FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

RUANGAN RAWAT : Panti Griya Bakti (Kamar 1)

TANGGAL DIRAWAT : Mei 2024

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Jenis Kelamin :
Umur :
RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ?
Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Aniaya Fisik pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dlm keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1.2.3 :

Masalah keperawatan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?

Ya Tidak
 Masalah keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK

1. Tanda Vital : TD : mmHg, N : x/m, S : P : x/m

2. Ukur : TB : BB :

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2. Konsep diri :

a. Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :
 Masalah Keperawatan :

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok / Masyarakat :

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah :

Masalah keperawatan :

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai seperti biasa

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu  tidak mampu

memulai
pembicaraan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

3. Aktifitas Motorik :

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grmasen Tremor Kompulsip

 Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

Jelaskan : Pasien mengatakan sedih dan bosan, ingin cepat sembuh dan keluar dari
yayasan
Masalah Keperawatan :

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata Defensif Curiga

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

8. Poses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan

 Jelaskan
Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak ditemukan adanya waham pada saat pengkajian

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung

sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal
yang diderita diluar dirinya

Jelaskan

Masalah Keperawatan :

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB /BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan:

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian /berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : -+ 1 jam, bahkan pasien jarang tidur siang

Tidur malam lama : 7-8 jam

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur: Tidak ada

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktip Menghindar
Olah raga Mencedarai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik: Pasien tidak pernah mengikuti

kegiatan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan,spesifik: Tidak ada

Masalah dengan pendidikan, spesifik: Pasien mengatakan tidak menyelesaikan

kuliahnya hanya sampai semester 8 dikarenakan stress dan depresi di tinggal papa
meninggal

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: Pasien berhenti dari pekerjaannnya karena

merasa tidak mampu

Masalah dengan perumahan, spesifik: Tidak ada

Masalah ekonomi, spesifik: Tidak ada

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: Tidak ada

Masalah Keperawatan:

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipilisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah Keperawatan :
 ANALISA DATA

Data Masalah
DS:

DO:

DS:

DO: