TATALAKSANA UMUM KERACUNAN AKUT

I Gede Palgunadi SMF Penyakit Dalam RSUP NTB

PENDAHULUAN
Daya racun = sifat biologi suatu bahan untuk menimbulkan

keracunan pada seseorang, kerusakan jaringan. Bahan yang memiliki daya racun racun. Keracunan = efek yang ditimbulkan oleh racun. Keracunan dapat terjadi: secara sengaja tidak disengaja Keracunan akibat dari pengobatan toksisitas Keracunan akibat kecelakaan intoksikasi Seseorang diduga mengalami intoksikasi jika menunjukkan gejala sakit atau perubahan tingkah laku secara mendadak pada individu yang tampak sehat sebelumnya. Memahami efek toksik & mekanisme kerja zat aktif penatalaksanaan penderita intoksikasi secara rasional.

MEKANISME KERJA BAHAN TOKSIK

Efek toksik tergantung dari sifat bahan toksik,

organ sasaran & mekanisme kerja dari bahan toksik.

Mekanisme kerja zat aktif: 1. fase eksposisi ( fase farmaseutika). 2. fase farmakokinetik ( fase toksokinetik ). 3. fase farmakodinarnik ( fase toksodinamik ).

1. Fase eksposisi / fase farmaseutika

Pada

fase eksposisi terjadi penguraian senyawa toksik menjadi zat toksik (zat aktif) yang dapat diabsorpsi. Rute absorpsi:
Pada kulit Pada saluran cema Pada saluran pernafasan

2.Fase farmakokinetik/ fase toksokinetik

Hanya sebagian kecil dari zat yang diabsorpsi dapat

mencapai reseptor pada jaringan yang sesuai. Parameter farmakokinetik menentukan daya kerja suatu zat efek lokal ditempat kontak & efek sistemik. Kadar racun pada organ sasaran dipengaruhi absorbsi, distribusi, pengikatan dan ekskresi kerusakan harus melewati membran sel 4 mekanisme :
Difusi pasif lewat membran. Filtrasi lewat pori-pori menbran. Transportasi (pasif & aktif) Pencaplokan oleh sel ( Endositosis ).

 Ada

dua jenis farmakokinetik :

proses

pada

fase

1. Transportasi absorpsi, distribusi, ekskresi. 2. Biotranformasi:

Reaksi fase I (R. penguraian) oksidasi, reduksi & hidrolisis. Reaksi fase II ( R. konyugasi ) konjugasi racun atau metabolitnya.

Bioaktivasi = pembentukan metabolit aktif (epoksid, radikal bebas dan superoksid).

3. Fase farmakodinamik / toksodinamik

Interaksi antara molekul zat racun dengan

reseptor. Mekanisme kerja perubahan subseluler seperti mitokhondria, lisosom, endoplasmik retikulum dll. Mekanisme kerja efek toksik suatu racun:
1. 2. 3. 4. Interaksi dengan sistem enzirn. Inhibisi pada transportasi oksigen Mengganggu sintesis DNA dan RNA. Reaksi hipersensitif.

EFEK TOKSIK
Efek toksik tergantung dan sifat, organ sasaran

dan mekanisme kerjanya. Efek toksik karena interaksi biokimiawi racun atau metabolit aktifnya dengan struktur reseptor tertentu. Respon toksik tgt keseimbangan antara produksi metabolik toksik dengan penghancurannya. Konsentrasi zat aktif kadarnya tinggi didalam hati dan ginjal, krn metabolisme di hati dan ekskresi melalui ginjal.

 Spektrum klinik dari efek toksik suatu racun:

efek lokal dan efek sisternik. efek reversible dan irreversible efek akut & kronik. efek alergi dan idiosinkrasi.

Efek toksik suatu racun diklasifikasikan:

efek farmakologis
efek patologis efek genotoksik

Tingkat toksik suatu racun dipengaruhi oleh dosis,

lamanya paparan, jenis kelamin, umur, status gizi, hormonal, perubahan absorpsi, distribusi, ekskresi racun,perubahan biotransformasi dan perubahan kepekaan reseptor.

A .Efek toksik terhadap hati

Peran hati detoksifikasi & bioaktivasi.
Injuri hati akibat pembentukan metabolit reaktif. Toksisitas racun terhadap hati terjadi jika kec.

pembentukan metabolit reaktif >> kec. eliminasi. Mekanisme: 1. Non imunologis melalui ikatan kovalen, pembentukan "oxidative stress", disfungsi mitochondria, & mengawali apoptosis. 2. Imunologis proses hipersensitivitas / alergi dan proses idiosinkrasi.

