FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT :
TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P)
Tanggal lahir :
Umur :
Tanggal pengkajian :
RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK

Alasan Masuh rumah sakit :

Kondisi Saat ini:

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya Tidak
2. Jelaskan Adakah:
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Kekerasan dalam keluarga

Tindakan Kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

5. Riwayat penggunaan napza

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital : TD: , N: , S: , P:
2. Ukur : TB: , BB:

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

V. IDENTIFIKASI RISIKO
Risiko Jatuh (Edmonson’s Scale)* Risiko Dekubitus (Norton Scale)*
Tidak ada risiko Tidak ada risiko
Ada Risiko Ada Risiko
Risiko Melakukan Kekerasan Risiko lari *
(Modified Overt Aggression Scale) * 0-1 : Risiko rendah
0-2 : Risiko rendah 2 : Risiko sedang
3-5 : Risiko sedang  3 : Risiko tinggi
> 5 : Risiko tinggi
Risiko bunuh diri Assesmen Status Fungsional*
0 : tidak ada risiko
13-17: mandiri
1-2 : risiko rendah
3-6 : risiko sedang 0-12: Ketergantungan
7-10 : risiko tinggi

(*) Lihat pedoman skoring

Pengkajian Nyeri Skala Wong baker face pain rating scale

Hasil Pemeriksaan:
Ada Nyeri
Tidak ada nyeri

Pencetus nyeri (provocation):

Pengurang nyeri (palliation): Minum obat mendengar music istirahat . Berubah
posisi Sifat nyeri (Quality) : tajam tumpul terbakar berdenyut
Keparahan (Severity scale) : Ringan Sedang Berat
Waktu (timing) : Kapan timbul nyeri………..Durasi……………Frekuensi…………….

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Jelaskan : Pola asuh, pola komuniasi, dan pengambil keputusan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat/ paling nyaman untuk cerita:

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan
sosial:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :
4. Spritual :
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan :

VII. SATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

2. Pembicaraan
Normal Keras Gagap Inkoheren Cepat
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik :
Tingkat aktivitas : Lesu Tegang Gelisah
Jenis Kegiatan : Tik Grimasen Tremor
Gerakan tidak lazim : Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 4. Alam Perasaan
Sedih ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan
Ide Bunuh diri
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

5. Afek

Sesuai Tumpul Labil Tidak sesuai Datar

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Kooperatif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi sensorik
Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecepan Penghidu

Ilusi:
Ada Tidak ada
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking pengulangan

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis
Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :

10. Tingkat Kesadaran

Baik Bingung. Sedasi Stupor
Disorientasi
Tidak ada Waktu Tempat Orang
Jelaskan :

11. Memori
Baik Gangguan daya ingat jangka

panjang Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan :

12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung
13. Kemampuan penilaian
Baik Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 14. Daya Tilik Diri
Baik Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantua minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d

Tidur malam lama : s/d
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Punggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan pakaian Ya Tidak

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 9. Kegiatan di luar rumah

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi
lambat/belebih Tehnik relaksasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Masalah Keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, (Konflik dengan tetangga/teman/saudara),

Spesifiknya, Jelaskan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, ((mengucilkan diri, atau di kucilkan, tidak

bisa berbaur, kesulitan berkumpul dengan orang banyak) spesifiknya
Jelaskan
Masalah dengan pendidikan (putus sekolah, tidak ada motivasi belajar, di bully di
sekolah, atau takut bertemu guru), spesifiknya
Jelaskan

Masalah dengan pekerjaan, (di PHK, tidak segera mendapat pekerjaan, konflik
dengan teman kantor dsb), spesifiknya
Jelaskan
Masalah dengan perumahan (tanggungan cicilan, tidak punya tempat tinggal layak,
pindah pindah selalu), spesifiknya
Jelaskan
Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023
Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023
 Masalah ekonomi, (keuangan yang dimiliki, pemasukan dan pengeluaran, cicilan dam
hutang, tidak bisa memenuhi kebutuhan), spesifik
Jelaskan
Masalah dengan pelayanan kesehatan (akses jauh, tidak ada transportasi, tidak
memiliki BPJS, tidak ada waktu, pelayanan tidak memadai dsb) spesifiknya
Jelaskan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan
Lainnya
Jelaskan :

