mosby.
✓ Pengarang lembaga pemerintah
Indonesia. Departemen Pendidikan Nasional. (2002). Direktori akreditasi program
studi 2002 :Perguruan Tinggi Negeri (buku 1). Jakarta: Author.
✓ Pengarang berupa perkumpulan atau lembaga
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
✓ Pengarang dan editor
Hardjopranoto, W. (2001). Teori versus nujum keuangan: Persaingan, kerjasama dan
ketergantungan. (Sukemi & Syaiful Irwan, Eds.). Surabaya: Lutfansah Mediatama.
Buku dengan Bab
kutipan

10
 . . . The elucidation of the potency of infant-mother relationships, showing how later
adaptations echo the quality of early interpersonal experiences (Harlow, 1958, chap.
8).
Daftar pustaka
Harlow, H. F. (1958). Biological and biochemical basis of behavior. In D. C.
Spencer (Ed.), Symposium on interdisciplinary research (pp. 239-252). Madison:
University of Wisconsin Press.
Buku tanpa penulis

Kutipan
. . . the number of recent graduates from art schools in France has shown that this is
a trend worldwide (Art Students International, 1988).
Daftar pustaka
Art Students International. (1988). Princeton, NJ: Educational Publications
International.
Merriam-Webster’s collegiate dictionary (10th ed.). (1993). Springfield, MA: 29
Merriam-Webster.
Buku dengan edisi / versi
Daftar pustaka
Strunk, W., Jr., & White, E. B. (1979). The elements of style (3rd ed.). New York:
Macmillan.
Cohen, J. (1977). Manual labor and dream analysis (Rev. ed.). New York: Paradise
Press.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (4th Ed.). Washington, DC: Author.
Buku terjemahan
Daftar Pustaka
Luria, A. R. (1969). The mind of a mnemonist (L. Solotaroff, Trans.). New York:
Avon Books. (Original work published 1965).
Kotler, P. (1997). Manajemen pemasaran: Analisis, perencanaan, implementasi.
(Hendra Teguh & Ronny Antonius Rusli, Trans.). Jakarta: Prenhallindo.
Buku dengan beberapa volume
Kutipan
. . . The cognitive development of the characters in Karlin's class illustrates the validity

11
 of this new method of testing (Wilson & Fraser, 1988-1990).
Daftar Pustaka
Wilson, J. G., & Fraser, F. (Eds.). (1988-1990). Handbook of wizards (Vols. 1-4).
New York: Plenum Press.

2. Jurnal
• Artikel Jurnal
Referensi pada tulisan (kutipan)
When quoting an author's words exactly, indicate the page number:
Even some psychologists have expressed the fear that "psychology is in danger
of losing its status as an independent body of knowledge" (Peele, 1981, p. 807).
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Peele, S. (1981). Reductionism in the psychology of the eighties: Can biochemistry
eliminate addiction, mental illness, and pain? American Psychologist, 36, 807-818.
• Artikel jurnal/majalah
Kaihatu, T.S. (2006, March). Good corporate governance dan penerapannya di
Indonesia. Jurnal Manajemen dan Kewirausahaan, 8(1), 1-9.
• Artikel surat kabar
Prama, G. (2008, February 2). Damai dalam setiap langkah. Kompas, 7.
• Artikel surat kabar, tanpa pengarang
Understanding early years as a prerequisite to development. (1986, May 4). The Wall
Street Journal, 8.
• Artikel atau bab/bagian dari buku.
Eiser, S., Redpath, A., & Rogers, N. (1987). Outcomes of early parenting: Knowns
and unknowns. In A. P. Kern & L. S. Maze (Eds.), Logical thinking in children (pp.
58-87). New York: Springer.
• Artikel/istilah dalam kamus atau ensiklopedi
Schneider, I. (1989). Bandicoots. In Grzimek’s encyclopedia of mammals (Vol.1,
pp. 300-304). New York: McGraw-Hill.
• Brosur, pamflet dan sejenisnya
Wilsonart Laminate. (2001). Decorative metals. Temple, TX: Wilsonart Intl.
• Artikel Jurnal, lebih dari enam pengarang
Referensi pada tulisan (kutipan)