 Mekanisme adaptasi hati kemampuan

hati utk regenerasi, penurunan bioaktivasi, peningkatan detoksifikasi, meningkatkan regulasi dari jalur antiapoptotik/ antinekrotik, dan meningkatkan pelepasan sitokin antiinflamasi (IL-10) oleh sel Kupffer Manifestasi klinis hepatitis akut, perlemakan hati, kolestasis ( pada keracunan akut ), sirosis hati, hepatoseluler karsinoma.

B. Efek toksik pada ginjal

Semua bagian nefron secara potensial dapat

dirusak oleh racun. Kerusakan ginjal lebih sering pada tubulus proksimal karena absorpsi dan sekresi aktif. Proses detoksifikasi dan bioaktivasi terjadi pada tubulus proksimal. Manifestasi klinik kerusakan ginjal ATN & GGK.

C. Efek toksik pada jantung

Manifestasi klinis aritmia jantung &

kardiomiopati. Kardiomiopati mll akumulasi kalsium dalam mitokhondria sehingga disintegrasi organel dan sarkolema. Depresi kontraktilitas otot jantung oleh neomisin dan streptomisin. Atrofi otot jantung, odema interstitial dan fibrosis otot jantung akibat gangguan sintesis asam nukleat.

D. Efek toksik pada paru

Efek lokal dan efek sistemik. Paparan akut fibrosis & emfisema paru

mll pecahnya membran lisosom dalam makrofag, selanjutnya makrofag yang rusak merangsang fibroblast membentuk jaringan kolagen.

PRINSIP MANAGEMEN KERACUNAN AKUT

Prinsip dasar harus dilakukan secepatnya. Target: Konsentrasi racun pada jaringan vital seminimal mungkin, dekontaminasi utk mengurangi absorpsi, eliminasi utk meningkatkan biotranformasi dan meningkatkan ekskresi. Meniadakan efek farmakologi dan efek toksikologi pada efektor. Tujuan klinik penanganan keracunan: Penanganan umum penanganan kedaruratan dasar & penanganan keracunan akut secara umum. Penanganan spesifik penanganan khusus (pemberian antidot) & penanganan suportif.

 Keracunan akut perlu dipertimbangkan pada individu

semula sehat tiba-tiba menunjukkan tanda keracunan, setelah:

1. paparan oleh bahan beracun 2. paparan oleh bahan yang diduga beracun 3. penurunan kesadaran yang tidak jelas penyebabnya.

Keracunan akut pendekatan diagnosis menggunakan petunjuk klinis demam, hipotermi, hipertensi, hipotensi, koma & kejang. Keracunan akut ditanyakan rute paparan, jumlah/volume racun, riwayat psikiatri, dan pemakaian obat & dicari kelainan saraf, jantung, paru dan gastrointestinal. Setelah stabil urinalisis, serum elektrolit, kadar zat toksik dalam urin dan darah, analisa gas darah, faal hemostasis, foto dada dan perut.

Lima langkah "ABCDE" penanganan umum keracunan akut.

Penanganan Dasar A. Air way (penanganan jalan nafas). B. Breathing (penanganan fungsi pemafasan). C. Circulation ( penanganan sirkulasi/peredaran darah. Penanganan umum keracunan akut D. Decontamination ( pembersihan ).
Utk mengurangi absorpsi lebih lanjut. Dekontaminasi ada dua:
dekontaminasi permukaan dekontaminasi gastrointestinal (emesis,kumbah lambung dan kumbah usus.

a. emesis
1. Mekanik : stimulasi faring tidak

dianjurkan pada keracunan farafin, minyak tanah dan hasil suling 2. Obat : larutan ipekak apomorfin,larutan garam, cupper sulfat, larutan mustard dan berbagai deterjen. KI emesis:
keracunan bahan korosif kesadaran menurun keracunan obat "stimulan susunan saraf pusat" keracunan hidrokarbon kejang-kejang.

b. kumbah lambung
Kumbah lambung dengan pipa nasogastrik ukuran besar Dilakukan 2-4 jam setelah racun masuk saluran cerna,

tetapi pada keracunan oleh Salisilat dan obat anti depresan dapat dilakukan sampai 8 jam pasca paparan. Tata cara: Posisi penderita miring Menggunakan 200-300 cc air hangat Akhir kumbah ditambahkan 30 g karbon aktif KI kumbah lambung : keracunan hidrokarbon keracunan bahan korosif penurunan kesadaran kecuali dengan bantuan pipa endotrakheal. adanya gangguan refleks jalan nafas.

 Cara kerja karbon aktif: mengadakan ikatan labil & konyugasi lalu diekskresi ke empedu. mencegah absorpsi dan difusi racun kedalam usus tidak masuk sirkulasi enterohepatik. Mempercepat "transit time" KI penggunaan arang aktif: keracunan bahan korosif keracunan logam berat keracunan striknin, sianida dengan onset cepat. keracunan bahan yang tidak larut dalam air. keracunan klorin dan iodine keracunan hidrokarbon IIleus obstruktif.

c. kumbah usus
Tindakan kumbah usus dilakukan bila racun

diperkirakan telah mencapai usus halus atau kolon. Tindakan ini dikerjakan dengan menggunakan 30 g natrium sulfat atau magnesium sulfat dalam satu gelas air. KI kumbah usus :
penderita kejang ileus keracunan bahan korosif keracunan bahan nefrotoksik.

