HIPERTENSI KRISIS

Azhari Gani

LATAR BELAKANG

Hipertensi Masalah kesehatan masyarakat dunia Beberapa penulis 1% dari penderita hipertensi akan mengalami krisis hipertensi Majalah the Lancet dan WHO Kejadian krisis hipertensi akan m dari 0,26% th 2000 0,29% th 2025 pd penduduk dewasa di dunia Untuk mencegah kerusakan organ akibat krisis hipertensi di Indonesia perlu dilakukan upaya pengenalan dini dan penatalaksanaan krisis hipertensi yang disepakati bersama.

JNC 7

Blood Pressure Classification

BP Classification Normal SBP mmHg DBP mmHg

<120
120139 140159

and or or

<80
8089 9099

Prehypertension
Stage 1 Hypertension

Stage 2 Hypertension

>160

or

>100

2 4

Sympathetic nervous system

DEFINISI

Krisis hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak (sistole 180 mmHg dan/atau diastole 120 mmHg), pd penderita hipertensi, yg membutuhkan penanggulangan segera.

KLASIFIKASI KRISIS HIPERTENSI

1.

2.

Hipertensi emergensi Kenaikan TD mendadak yg disertai kerusakan organ target yang progresif. Di perlukan tindakan penurunan TD yg segera dalam kurun waktu menit/jam. Hipertensi urgensi Kenaikan TD mendadak yg tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilaksanakan dalam kurun waktu 24-48 jam.

HYPERTENSIVE CRISIS
DBP >120 mmHg

BP within hours < 24 hours

(PARENTERAL / ORAL)

URGENCY

BP within minutes < 1 hours

(PARENTERAL)
- Accelerated malignant hypertension - Hypertensive encephalopathy - Intracerebral/Subarachnoid hemorrhage - Acute aortic dissection - Acute left ventricular failure - Acute myocardial infarction - Acute glomerulonephritis - Eclampsia - Severe epistaxis - Perioperative hypertension, etc

EMERGENCY

KAPLAN NM . Lancet 344:1335,1994

MANIFESTASI KLINIS KRISIS HIPERTENSI

1.

2.

3.

Bidang neurologi: Sakit kepala, hilang/ kabur penglihatan, kejang, defisit neurologis fokal, gangguan kesadaran (somnolen, sopor, coma). Bidang mata: Funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina, edema papil. Bidang kardiovaskular Nyeri dada, edema paru.

Funduscopy

Left ventricular hypertrophy

Intracranial bleeding

4.

Bidang ginjal: Azotemia, proteinuria, oligouria. Bidang obstetri Preklampsia dg gejala berupa gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri, serta gangguan kesadaran/ gangguan serebrovaskuler.

5.

CVD Risk Factors

Hypertension* Cigarette smoking Obesity* (BMI >30 kg/m2) Physical inactivity Dyslipidemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria or estimated GFR <60 ml/min Age (older than 55 for men, 65 for women)

Family history of premature CVD (men under age 55 or women under age 65)
*Components of the metabolic syndrome.

Identifiable Causes of Hypertension

Sleep apnea

Drug-induced or related causes Chronic kidney disease Primary aldosteronism Renovascular disease Chronic steroid therapy and Cushings syndrome Pheochromocytoma Coarctation of the aorta Thyroid or parathyroid disease

PENDEKATAN AWAL PD KRISIS HIPERTENSI

Anamnesis R/ hipertensi (awal hipertensi, jenis obat anti hipertensi, keteraturan konsumsi obat). Ganguan organ (kardiovaskuler, serebrovaskular, serebrovaskular, renovaskular, dan organ lain).

Pemeriksaan fisik Sesuai dengan organ target yang terkena Pengukuran TD di kedua lengan Palpasi denyut nadi di keempat ekstremitas Auskultasi untuk mendengar ada/ tidak bruit pembuluh darah besar, bising jantung dan ronki paru. Pemeriksaan neurologis umum Pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan laboratorium awal dan penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal: a. Urinalisis b. Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit. Pemeriksaan penunjang: ekg, foto toraks Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

PENETAPAN DIAGNOSTIK

Walau biasanya pd krisis hipertensi ditemukan TD 180/120 mmHg perlu diperhatikan kecepatan kenaikan TD tersebut dan derajat gangguan organ target yang terjadi.

Algorithm for Treatment of Hypertension

Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)

Initial Drug Choices

Without Compelling Indications

With Compelling Indications

Stage 1 Hypertension
(SBP 140159 or DBP 9099 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination.

Stage 2 Hypertension
(SBP >160 or DBP >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications

Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed.

Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.

History of antihypertensive drugs

Effectiveness and general tolerability

1940s 1950 Direct vasodilators Peripheral sympatholytics Ganglion blockers Veratrum alkaloids 1957 1960s 1970s Alphablockers 1980s 1990s 2000

ARBs ACE inhibitors

Thiazide diuretics

Central 2 agonists

Calcium antagonistsnon-DHPs

Calcium antagonistsDHPs

Betablockers
DHP, dihydropyridine; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker

1940 : PENGOBATAN HIPERTENSI - Tensi Drop out (efek samping )

- Efek samping Drop out

(mortalitas & morbiditas )

- Kerusakan organ target

-Otak -Ginjal -Jantung
(mortalitas & morbiditas ) - SINDROMA METABOLIK

- Single dose - TP rasio > 50% (mortalitas & morbiditas ???)

Possible Combination of Difference Classes of Antihypertensive Agents 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for management of arterial hypertension

Diuretics AT1-receptors blockers

-blockers

-blockers
The most rational combinations Classes of antihypertensive agents proven to be beneficial in controlled interventional trial

Calcium antagonists ACE inhibitors

TATALAKSANA KRISIS HIPERTENSI

Penatalaksanaan krisis hipertensi sebaiknya dilakukan di rumah sakit, namun dapat dilaksanakan di tempat pelayanan primer sebagai pelayanan pendahuluan dengan pemberian obat anti hipertensi oral.

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg memadai Pengobatan parenteral diberikan secara bolus atau infus sesegera mungkin TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 2025%.

b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg.

c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.

OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN PADA HIPERTENSI EMERGENSI

Clonidin (catapres) IV (150 mcg/ampul) a. Clonidin 900 mcg dimasukkan dalam cairan infus glucosa 5% 500cc dan diberikan dengan mikrodrip 12 tetes/ menit, setiap 15 menit dapat dinaikkan 4 tetes sampai TD yg diharapkan tercapai. b. Bila TD target tercapai pasien diobservasi selama 4 jam kemudian diganti dg tablet clonidin oral sesuai kebutuhan.

c. Clonidin tidak boleh dihentikan mendadak, tetapi diturunkan perlahan-lahan oleh karena bahaya rebound phenomen, dimana TD naik secara cepat bila obat dihentikan.

Diltiazem (Herbesser) IV (10 mg dan 50 mg/ampul)

a. Diltiazem 10 mg IV diberikan dalam 1-3 menit kemudian diteruskan dg infus 50 mg/jam selama 20 menit. b. Bila TD telah turun >20% dari awal, dosis diberikan 30 mg/jam sampai target tercapai. c. Diteruskan dg dosis maintenance 5-10 mg/jam dg observasi 4 jam kemudian diganti dg tablet oral.

Nicardipin (Perdipin) IV (12 mg dan 10 mg/ampul) a. Nicardipin diberikan 10-30 mcg/kgBB bolus. b. Bila TD tetap stabil diteruskan dengan 0,5-6 mcg/kgBB/menit sampai target TD tercapai. Labetalol (Normodyne) IV Diberikan 20-80 mg IV bolus setiap 10 menit atau dapat diberikan dalam cairan infus dg dosis 2 mg menit. Nitroprusside (Nitropress, Nipride) IV Diberikan dlm cairan infus dg dosis 0,25-10.00 mcg/kg/menit.

KRISIS HIPERTENSI PD KEADAAN KHUSUS

1.

Krisis hipertensi pd gangguan otak Stroke A. Infark: aterotrombotik, kardioembolik, lakunar. TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit Tidak ada tanda-tanda yg meningkatkan TD seperti nyeri kepala/artikular, kandung kemih penuh.

 Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur dengan batas penurunan maksimal TD 20-25% dari mean arterial blood pressure.

Jika TD sistolik 180-220 mmHg dan TD diastolik 105-120 mmHg, dilakukan penatalaksanaan seperti terapi pd hipertensi urgensi.

b. Perdarahan: perdarahan intraserebral, perdarahan subarachnoid, pecahnya Arteriovenous Malformation (AVM). TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dilakukan dua kali dalam jangka waktu 30 menit.
Tidak

ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD seperti nyeri kepala/ artikular, kandung kemih penuh.

 Obat

anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana krisis hipertensi dg batas penurunan TD 20-25% dari mean arterial blood pressure.

Target TD adalah sistolik 160 mmHg dan diastolik 90 mmHg.

Tabel No. 1. Obat-obat parenteral untuk terapi emergensi hipertensi pada stroke akut Obat Labetolol Dosis Mulai kerja Lama kerja 3-6 jam Efek samping Nausea, vomtus ,hipotensi, blok atau gagal jantung,kerusakan hati, bronkospasme Takikardi Keterangan Terutama untuk kegawatdarura tan hipertensi, kecuali pd gagal jantung Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya Krisis hipertensi

20-80 mg iv 5-10 menit bolus setiap 10 menit at 2 mg/menit, infus kontinyu 5-15 mg/jam 5-15 menit Infus kontinyu

Nikardipin

Sepanjang infus berjalan

Diltiazem

5-40 g/kg/menit infus kontinyu

5-10 menit

4 jam

Blok nodus A-V, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut

2. Ensefalopati hipertensi TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg. Pengukuran dua kali dalam jangka waktu 30 menit. Terdapat gangguan kesadaran, retinopati dg papiledema, peningkatan tekanan intrakranial sampai kejang. Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD Obat antihipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari MAP.

3. Cedera kepala dan Tumor intrakranial

Terdapat gejala tekanan intrakranial yg meningkat seperti: sakit kepala hebat, muntah proyektil/ tanpa penyebab gastrointestinal, papiledema (sembab papil), kesadaran menurun. TD sistolik >220 mmHg dan diastolik >120 mmHg . Pengukuran 2x dlm jangka waktu 30 menit. Tidak ada tanda-tanda lain yg meningkatkan TD

Obat anti hipertensi parenteral diberikan sesuai prosedur tatalaksana hipertensi krisis dg batas penurunan TD 20-25% dari MAP.

Khusus untuk tumor intrakranial hipofisis perlu dilakukan pemeriksaan hormonal dan penatalaksanaan sesuai dg hipertensi krisis dengan gangguan endokrin.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT JANTUNG

Krisis Hipertensi dan Diseksi aorta Definisi Suatu kondisi akibat robekan pada dinding aorta sehingga lapisan dinding aorta terpisah dan darah dapat masuk ke sela-sela lapisan dinding pembuluh darah aorta.

Dissecting aortic aneurysm

MANIFESTASI KLINIS Keluhan dapat bervariasi

1.

2.

3.

4.

Nyeri khas Aorta: onset mendadak, nyeri teriris sudah maksimal dirasakan saat awal, lokasi nyeri sesuai lokasi dimana robekan aorta tadi. Rasa nyeri dada seperti nyeri dada khas infark miokard, bila proses diseksi menjalar ke ostium arteri koronaria. Rasa nyeri leher disertai pandangan kabur, bila proses diseksi ekstensi ke arteri karotis. Sinkope merupakan petanda komplikasi yg fatal, spt tamponade jantung, hipoperfusi serebri.

DIAGNOSIS

Kecurigaan diagnosa Diseksi Aorta berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik cukup unruk menatalaksana sebagai diseksi aorta.

Diagnosa pasti dengan pencitraan: 1. Ekokardiografi transesofageal (TEE) 2. CT scan dengan kontras. 3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Prinsip tatalaksana/ sasaran tekanan darah

Atasi rasa nyeri dg morfin iv. Menurunkan TD diastolik segera (dalam 10-20 menit) dg target TD sistolik 110-120 mmHg dan frekwensi nadi 60 x/mnt. -blocker merupakan obat pilihan utama untuk mengurangi shear stress dan mengontrol TD Terapi medikamentosa dapat dilakukan pd diseksi aorta desenden tanpa komplikasi ke organ lain (hipoperfusi ginjal, ekstremitas dan mesenterika) Setelah pasien stabil, idealnya 24-48 jam, obat IV diganti dengan oral.

Tabel No.1 Obat-obat intravena Diseksi Aorta yg ada di Indonesia

OBAT Penyekat Beta Propanolol DOSIS Bolus DOSIS PEMELIHARAAN 2-6 mg IV Setiap 4-6 jam

1 mg IV setiap 3-5 menit (max 6.15 mg/kgBB)

Kalsium Antagonis Diltiazem

Verapamil

0,25 mg/kg IV dalam 2 menit setelah 15 menit 0,35 mg/kg IV

0,075-0,1 s/d 2,5-5 mg/kg Selama 2 menit

5 mg/jam dapat dititrasi 2,55 mg/jam, max 15 mg/jam

5-15 mg/jam IV drip

Krisis Hipertensi dengan edema paru

Definisi Suatu keadaan timbulnya tanda dan gejala gagal jantung yang disertai dengan peningkatan tekanan darah dan gambaran rontgen toraks sesuai dengan edema paru.

Manifestasi Klinis
Keluhan/ gejala: 1. Sesak Nafas 2. Orthopnea 3. Dyspnea deffort

Pemeriksaan fisik
1.

2.
3.

4.

5.

TD sesuai definisi krisis hipertensi Frekwensi pernafasan meningkat Pada pemeriksaan jantung ditemukan S3 dan/ atau S4 gallop. Pada pemeriksaan paru suara nafas ekspirasi memanjang disertai ronchi basah halus seluruh lapangan paru. Peningkatan tekanan vena jugularis.

DIAGNOSIS
1.

2. 3.

Peningkatan tekanan darah sesuai krisis hipertensi Gejala dan tanda gagal jantung Edema paru pada foto thorax

Prinsip Tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

1.

2.

3. 4. 5.

O2 dengan target saturasi 02 perifer > 95%, bila perlu dapat digunakan CPAP atau ventilasi mekanik non-invasif bahkan ventilasi mekanik invasif. Pemberian Nitroglycerin sublingual, bila perlu dilanjutkan dg pemberian drip. Pemberian diuretik loop IV (Furosemid) Pemberian obat anti hipertensi IV at sublingual Bila tidak ada kontra indikasi morfin IV dapat dipertimbangkan.

Target penurunan TD sistolik atau diastolik sebesar 30 mmHg dalam beberapa menit. Sasaran akhir TD sistolik < 130 mmHg dan TD diastolik < 80 mmHg. Sebaiknya dicapai dalam 3 jam

Tabel No 2 Obat-obat parenteral untuk penanganan hipertensi emergensi pd edema paru dan sindroma koroner akut Obat Sodium nitroprusid Golongan Vasodilator Arteri & vena Vasodilator: Arteri & vena Vasodilator: Arteri & vena Kalsium antagonis Diuretik loop Dosis 0,25-10 Mg/kg/mnt Onset kerja Masa kerja Efek samping Mual, hipotensi,keracunan tiosianat, methemoglobinemia dan sianida. Sakit kepala, mual, takikardia, muntah toleransi Sakit kepala,mual, takikardia, muntah, toleransi Hipotensi,takikardi,mual muntah, muka merah Hipokalemi Hipovolemia

Segera stlh 1-2 distop mnt

Nitrogliserin

5-300 mcg/mnt 1- 10 mg/jam 5-15 mg/jam 20-40 mg

1-5 mnt

3-5 mnt 3-5 mnt 30-40 menit

Isosorbid dinitrat Nikardipin Furosemide

1-5 mnt

5-15 menit

10-20 mnt 4-6 jam

Krisis Hipertensi pd Sindroma Koroner Akut

Definisi Krisis hipertensi yang terjadi pada pasien dengan sindroma koroner akut. Sindroma koroner akut tdd : 1. angina pektoris tidak stabil, 2. Infark miokard non ST elevasi 3. Infark miokard dengan ST elevasi