XII.ASPEK MEDIS
Diagnosa Medis :

Terapi Medis :

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

1 DS:

DO:

2 DS:

DO:

3 DS:

DO:

dst

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. dst

XIV. POHON MASALAH

XV.PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

,
Mahasiswa,

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosis Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
dan Keperawatan dan
Waktu Nama
Jelas

S:…..

O:….

A:…..

P:……

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan
klien tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan
klien, tujuan, waktu, tempat pertemuaan, topik yang akan dibicarakan.
2. Isi tanggal lahir pasien sebagai bentuk identifikasi pasien
3. Usia dan No RM
4. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat (dari
pasien/keluarga/perawat/)dst
II. Alasan Masuk
Tanyakan kepada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?
Berapa lama tanda dan gejala yang dialami? Apa yang sudah dilakukan
oleh keluarga mengatasi masalah ini? Bagaimana hasilnya?
2. Apa yang dirasakan saat ini? Tanda apa yang dapat diobservasi oleh
perawat berdasarkan gejala yang disebutkan pasien
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda “√” pada kotak “ya” dan
bila tidak beri tanda “√” pada kotak “tidak”.
2. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda “√” sesuai dengan penjelasan klien/keluarga apakah
klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi. Maka beri tanda
“√” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika
klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih )
tuliskan pada penjelasan.
Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami
klien terkait No. 1,2,3.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 3. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “√” pada kotak “ya”
dan jika tidak beri tanda “√” pada kotak “tidak”.
Apabila ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa maka
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan
perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian,trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga apa jenis napza yang digunakan, kapan
menggunakan napza, dan berapa lama pemakaian napza
IV. Pemeriksaan Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang
dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda “√” di kotak “ya” dan bila tidak
beri tanda “V” pada kotak tidak.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesui dengan data yang ada.
V. Identifikasi Risiko

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 EDMONSON FALL SCALE
Pengkajian risiko jatuh untuk pasien psikiatri
Faktor Risiko Skala
Umur < 50 tahun 8
50 – 79 tahun 10
≥ 80 tahun 26
Status mental Sadar penuh/ orientasi baik -4
Agitasi / cemas 12
Kadang-kadang bingung 13
Bingung / disorientasi 14
Eliminasi Independen, control baik 8
Kateter/ ostomi 12
Eliminasi dengan bantuan orang lain 10
Gangguan eliminasi (nokturia, inkontinen, frequency) 12
Medikasi Tidak menggunakan obat 10
Menggunakan obat-obat jantung (cardiac medications) 10
Menggunakan mediasi psikotropik 8
Peningkatan dosis psikotropik dalam 24 jam terakhir 12
Diagnosis Gangguan afektif Bipolar / Skizoafektif 10
Ketergantungan Zat 8
Major Depressive Disorder 10
Demensia / Delirium 12
Ambulasi/ Independen / stabil/ immobile 7
Keseimbangan Penggunaan alat bantu yang tepat (tongkat, walker,dsb) 8
Vertigo/ hipotensi ortostatik kelemahan fisik 10
Tidak stabil/ perlu bantuan orang lain, memahami keterbatasan 8
Tidak stabil/ perlu bantuan orang lain,
tidak memahami keterbatasannya 15
Nutrisi Makan/minum sangat sedikit dalam 24 jam terakhir 12
Tidak ada masalah dalam makan/minum 0
Gangguan Tidak ada gangguan tidur 8
Tidur Ada laporan tentang gangguan tidur dari pasien, keluarga atau 12
staf
Riwayat jatuh Tidak ada riwayat jatuh 8
Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14

Risiko jatuh : skor ≥ 90

Referensi : Inpatient Psychiatry c/o Deborah Edmonson, RNBC, BSN, 701 Nort First Street,
Springfield, IL. 62781-1(217) 788-3524

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ASESMEN RISIKO DEKUBITUS
Norton’s Scale

Faktor Risiko Skor

Kondisi Fisik Baik 4

Sedang 3

Buruk 2

Sangat buruk 1

Kondis Mental Sadar 4

Apatis 3

Confused 2

Stupor 1

Aktivitas Bergerak bebas 4

Berjalan dengan bantuan 3

Hanya dapat duduk (chair bound) 2

Tirah baring (bed bound) 1

Mobilitas Penuh 4

Agak terbatas 3

Sangat terbatas 2

Tidak dapat bergerak 1

Inkontenensia Tidak ada 4

Kadang-kadang 3

Sering / inkontinensia urine 2

Tidak jelas 1

Skor total < 14 : risiko decubitus (+)

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ASESMEN RISIKO KEKERASAN
Modified Overt Aggression Scale
Penilaian terhadap perilaku pasien selama seminggu terakhir

Agresi Verbal (Verbal aggression) Agresi terhadap property (Aggression

against Property)
0 : Tidak ada 0 : Tidak ada
1 : Teriak-teriak, marah, kadang 1 : Membanting pintu, merobek pakaian,
mengumpat, atau menghina orang lain kencing di lantai
2 : Mengumpat-ngumpat terus menerus, 2 : Membanting barang-barang,
menghina dengan keras, kadang menendang furniture,
meledek-ledek mencoret/menggores dinding
3 : Secara impulsif melakukan ancaman 3 : Merusak barang-barang, memukul
kekerasan terhadap orang lain atau diri jendela
sendiri
4 : Berulang-ulang mengancam akan 4 : Membakar-bakar, melempar barang
melakukan kekerasan terhadap orang sampai membahayakan sekitar

Agresi Terhadap Diri Sendiri Agresi Fisik (Presshysical Aggression )

(Autoaggression)
0 : Tidak ada 0 : Tidak ada
1 : Mengelupas atau menggores kulit, 1 : Menunjukkan gerakan mengancam,
menarik rambut, memukul diri sendiri mengayun-ayunkan tinju kepada orang
(tidak sampai cedera) lain, menarik baju orang lain
2 : Membentur-benturkan kepala, 2 : Memukul, mendorong, ngamuk,
memukulkan tinju ke tembok, menjambak orang (tanpa menyebabkan
menjatuhkan diri dengan keras ke lantai cedera)
3 : Menyebabkan cedera minor pada diri 3 : Menyerang orang lain, menyebabkan
sendiri dengan meringis, membakar, dll cedera ringan (memar, goresan , dll)
4 : Menyebabkan cedera mayor pada diri 4 : Menyerang orang lain, menyebabkan
sendiri atau melakukan percobaan cedera serius

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ASESMEN RISIKO MELARIKAN DIRI
1. Berikan tanda centang pada kotak yang disediakan
2. Hitung jumlah kotak yang dicentang
3. Tetapkan derajat risiko

 Kebingungan / disorientasi (lingkari salah satu)

 Wandering (mondar-mandir keluyuran)
 Kecemasan / agitasi (lingkari salah satu)
 Riwayat melarikan diri / tersesat (lingkari salah satu)
 Usaha aktif untuk melarikan diri
 Pikiran terfiksasi pada suatu tempat di luar RS

0-1 = Risiko rendah 2 = Risiko sedang 3 = Risiko tinggi

Referensi:
1. Adventist Aged Care, Absconding Risk Assessment
2. Bowers, L. et al, 2003, The Absconding Workbook, East London and the City Mental
Health Trust