12
. . . the nutritional value of figs is greatly enhanced by combining them with the others
(Cates et al., 1991).
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Cates, A. R., Harris, D. L., Boswell, W., Jameson, W. L., Yee, C., Peters, A. V., et
al. (1991). Figs and dates and their benefits. Food Studies Quarterly, 11, 482-489.
• Buku elektonik dari perpustakan digital
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Wharton, E. (1996). The age of innocence. Charlottesville, VA: University of
Virginia Library. Retrieved March 6, 2001, from netLibrary database.
• Artikel Jurnal dari perpustakaan digital
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Schraw, G., & Graham, T. (1997). Helping gifted students develop metacognitive
awareness. Roeper Review, 20, 4-8. Retrieved November 4, 1998, from Expanded
Academic ASAP database.
• Artikel Majalah atau Koran dari Internet (bukan dari perpustakaan digital)
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Sarewitz, D., & Pielke, R. (2000, July). Breaking the global warming gridlock
[Electronic version]. The Atlantic Monthly, 286(1), 54-64.
• Artikel e-Journal
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Bilton, P. (2000, January). Another island, another story: A source for Shakespeare's
The Tempest. Renaissance Forum, 5(1). Retrieved August 28, 2001, from
http://www.hull.ac.uk/renforum/current.html.
• Halaman Web
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Shackelford, W. (2000). The six stages of cultural competence. In Diversity central:
Learning. Retrieved April 16, 2000, from
http://www.diversityhotwire.com/learning/cultural_insights.html
• Web Site dari organisasi
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
American Psychological Association. (n.d.) APAStyle.org: Electronic references.
Retrieved August 31, 2001, from http://www.apa.org/journals/webref.html
3. Sumber Lain

13
• Artikel Koran, tanpa pengarang
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Counseling foreign students. (1982, April). Boston Globe, p. B14.
• Karya ilmiah yang tidak diterbitkan (tugas akhir, tesis, laporan
penilitian)
Pribadi, A.S. (2006). Pendidikan disain komunikasi visual di Surabaya. (TA No.
06132365/ARS/2006). Unpublished undergraduate thesis, Universitas Kristen
Petra, Surabaya.
• Tesis
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Caravaggio, Q. T. (1992). Trance and clay therapy. Unpublished master's thesis,
Lesley University, Cambridge, MA.
• Desertasi
Referensi pada akhir tulisan (daftar pustaka)
Arbor, C.F. (1995). Early intervention strategies for adolescents.
Unpublished doctoral dissertation, University of Massachusetts at Amherst.
• Makalah seminar, konferensi, dll.
Crespo, C.J. (1998, March). Update on national data on asthma. Paper presented at
the meeting of the National Asthma Education and Prevention Program, Leesburg,
VA.
• Resensi buku dan film dalam jurnal
Lane, A. (2000, December 11). Come fly with me [Review of the motion picture
Crouching tiger, hidden dragon]. The New Yorker, 129-131.
• Acara televisi
Crystal, L. (Executive Producer). (1993, October 11). The MacNeil/Lehrer news
hour. [Television broadcast]. New York and Washington, DC: Public Broadcasting
Service.
• Kaset video/VCD
National Geographic Society (Producer). (1987). In the shadow of Vesuvius.
[Videotape]. Washington, DC: National Geographic Society.
• Kaset audio
McFerrin, B. (Vocalist). (1990). Medicine music [Cassette Recording].
Hollywood, CA: EMI-USA.

14
 • Software komputer
Arend, D.N. (1993). Choices (Version 4.0) [Computer software]. Champaign, IL:
U.S. Army Corps of Engineers Research Laboratory. (CERL Report No. CH7-22510).
• CD-ROM
Sony Ericson – MTV music remedy. (2007, January). Mediabanc.Jakarta:
MediaBanc. CD-ROM Disc 4 of 4 TVCs compilation: Telecommunication, tobacco,
toiletries.
• Dokumen lembaga pemerintah, waktu penerbitan tidak diketahui
Indonesia. Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi. (n.d.). Kerangka pengembangan
pendidikan tinggi jangka panjang 1996-2005. Retrieved June 14, 2007, from
http://www.dikti.org/.
• Pengarang dan informasi waktu penerbitan tidak diketahui
GVU's 8th WWW user survey. (n.d.). Retrieved September 13, 2001, from
http://www.gvu.gatech.edu/user_surveys/survey-1997-10/.
• Dokumen dari program universitas/fakultas
McNeese, M.N. (2001). Using technology in educational settings. Retrieved
October 13, 2001, from University of Southern Mississippi, Educational
Leadership and Research Web site: http://www.dept.usm.edu/~eda/.

2.3.Penilaian dan Presentasi KIAN

Penilaian terdiri dari bimbingan 60%, laporan dan penyajian 40%. Mahasiswa
mempresentasikan tugas akhir pada tanggal yang telah ditentukan dihadapan dua orang
penguji. Presentasi dengan metode panel selama 10 menit masing masing indivisu dan
dilanjutkan dengan diskusi tanya jawab. Mahasiswa mengumpulkan karya ilmiah akhir
ners setelah revisi paling lambat dua minggu setelah presetasi KIAN. Karya Ilmiah
Akhir Ners yang sudah dipresentasikan dan telah direvisi dikumpulkan dalam bentuk
Hard Cover dan kepingan CD ke Perpustakaan maupun kepada pembimbing.

2.4.Sanksi dann Pelanggaran

Pelanggaran administratif diantaranya mengambil sebagian atau seluruh bagian
dari tugas akhir milik orang lain, tidak menyebutkan sumber asli, menggunakan jasa
orang lain untuk membantu penyelesaian KIAN, memalsukan dokumen serta
keterlambatan pengumpulan KIAN. Pelanggaran etik berupa kesalahan dalam praktik

15
dan pelanggaran etik penelitian. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran mendapatkan
sanksi berupa pengurangan nilai, penundaan ijazah dalam jangka waktu tertentu,
mengulang pembuatan KIAN hingga paling berat mendapatkan sanksi berupa
pengunduran diri sebagai mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas
Bhamada.

16
LAMPIRAN
(Contoh Cover Luar)

3,5 cm

4 cm

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

PENERAPAN TERAPI IMAJINASI KEPADA PASIEN POST OP SC

DI RUANG ……. RUMAH SAKIT ……….

DISUSUN OLEH

UMI FARIDA
C1007012

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
2023

17
LAMPIRAN
(Contoh Cover Dalam )

KARYA ILMIAH AKHIR NERS

PENERAPAN TERAPI IMAJINASI KEPADA PASIEN POST OP SC

DI RUANG ……. RUMAH SAKIT ……….

DISUSUN OLEH
UMI FARIDA
C1007012

Disusun untuk memenuhi syarat memperoleh gelar

Ners Keperawatan pada Program Studi Ilmu Keperawatan
Di Universitas Bhamada Slawi
2023

18
Contoh Lembar Persetujuan
Dilampirkan sebelum maju presentasi KIAN

Persetujuan Karya Ilmiah Akhir Ners

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah Akhir Ners yang berjudul :

PENERAPAN TERAPI IMAJINASI KEPADA PASIEN POST OP SC

DI RUANG ……. RUMAH SAKIT ……….

Dipersiapkan dan disusun oleh

UMI FARIDA
C1007012

Telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing untuk dipertahankan di hadapan penguji pada tanggal
27 Agustus 2014

Pembimbing Utama, Penguji,

.......................................... ......................................
NIPY : NIPY :

19
Contoh Lembar Pengesahan

Dilampirkan jika sudah direvisi setelah maju presentasi KIAN

Pengesahan Karya Ilmiah Akhir Ners

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa tugas akhir yang berjudul:

PENERAPAN TERAPI IMAJINASI KEPADA PASIEN POST OP SC

DI RUANG ……. RUMAH SAKIT ……….

Dipersiapkan dan disusun oleh :

UMI FARIDA
C1007012

Telah dipertahankan di depan dewan penguji pada tanggal 27 Agustus 2014 dan dinyatakan telah
memenuhi syarat untuk diterima

Penguji I,

..........................................
NIPY :

Penguji II,

...........................................
NIPY :

20
 DAFTAR TABEL

Tabel Halaman

2.1 Tabel Stadium Gagal Ginjal………………………...................................... 13

2.2 Tabel Berat Badan Berdasarkan Usia...................................................................... 17

21
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

2.1 Bronfenbrenner’s Ecological Theory.............................................................22

2.2 Conceptual Framework.....................................................................................33

22
 DAFTAR SINGKATAN

APA = American Psychological Associations

ERB = Ethical Review Board
EST-Q = The Emotional Status Questionnaire

23
(Contoh Outline Abstrak)

PENERAPAN COGNITIF BEHAVIOR THERAPY

PADA KLIEN HALUSINASI DAN PERILAKU KEKERASAN
DENGAN PENDEKATAN MODEL STRESS ADAPTASI STUART DAN
MODEL HUBUNGAN INTERPERSONAL PEPLAU
DI RS DR MARZOEKI MAHDI BOGOR
Firman Hidayat1), Budi Anna Keliat2), Mustikasari3)

1)
Jurusan Keperawatan, STIKES Bhakti Mandala Husada Slawi 52416, Tegal, Indonesia
2),3)
Departemen Keperawatan Jiwa, Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia, Depok16424, Indonesia

Email: abiyayat@yahoo.com

Abstract

Cognitive Behavior Therapy (CBT) was designed to improve kognitif and behaviour for people having
automatic negative thinking and negative behaviour. Application of CBT will change mind status and
behavior of client, therefore negative behavior will be positive behavior. The objective of the final
scientific paper was obtaining result description of Application of CBT on hallucinating clients and
violence behaviour by using approach model of Peplau interpersonal relation in Utari room RS Dr
Marzoeki Mahdi Bogor. CBT was applied on 28 clients in Utari room on 9 September-12 November
2013. CBT was appropriate therapy and can be applied to clients with hallucination and violence
behavior, in which all clients can do each session of CBT. Based on the research it is recommended
that CBT can be used as a therapy standard mental health nursing specialist, that can be applied on
clients with hallucination and violence behavior.

Key words: Cognitive Behavior Therapy, hallucination, Violence Risk, Peplau interpersonal model.

Conceptual Framework of Ecological System Theory

Gambar 2.1 Bronfenbrenner’s Ecological Theory

Sumber: Dockrell and Messer (1999)

24
LAMPIRAN
Rancangan penyususnan laporan karya tulis ilmiah akhir ners

Contoh judul:
Analisis Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan TB Paru dan Intervensi Posisi Semi fowler di
Ruang Perawatan
Penerapan Terapi Imajinasi Terbimbing Untuk Mengurangi Nyeri Pada Pasien Kanker Serviks
Analisis Kenyamanan Perawat dalam Melakukan Asuhan Keperawatan di Tempat Kerja
The case study presents management of scabies on preschool toddler with holistic,
comprehensive, integrated, and continuous family medicine.
Pelatihan Penerapan EBP perawatan Luka dengan metode terbaru

BAB 1 PENDAHULUAN
Pendahuluan terdiri dari latar belakang, tujuan dan manfaat. Latar belakang berisikan uraian
mengenai alasan pentingnya topik diangkat berdasarkan fenomena yang terjadi di lahan praktik
dalam konteks regional maupun nasional. Mahasiswa memberikan informasi ringkas dari isi
laporan sehingga pembaca tertarik untuk membaca lebih jauh. Pada bagian tujuan, mahasiswa
menuliskan tujuan secara umum maupun tujuan secara khusus dibuatnya laporan kasus.
Mahasiswa menuliskan manfaat yang diharapkan dari hasil laporan baik bagi pasien, lahan
praktik maupun keilmuan.

CONTOH
Latar Belakang
Data DEPKES RI (2004) menyatakan terdapat penderita gagal ginjal kronis sejumlah
200-300 orang pada satu juta penduduk Indonesia. Selain itu, gagal ginjal menempati posisi
keenam penyebab kematian klien yang mendapatkan perawatan di rumah sakit (DEPKES,
2006). Praktik profesi ners pada tanggaal 6 Mei – 22 Juni 2013 yang berltempat di lantai 5
RSUP Fatmawati didapatkan data keluar masuk pasien selama bulan April – Mei paling
banyak kasus gagal ginjal yaitu sejumlah 35 kasus, kemudian kasus diabetes sebanyak 25 kasus
sisanya kasus hepatologi, hematologi dan tropis. Dari 5 kasus yang dikelola didapatkan data 4
dari 5 kasus dengan hemodialisa, 2 dari 5 kasus mengalami komplikasi dan satu orang
meninggal.
(silahkan dikembangkan)……………………………………………………………………….

25
Tujuan Penulisan
Tujuan Umum penulisan karya ilmiah akhir ners ini adalah untuk memberikan gambaran
penerapan (intervensi) pada pasien dengan ……… di ruang ……. Rumah Sakit ……………
Tujuan khusus
1. Gambaran kondisi masalah keperawatan yang dialami pasien gagal ginjal kronis
2. Gambaran penerapan intervensi keperawatan berdasarkan jurnal terkini berbasis bukti
pada pasien dengan gagal ginjal kronis
Manfaat
(Silahkan kembangkan manfaat penulisan baik bagi institusi pendidikan. rumah sakit, bidang
keperawatan, praktikan, masyarakat umum dan lainnya)
Manfaat penulisan Karya Ilmiah Akhir Ners ini antara lain:
Rumah Sakit dan bidang keperawatan
Penulisan laporan ini berguna untuk meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gagal ginjal
kronik serta memberikan asuhan keperawatan yang lebih optimal.
Masyarakat Umum
Memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan pada klien gagal ginjal kronis sehingga
dapat memperbaiki gaya hidup khususnya di dalam keluarga dan masyarakat pada umumnya.

BAB 2 TINJAUAN LITERATUR

Mahasiswa menguraikan secara sistematis permasalahan yang dilandasi oleh teori keilmuan,
prinsip, konsep maupun hasil penelitian berbasis bukti terkini. pengertian, etiologi, tanda dan
gejala, klasifikasi, pathofisiologi dari masalah yang dilaporkan.

CONTOH
Gagal ginjal merupakan suatu keadaan ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah
metabolik tubuh atau melakukan fungsi regulernya (Smeltzer & Barre, 2006). Gagal ginjal
Kronik merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
…………………………………………………………………………………………………..
(Silahkan jelaskan jurnal yang didapat untuk mendukung intervensi yang akan dilakukan)

26
BAB 3 GAMBARAN KASUS
Mahasiswa memberikan deskripsi terkait paisen yang menjadi kelolaan. Pada bab gambaran
kasus mahasiswa dapat menyajikan sub-bab data fokus sesuai format pengkajian yang
digunakan pada masing-masing area peminatan.
CONTOH
3.1 Informasi Umum
Nama: Tn. MS
Usia: 26 tahun
Tanggal Lahir: 13 Oktober 1986
Suku: Betawi
Tanggal Masuk: 22 April 2013
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Sopir
Sumber informasi: Orang tua klien
3.2 Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh sesak sehingga tidak bisa berbaring maupun bicara, terpasang nasal kanul 4lpm.
Kondisi lemah. Saat ini adalah hari rawat ke 2.

3.3 Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengeluhkan sesak, demam 1 hari SMRS, pasien merasa pusing selain itu pasien belum ada
jadwal untuk hemodialisa.

3.4 Riwayat Kesehatan

Klien mendapat diagnosa sakit ginjal pada akhir Januari, klien mulai melakukan HD pertama
kali pada tanggal 6 April 2013. Keluarga mengatakan tidak ada riwayat keluarga dengan
penyakit serupa maupun DM namun ada darah tinggi dari Nenek. Klien merokok setengah
bungkus sehari, tidak mengkonsumsi kopi, alkohol maupun obat-obatan. Klien suka
mengkonsumsi minuman penambah energi sehari 2x. Klien telah mendapat imunisasi lengkap.
Satu minggu SMRS pasien baru saja pulang dari rawat ICU RSF selama satu minggu karena
infeksi ginjal yang menyebabkan syok sepsis dan terpasang ventilator. Satu bulan sebelumnya
klien dirawat di RS Marinir karena bengkak pada wajah, bengkak pada ekstremitas disangkal.

27
3.5 Kebutuhan Dasar
Pada saat interaksi pertama (orientasi), klien maupun keluarga merespon kurang baik terhadap
kedatangan mahasiswa. Akan tetapi semakin lama klien dan keluarga terbina hubungan saling
percaya kepada mahasiswa
Persepsi tentang sakit, status nutrisi & cairan, eliminasi, aktivitas, kognitif, konsep diri, pola
tidur dan istirahat, hubungan peran, seksual reproduksi.
3.6 Pemeriksaan Fisik
TTV:
TD: 130/90 N: 84x/m RR:26x/m T: 36,5’C
KU: sakit sedang, GCS: E4V5M6
Kepala: mata isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
reflek pupil +/+ , tidak menggunakan alat bantu melihat, mukosa bibir kering, pucat, napas
cuping hidung tidak ada.
Leher : Tidak ada perbesaran KGB, gag reflek positif, JVP 5-2 mmHg
Dada: Otot bantu napas positif, retraksi tidak ada, vesikuler +/+,
Ronchi positif di semua lapang paru, wheezing tidak ada.
BJ I/II, mur-mur dan gallop tidak ada
Abdomen: datar, simetris, BU 7x/m
Ekstremitas: akral hangat, turgor kulit elastis, CRT<3detik, reflek positif pada keempat
ekstremitas, edema tidak terjadi di keempat ekstremitas.
3.7 Diagnisa Medis