Manifestasi Klinis
Keluhan Nyeri dada dg penjalaran ke leher atau lengan kiri dengan durasi lebih dari 20 menit dan dapat disertai dg gejala sistemik berupa keringat dingin, mual dan muntah dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tandatanda gagal jantung. Temuan Klinis Pemeriksaan fisik dapat normal atau tanda-tanda gagal jantung

Diagnosis 1. Anamnesis 2. EKG 3. Enzim petanda kerusakan otot jantung (CKmb, Troponin T)

Prinsip tatalaksana dan Sasaran Tekanan Darah

1.

2.

3.

4. 5.

Penyekat Beta dan nitrogliserin merupakan anjuran utama. Bila tidak terkontrol dapat diberikan gol kalsium antagonis parenteral, nicardipin dan diltiazem bila tidak ada kontraindikasi. Sasaran TD sistolik adalah <130 mmHg dan TD diastolik < 80 mmHg. Penurunan TD harus dilakukan secara bertahap. Penurunan TD perlu pemantauan ketat agar TD diastolik tidak lebih rendah dari 60 mmHg, karena dapat mengakibatkan iskemia miokard bertambah berat.

KRISIS HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL Stenosis arteri renalis dicurigai biladitemukan: 1. Ditemukan hipertensi sebelum usia 30 th khususnya jika tidak ada riwayat hipertensi di keluarga. 2. Ditemukan hipertensi berat (hipertensi stadium II dengan TD > 160/100 mmHg) setelah usia > 50. 3. Ditemukan hipertensi yg refrakter dan sulit dikendalikan dengan obat kombinasi lebih dari 3 macam ( termasuk diuretik)

4. Terjadinya peningkatan TD tiba-tiba pd keadaan pasien hipertensi yg terkontrol baik sebelumnya.

5. Hipertensi maligna ( hipertensi dg keterlibatan gangguan organ lain seperti gagal ginjal akut, perdarahan retina, gagal jantung, dan kelainan neorologis.

6. Peningkatan plasma kreatinin dalam waktu singkat setelah pemberian golongan obat ACEI/ARB

Pemeriksaan penunjang diagnostik

1.

2.
3. 4.

Arteriografi ginjal (pemeriksaan baku emas) Magnetic resonance angiography. Computed tomography angiography. Duplex doppler ultrasonography.

KRISIS HIPERTENSI PD GANGGUAN ENDOKRIN

Krisis Feokromositoma Keganasan pd kelenjar adreno-medulari menyebabkan terjadi krisis hipertensi, karena kelebihan produksi epinefrin dan non epinefrin dilepaskan ke dalam peredaran darah. Juga karena stimulasi beta reseptor ginjal oleh kadar katekolamin yg tinggi menyebabkan dilepaskannya renin yg pd akhirnya meningkatkan tekanan arteri

Diagnosis feokromositoma ditegakkan dengan pemeriksaan katekolamin plasma, katekolamin urine dan atau metabolitnya dalam urine 24 jam ( seperti metanefrin dan VMA= Vanil mandelic acid).
Feokromositoma jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab yang penting pada krisis hipertensi.

KRISIS HIPERTENSI PADA KEHAMILAN

Keadaan yg menyertai krisis hipertensi adalah preeklampsi. Dapat ditemukan gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri sampai gangguan serebrovsaskuler. Bila terjadi kejang penderita masuk stadium eklampsia.

Krisis hipertensi hanya dapat diakhiri dengan proses persalinan dan penanggulangan dilakukan sesuai penanggulangan krisis hipertensi dg perhatian khusus pd kehamilan. Keputusan untuk melakukan terminasi kehamilan/ proses persalinan dilakukan oleh ahli medis di bidang kebidanan. (Obstruksi ginekolog)

Terima Kasih