Lampiran1

FORMAT INJEKSI INTRAVENA

Hari/Tanggal : Nama :

Aspek Parameter Bobot Dilakukan Keterangan

penilaian Ya Tidak
Persiapan A. Menyiapkan Alat

1. Sarung tangan 2
2. Pengalas 2
3. Bengkok 2
4. Masker/gaun/skort 2
5. Spuit sesuai kebutuhan 2
6. Alcohol swab 2
7. Plester/hipaviks 2
8. Safety box 2
9. Obat yang diperlukan
2
10. torniquet

D. Menyiapkan Pasien
2
1. Memberi penjelasan kepada
pasien tentang prosedur yang
akan dilakukan.
2
2. Mengatur posisi pasien yang
nyaman.

Pelaksanaan
1. Interpretasikan dengan tepat
2
instruksi yang dibutuhkan
2. Identifikasi factor penyebab
2
kontra indikasi
2
3. Persiapkan alat dan bahan

Tahap orientasi

1. Berikan salam
2
2. Jelaskan tujuan prosedur Tin-
2
dakan yang akan dilakukan
3. Berikan kesempatan klien 2
Pelaksanan
bertanya sebelum Tindakan di-
lakukan
2
4. Menanyakan keluhan utama
klien
 Tahap kerja

1. Cuci tangan 2
2. Pasang apd 2
3. Menyiapkan obat dengan 2
prinsip 6 benar
4. Pasang perlak pengalas 2
5. Bersihkan dan tentukan
area yang akan di injeksi 2
6. Pasang torniquet 2
7. Desinfeksi daerah penyun- 2
tikan
8. Anjurkan pasien untuk 2
mengepal tangan
9. Masukkan jarum dengan 2
posisi tepat dengan mem-
bentuk sudut 20 °
10. Lakukan aspirasi 2
11. Buka torniquet dan an-
jurkan pasien untuk mem- 2
bukan kepalan tangan
12. Tarik jarum keluar setelah 2
obat masuk
13. Buang spuit ke dalam 2
safety box
14. Bersihkan alat dan rapikan 2
pasien
15. Buka handscoon 2
16. Cuci tangan 2

Terminasi :
1. Kontrak pertemuan selanjutnya 2
2. Evaluasi hasil kegiatan
2
3. Akhiri kegiatan dengan cara yang
2
baik
4. Berikan umpan balik positif 2
5. Dokumentsikan kegiatan
2
 TOTAL 80

Penilaian terhadap hasil supervisi:

 Jika tindakan yang dilakukan sesuai, 60-80, diberi nilai sangat Baik
 Jika tindakan yang dilakukan sesuai, 50-60, diberi nilai Cukup baik
 Jika tindakan yang dilakukan sesuai, < 50, diberi nilai Kurang

Tanggal :

Penguji :

Nama

TTD