CKD stadium V dg ALO, asidosis metabolik, anemia grafis, hiperkalemia, HCAP dd TB paru dg infeksi
sekunder

3.8 Medikasi

Ceftriaxone 1 x 2 gr
Levofloxacin
Lasix 40 mg
Meropenem 1 gr
B 12 3 x 1 10 mg
AF 3 x 1 15 mg
Bicnat 3 x 1 500 mg
CaCO3 3 x 1 500 mg

28
3.9 Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi foto thorax 09 April 2013: kardiomegali, bronkopneumoni, edema

pulmonal. Interpretasi foto thorax 29 April 2013: edema pulmo.
Hasil lab AGD 23 April 2013 : pH/pCO2/pO2/HCO3/SaO2
7,415/29,9/81,3/18,7/96,3
Tabel 3.1 Hasil Laboratorium Tn MS

Komponen Nilai Normal 8 Mei 2013 8 Mei 2013 10.00

06.00
Hemoglobin 13,2 – 17,3 5,8 6,3
Hematokrit 33 – 45 19 19
Lekosit 5 – 10 6,2 6,0
Trombosit 150 – 440 211 226
Eritrosit 4,4 – 5,9 2,23 2,34
VER 80 – 100 83,7 82,7
HER 26 – 34 26,3 26,7
KHER 32 – 36 31,4 32,3
RDW 11,5 -14,5 14,9 15,1
Ureum Darah 20 – 40 88 -
Kreatinin Darah 0,6 – 1,5 9 -

BAB 4 PEMBAHASAN
BAB PEMBAHSAN berisi analisis kasus pada saat praktik, hasil penerapan penelitian
berbasis bukti dapat diaplikasikan maupun hambatan mengapa hal tersebut tidak bisa
diterapkan, hingga perkembangan pasien setelah dilakukan intervensi.

29
CONTOH
4.1 Diagnosa dan Rencana Intervensi

Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi

Indoonesia Indonesia Keperawatan Indonesia
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
……. b.d ….. dd …… Setelah dilakukan intervensi Manajemen ………..
3x24jam tidak terjadi gangguan .
pertukaran gas.

4.2 Intervensi Pemberian posisi semi fowler pada Tn. MS

(Berikan gambaran pada saat intervensi keperawatan apakah terdapat hambatam misalnya
pasien tidak kooperatif, keterbatasan alat di ruangan sehingga ada midifikasi alat dengan
menggunakan……. Setelah dilakukan pemberian intervensi posisi high fowler pasien terlihat
tenang, akan tetapi setelah 15 menit dengan posisi highfowler pasien mengeluh pegal
sehingga posisi diubah ……………. ).

BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan berisi jawaban tujuan penyususnan KIAN, sedangkan saran dibuat spesifik
sesuai sasaran yang dituju.
CONTOH
5.1 Kesimpulan
Pemberian intervensi ……efektif pada pasien dengan ….di Rumah Sakit ………….. dengan
modifikasi berupa…….
5.2 Saran
Praktik Keperawatan
Intervensi ….. dapat menjadi tindakan keperawatan yang efektif pada pasien …..
Rumah Sakit
Pertingnya pengadaan alat ……

30
DAFTAR PUSTAKA
Arbor, C.F. (1995). Early intervention strategies for adolescents. Unpublished doctoral dissertation,
University of Massachusetts at Amherst.

Caravaggio, Q.T. (1992). Trance and clay therapy. Unpublished master's thesis, Lesley University,
Cambridge, MA.

Crespo, C.J. (1998, March). Update on national data on asthma. Paper presented at the meeting of the
National Asthma Education and Prevention Program, Leesburg, VA.

Lane, A. (2000, December 11). Come fly with me [Review of the motion picture Crouching tiger,
hidden dragon]. The New Yorker, 129-131.

Pribadi, A.S. (2006). Pendidikan disain komunikasi visual di Surabaya. (TA No.
06132365/ARS/2006). Unpublished undergraduate thesis, Universitas Kristen Petra,
Surabaya.

31
LAMPIRAN

Sistematika Penulisan KIAN

Cover
Cover Dalam
Lembar Pernyataan Keaslian
Lembar Persetujuan (sebelum maju presentasi)
Lembar Pengesahan (sebelum maju presentasi)
ABSTRAK (Bahasa Indonesia)
ABSTRACT (Bahasa Inggris)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB 2 TINJAUAN LITERATUR
BAB 3 GAMBARAN KASUS
BAB 4 PEMBAHASAN
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Curriculum Vitae
Format pengkajian lengkap
SOP intervensi (jika ada)
Hasil pemeriksaan penunjang (jika perlu)
Jurnal terkait/ Evidence Baced Practiced

32
LAMPIRAN
Contoh Halaman Peryataan

PRODI ILMU KEPERAWATAN HALAMAN PERNYATAAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN KEASLIAN KARYA
UNIVERSITAS BHAMADA ILMIAH
SLAWI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam penulisan tugas akhir ini, saya :
1. Tidak menggunakan ide orang lain tanpa mampu mengembangkan dan
mempertanggungjawabkan.
2. Tidak melakukan plagiasi terhadap naskah karya orang lain.
3. Tidak menggunakn karya orang lain tanpa menyebutkan sumber asli atau tanpa izin
pemilik karya.
4. Tidak melakukan pemanipulasian dan pemalsuan data.
5. Mengerjakan sendiri karya ini dan mampu bertanggung jawab atas karya ini.
Jika di kemudian hari ada tuntutan dari pihak lain atas karya saya, dan telah melalui pembuktian yang
dapat dipertanggung jawabkan, ternyata memang ditemukan bukti bahwa saya telah melanggar
pernyataan ini, maka saya siap dikenai sanksi berdasarkan aturan yang berlaku di Universitas Bhamada
Slawi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Slawi, ……………………………..
Yang Menyatakan

Materai

Rp. 10.000

(Nama Lengkap)

33
LAMPIRAN
Lembar Bimbingan

PRODI ILMU KEPERAWATAN LEMBAR BIMBINGAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN KIAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

No Tanggal Pokok Bahasan Paraf Dosen

Pembimbing
Bimbingan

34
LAMPIRAN
Penilaian Bimbingan Karya Ilmiah Akhir

PRODI PROFESI NERS FORMAT PENILAIAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN BIMBINGAN KARYA
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI ILMIAH AKHIR NERS

NAMA MAHASISWA :
JUDUL KIAN :

PENILAIAN BIMBINGAN KARYA ILMIAH AKHIR NERS

NO ASPEK YANG DI NILAI
1 Konsultasi minimal 3 kali
2 Dapat berdiskusi dengan baik saat bimbingan
3 Menguasai konsep dan asuhan keperawatan yang
dilakukan berdasarkan kasus
4 Kelengkapan pembahasan/ analisa
5 Pembahasan berdasarkan referensi
6 Penulisan laporan sesuai dengan format penulisan
NILAI AKHIR = (NILAI TOTAL: 6)

Keterangan Nilai Skor ( 1-100 )

35
 PRODI PROFESI NERS
FORMAT PENILAIAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI
PRESENTASI KARYA
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
ILMIAH AKHIR

Nama Mahasiswa: Tanggal:

Komponen Poin Skor

1 2 3
1 Presentasi • Volume suara • Volume suara • Volume suara
kurang dan sukup dan baik, intonasi
intonasi kurang intonasi cukup jelas,
baik • media presentasi • Media
• media cukup jelas, presentasi
presentasi tidak kurang menarik, jelas dan
terlalu jelas, • sikap dan menarik,
tidak menarik, penampilan • sikap dan
• sikap dan kurang baik penampilan
penampilan baik
buruk
2 Objektivitas • Data dan • Data dan • Data dan
referensi sangat referensi cukup referensi akurat
minimal • Referensi kurang dan lengkap
• Referensi lebih dari 10 tahun • Referensi
dari 10 tahun • Keunikan. Sudah terbaru kurang
yang lalu banyak dari 10 tahun
• Keunikan. dilaporkan, dan • Belum pernah
Sudah banyak dibahas dalam dilaporkan
dilaporkan dan literatur, ada sebelumnya
banyak dibahas modifikasi (unik)
dalam literatur intervensi

3 Kemampuan • Analisis dan • Analisis dan • Analisis dan

berargumentasi argumen kurang argumen cukup argument jelas
dan menjawab jelas jelas dan tepat dan tepat
pertanyaan
• Jawaban tidak • Jawaban jelas, • Jawaban jelas
jelas dan tidak kurang tepat dan tepat
tepat

4 Penulisan • Banyak • Terdapat • Penulisan sesuai

(Font, kesalahan beberapa ketentuan
sistematika, penulisan (fatal) kesalahan
kutipan, penulisan
penulisan
referensi).
Nilai akhir = (jumlah skor yang didapatkan : 12) X 100
Keterangan Nilai Skor ( 1-100 ) Penilai,