Selain hal-hal di atas, Dokter atau Perawat bisa juga membuat clinical judgment tentang
adanya risiko melarikan diri berdasarkan faktor risiko empirik yang dikumpulkan oleh
Perawat berikut ini:
 Sering menanyakan
 Kapan boleh pulang
 Keberadaan pakaian pribadinya
 Arah jalan pulang
 Menyatakan hal-hal berikut ini
 Kangen keluarga atau orang tertentu
 Merasa bahwa ini bukan rumahnya
 Merasa dikekang
 Merasa tidak nyaman di RS
 Merasa tidak dihiraukan oleh keluarga
 Bosan dengan makanan di RS
 Kesal karena tidak bisa merokok
 Takut bayar mahal
 Malu karena dirawat di RS
 Tidak merasa sakit
 Merasa dibuang/ diasingkan oleh keluarga
 Sudah terlalu lama di RS
 Jarang dikunjungi oleh keluarga
 Mengumpulkan uang
 Ingin pinjam telepon untuk menghubungi keluarga

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 ASESMEN RISIKO BUNUH DIRI
(SAD PERSONS)

S-ex : laki-laki Ya 1
0
Tidak
Ya 1
A –ge : kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun
Tidak 0

Ya 1
D-epression : pasien MRS dengan depresi atau penurunan konsentrasi,
gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/ Tidak 0

P-revious sucide : ada riwayat percobaan riwayat bunuh diri atau Ya 1

perawat psikiatri
Tidak 0
E-xcessive alcohol : ketergantungan alcohol atau pemakai narkoba Ya 1

Tidak 0
R-ational thinking loss : kehilangan pikiran rasional, psikosis, organic Ya 1
brain syndrome
Tidak 0
S-eparated : bercerai atau janda Ya 1

Tidak 0
O-rganizad plan : menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi Ya 1
atau niat yang serius
Tidak 0
N-o social support : tidak ada pendukung Ya 1

Tidak 0
S-ickness : menderita penyakit kronis Ya 1

Tidak 0

Keterangan :
0 : tidak ada risiko
1-2 : risiko rendah
3-6 : risiko sedang
7-10 : risiko tinggi

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 STATUS FUNGSIONAL
MODIFIKASI INDEKS KEMANDIRIAN KATZ/ KATZ-15

 Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual pasien dan bukan pada kemampuan. Artinya
jika pasien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun sebenarnya mampu
 Tuliskan skor di bawah nomor aktivitas
 “Mandiri” berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali seperti
dijelaskan secara spesifik di masing-masing area penilaian bertanda (*)

N Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)

1 Mandi di kamar mandi Bantuan hanya pada satu Bantuan mandi lebih dari
(menggosok, membersihkan, dan bagian mandi (seperti satu bagian tubuh, bantuan
(*) mengeringkan badan) punggung atau ekstremitas masuk dan keluar dari bak
yang tidak mampu) atau mandi, serta tidak mandi
mandi sendiri sepenuhnya sendiri
2 Menyiapkan pakaian, membuka Mengambil baju dari lemari, Tidak dapat memakai baju
dan mengenakannya memakai pakaian, sendiri atau hanya sebagian
(*) melepaskan pakaian
3 Memakan makanan yang telah Mengambil makanan dari Bantuan dalam hal
disiapkan piring dan menyuap sendiri mengambil makanan dari
(*) piring dan menyuap, tidak
makan sama sekali, makan
parenteral (NGT)
4 Memelihara kebersihan diri
untuk penampilan diri (menyisir
rambut, mencuci rambut,
menggosok gigi, mencukur
kumis)
5 Buang air besar di WC
(membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran BAB seluruhnya dikontrol Inkontinensia parsial atau
feses sendiri total, penggunaan pispot,
(*) enema, dan pembalut
(pampers)
7 Buang air kecil di kamar mandi Masuk dan keluar dari kamar Menerima bantuan untuk
(membersihkan dan kecil sendiri dan masuk ke kamar kecil dan
(*) mengeringkan daerah kemaluan) membersihkan genetalia menggunakan pispot
8 Dapat mengontrol pengeluaran BAK seluruhnya dikontrol Inkontinensia parsial atau
air kemih sendiri total, penggunaan kateter,
(*) pispot, dan pembalut
(pampers)

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

9 Berjalan di lingkungan tempat Berpindah ked an dari tempat Bantuan dalam naik/ turun
tinggal atau keluar ruangan tanpa tidur untuk duduk, bangkit tempat tidur/ kursi, tidak
(*) alat bantu, seperti tongkat dari kursi sendiri melakukan perpindahan
10 Menjalankan ibadah sesuai
agama dan kepercayaan yang
dianut

11 Melakukan pekerjaan rumah,

seperti: merapikan tempat tidur,
mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan
sendiri atau kebutuhan keluarga
13 Mengelola keuangan
(menyimpan dan menggunakan
uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi
umum untuk bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum
obat sesuai dengan aturan
(takaran obat dan waktu minum
obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam hal penggunaan
uang, aktivitas sosial yang
dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu
luang (kegiatan keagamaan,
sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)
Jumlah poin mandiri

Poin 13-17 = Mandiri Poin 0-12 = Ketergantungan

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Visual Analog Scale/
Wong Baker’s Face Scale
Pengkajian nyeri untuk pasien berusia ≥ 3(tiga) tahun yang mampu berkomunikasi
1. Pemeriksa menunjukkan kertas bergambar wajah di bawah ini kepada pasien

Wong Baker Face Scale

2. Pemeriksa menjelaskan bahwa gambar tersebut adalah wajah orang yang dipakai
untuk menggambarkan rasa nyeri yang dialami pasien.

 Wajah di atas nilai 0 artinya tidak nyeri

 Nilai 1 artinya sedikit merasa nyeri
 Nilai 2 artinya lebih nyeri
 Dan seterusnya, sampai nilai 10 yang artinya sangat nyeri.

3. Pemeriksa meminta pasien menunjuk gambar wajah yang sesuai dengan rasa nyeri
yang dialami pasien saat ini
4. Pemeriksa mencatat angka di bawah gambar yang ditunjuk oleh pasien
dalam lembar asesmen yang sesuai

Referensi :
Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P. Wong’s
Essentials of Pediatric Nursing, 6/e, St. Louis, 2001, P. 1301. Copyrighted by Mosby, Inc

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 VI. Psikosial
1. Genogram
a. Buatalah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dan keluarga.
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
 Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai dan tidak disukai.
b. Identitas diri, tanyakan tentang
 Status dan posisi klien sebelum dirawat.
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah,
tempat kerja, kelompok).
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran: tanyakan,
 Tugas/peran yang diemban dalam keluarga/ kelompok/
masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. ideal diri : tanyakan.
 Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
 Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah
tempat kerja masyarakat)
 Harapan klien tehadap penyakitnya
e. Harga diri : tanyakan
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no.
2 a, b, c, d.
 Penilian/penghargaan orang lain tehadap diri dan
kehidupannya
Maslah keperawatan ditulis sesuai dengan data