36
 LEMBAR PENJELASAN PASIEN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Adalah mahasiswa tahap profesi Ners pada Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas
Ilmu Kesehatan, Universitas Bhamada, akan melakukan penulisan karya ilmiah sebagai tugas
akhir pada tahap pendidikan profesi Ners. Penulisan karya ilmiah ini merupakan syarat
menyelesaikan pendidikan profesi Ners. Dalam penulisan karya ilmiah ini, Saya akan
menuliskan studi kasus terkait pasien yang dirawat. Saya akan menuliskan data terkait penyakit
dan/atau informasi terkait pasien yang didapat dari observasi, wawancara, dan rekam medis.
Saya tidak akan menuliskan nama dan seluruh identitas dari pasien dalam laporan, karya ilmiah
akhir, atau publikasi yang akan saya tulis.
Karya ilmiah yang akan dihasilkan diharapkan menjadi referensi yang bermanfaat bagi
upaya peningkatan perawatan pasien di masa yang akan datang. Kesediaan dan partisipasi
Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu dalam upaya tersebut. Saya dan seluruh komponen
pendidikan profesi Ners akan berterimakasih dan menghargai kesediaan Bapak/ Ibu/Saudara.
Berikut ini adalah beberapa prinsip yang Saya tegakkan dalam proses dan penulisan karya
ilmiah sebagai tugas akhir saya.
A. Kesukarelaan
Bapak/Ibu/Saudara sebagai pasien/keluarga bebas memilih keikutsertaan partisipasi dalam
penulisan karya ilmiah ini tanpa paksaan. Apabila Bapak/Ibu/Saudara tidak bersedia
berpartisipasi, maka tidak ada konsekuensi apapun.
B. Prosedur
Apabila Bapak/Ibu/Saudara bersedia berpartisipasi sebagai pasien/keluarga dalam karya
ilmiah ini, Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani lembar persetujuan
(consent). Prosedur selanjutnya yang akan Saya lakukan adalah:
- Melihat rekam medis terkait penyakit dan kondisi Bapak/Ibu/Saudara sebagai pasien
- Melakukan wawancara ringan untuk mengetahui dan memahami lebih dalam terkait
kondisi Bapak/Ibu/Saudara termasuk memahami tanggapan Bapak/Ibu/Saudara sebagai
pasien/keluarga
- Memberikan perawatan terbaik sesuai standar dan prosedur yang telah ditetapkan rumah
sakit

37
C. Risiko dan efek samping
Semua kegiatan yang dilaksanakan dalam proses penulisan karya ilmiah ini diharapkan
tidak akan menimbulkan efek samping yang akan merugikan pasien. Meskipun demikian,
apabila Bapak/Ibu/Saudara merasa tidak nyaman, maka Bapak/Ibu/Saudara dapat berhenti
kapan saja diinginkan tanpa ada konsekuensi apapun.
D. Manfaat
Manfaat yang akan Bapak/Ibu/Saudara dapatkan dalam proses penulisan karya ilmiah ini
adalah Bapak/Ibu/Saudara telah berpartisipasi dalam membantu pengembangan
pengetahuan terkait perawatan pasien.
E. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas Bapak/Ibu/Saudara akan dirahasiakan
pada semua laporan dan publikasi karya ilmiah ini.
F. Informasi tambahan
Bapak/Ibu/Saudara memiliki kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penulisan karya ilmiah ini. Jika Bapak/Ibu/Saudara memerlukan
penjelasan lebih lanjut, Bapak/Ibu/Saudara dapat menghubungi _____________ pada
nomor berikut: _____________

38
 LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN

Saya, ________________________ memberikan izin atas informasi yang diberikan tentang

saya/keluarga saya untuk dituliskan dalam karya ilmiah sebagai tugas akhir mahasiswa profesi
Ners Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Bhamada dan
dapat dipublikasikan dalam artikel jurnal ilmiah. Saya telah mengetahui bahwa semua data
yang dilaporkan dan dipublikasikan akan dijaga kerahasiaannya. Saya juga berhak mengetahui
apa yang ditulis oleh mahasiswa.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya setuju untuk memberikan data dan keterangan yang
dibutuhkan terkait penulisan laporan dan karya ilmiah, namun tidak menghilangkan hak saya
atas kerahasiaan.

Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :

Nama mahasiswa :
NIM :
Tanggal :
Tanda tangan:

39