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 3. Hubungan sosial
a. Tanyakan kepada klien siapa orang yang paling berarti dalam
kehidupannya tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang di ikuti dalam
masyrakat dan sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di
masyarakat
c. Tanyakan pada klien apa hambatan yang dialami saat berhubungan
dengan orang lain/masyarakat
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
 Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut.
 Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah : tanyakan
 Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
 Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VII. Status mental
Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada
yang tidak rapi, misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak
tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak siganti-ganti.
b. Penggunaa pakaian tidak sesuai misalnya : pakain dalam dipakai
diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggantiaan pakaian
tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi.)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraaan yang ditemukan pada klien, apakah normal,
keras, gagap, inkohern, cepat, apatis, lambat, membisu, dan tidak
mampu memulai pembiacaraan
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain
yang tidak ada kaitannya beri tanda “√” pada kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini dapat melalui hasil observasi perawat/ keluarga
a. Tingkat aktivitas Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
c. Agitasi = gerak motorik yang menunjukan kegelisahan
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-berubah yang tidak
dapat dikontrol klien
e. Tremor = jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilakan klien dan kondisi lain yang
tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perwat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas
d. Ide bunuh diri= jiwa klien menyampaikan ide untuk mengakhiri
hidup
e. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
Masalah keperawatan ditulis sesuai sesuai dengan data.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sesuai: jiwa emosi yang ditunjukkan sesuai dengan stimulasi yang
diberikan
b. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada
stimulasi/stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan.
c. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
d. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah
e. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulasi yang ada.
f. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
g. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selam wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Bermusuhan, kooperatif, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah
jelas
b. Kontak mata kurang – tidak mau menatap mata lawan bicara.
c. Defensif – selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga – menunjukan sikap atau perasaan tidak percaya pada orang
lain.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
7. Persepsi
Halusinasi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman.
Ilusi: respon yang salah terhadap stimulus sensorik
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, waktu timbulnya halusinasi,
gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi, akibat adanya
halusinasi, Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
ujung pembicaraan.
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak smpai pada
tujuan pembicaraan.
c. Kehilangan asosiasi: pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas: pembicaraan yang meloncat dari topik ke topik
lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai
pada tujuan.
e. Bloking: pembicaraan berhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal,
kemudian dilanjutkan kembali.
f. Persepsi: pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
9. Isi pikir
Data didapatkan melalui wawancara:
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Fobia: ketakutan yang patologis tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi
lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-hal yang mustahil/diluar kemampuannya.
g. Waham:
 Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan
dan diucapkan secara berulang, tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

  Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan
dikatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran: klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau
kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan
 Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar:
 Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan di dalam pikiran yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang atau tidak sesuai
dengan kenyataan
 Kontrol pikir: klien yang pikirannya dikontrol oleh kekuatan
dari luar.
h. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi, stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat, orang). Diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung: tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar atau tidak
sadar.
c. Stupor: gangguan motorik seperti kelakuan, gerakan-gerakan yang
diulang, anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 dan dipertahankan klien , tapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas
f. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Memori baik, sudah jelas
b. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari 1 bulan
c. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
d. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi
e. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya.
f. Jelaskan sesuai dengan data terkait
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah beralih: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke
objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung: tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai data
13. Kemampuan penilaian
a. Penilaian baik, sudah jelas
b. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil
keputusan sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 dulu sebelum mandi. Jika diberikan penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan.
c. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu
mengambil keputusan walau pun dibantu orang lain. Contoh:
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberikan penjelasan,
klien masih tidak dapat mengambil keputusan.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan sesuai dengan data
14. Dayat tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai dengan data

VIII.Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka/pantang) dan cara makan.
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan.
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB atau BAK
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang/tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdo’a
- Kegiatan sesudah tidur seperti: merapikan tempat tidur, mandi/cuci
muka dan berdo’a
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/cuci
muka dan menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tenang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
- Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, intitusi
dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur menyapu, mengepel)
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan diluar rumah
Tanyakan kemampuan klien

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 - Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
- Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar
listrik/air/telefon, kantor pos dan bank).

IX. Mekanismen Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri
tanda “√” pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun
maladaptif.

X. Masalah Psikososial dan lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada
tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XI. Pengetahuan
Data didapatkan melalui wawancara pada klien. Pada tiap item yang
dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XII. Aspek Medis

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat, psikofarmaka dan
terapi lain

XIII.Daftar masalah keperawatan

Tuliskan semua masalah disertai data pendukung yaitu data objektif dan
subjektif
XIV. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan

XV. Daftar Diagnosis Keperawatan

1. Rumuskan diagnosis dengan menggunakan diagnosis tunggal sesuai
masalah keperawatan yang ditemukan
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023

 Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan
dan nama jelas mahasiswa.

Workshop Asuhan Keperawatan Jiwa PW IPKJI Sulawesi Selatan Tahun 2023