E. Eliminasi
Eliminasi = pembersihan racun diperkirakan telah beredar

dalam darah biotranformasi ekskresi. a. Meningkatkan biotranformasi:

dan

meningkatkan

Beberapa bahan kimia menjadi toksik setelah mengalami biotranformasi menghambat biotranformasi akan menurunkan toksisitas racun. Contoh:
etanol menghambat perubahan methanoi menjadi asam formik. asetaminofen didetoksifikasi oleh gluthation. Asetaminofen tidak menyebabkan hepatotoksik sampai gluthation berkurang. Hati dapat diproteksi dengan mempertahankan konsentrasi gluthation pemberian N-asetilsistein. Beberapa obat didetoksifikasi melalui konyugasi asam glukoronik atau sulfat sebelum dieleminasi dari tubuh. Detoksifikasi sianida dengan merubah menjadi thiosianat dipercepat dengan thiosulfat.

 b. ekskresi melalui bilier peranannya belum banyak diketahui. c. ekskresi melalui urin Diekskresi kedalam urin oleh filtrasi glomerulus & sekresi tubuler aktif. Diuretik menurunkan reabsorpsi dengan roenurunkan konsentrasi gradien racun dari lumen ke sel tubulus Ekskresi melalui urin untuk tujuan terapi keracunan disebut diuresis paksa.

Diuresis paksa:
Indikasi = racun yg diduga dapat diekskresikan melalui

ginjal. Tdd:Diuresis paksa netral. Diuresis paksa alkali dan Diuresis paksa asam, Diuresis paksa setengah dan Diuresis paksa penuh. Diuresis paksa setengah cairan 3 L selama 12jam/setengah hari, Diuresis paksa penuh cairan 6 L dalam satu hari/ 24 jam. Tata cara:
Diuresis paksa netral Ca glukonas IV, 3 L salin & furosemid 40 mg setiap 6 jam. Diuresis paksa alkali (+) sodium bikarbonat IV (25-50 mEq) dalam 1 L salin, agar pH urin 7,3-8,5 (+) furosemid 40 mg @ 6 jam.

 Diuresis paksa asam (+) asam askorbat 0,5-1 g ( IV), @ 6 jampH urin 5.5-6.5 (+) furosemid 40 mg @ 6 jam dalam larutan salin. Cara lain = (+) ammonium klorida 1-2 % dalam salin. Hati-hati pada kelainan jantung, ginjal dan paru.

d. dialisis
Indikasi:
Keracunan tingkat berat tidak dapat diekskresi lewat urin. GGA

Hanya untuk penyelamatan( lifesaving), krn: Fungsi HD tgt jumlah racun yang beredar dalam darah. Luasnya ikatan dengan protein plasma Kinetik eleminasi tergantung dari kecepatan disosiasi racun dari tempat ikatannya pada jaringan.

e. hemoperfusi
Teknik ekstrakorporel untuk menghilangkan racun ,dengan mengalirkan darah melalui column charcoal atau resin absorben. Efek samping = menurunkan trombosit.

II. Penanganan spesitik

a. Pemberian antidot Pemberian antidot dilakukan jika racun telah mencapai target organ. Pemberian antidot merupakan tindakan penyelamatan tetapi tidak semua racun mempunyai penawar yang spesifik. Antidot bekerja dengan merubah efek fisiologis dari racun. Kesulitan pemberian antidot bila keracunan 1 racun. Lama kerja racun dan antidot adalah berbeda, karena itu kadang dapat keracunan antidot. Penggunaan antibodi untuk memproduksi antidot spesifik Perkembangan human antimonoklonal antibodi proses experimental.

b. Penanganan suportif untuk mempertahankan fungsi organ perawatan tempratur,koreksi asam-basa dan elektrolit, pengobatan komplikasi dan penyakit penyerta. c. Penanganan keadaan khusus
A.Kejang diazepam 10-20 mg IV. Dapat diulangi setelah 30-60 menit. Maksimal 3 g/kgBB/24jam. Jika kejang tidak teratasi segera rujuk. B.Koma/stupor krn keracunan atau kelebihan dosis obat, contoh: obat depresan SSP, obat simpatolitik, bahan yangmenyebabkan hipoksia seluler.
Diagnosa banding: trauma kapitis,perdarahan intra serebral,gangguan kadar gula darah, gangguan elektrolit,hipoksia,hipothyroidism,gagal ginjal,gangguan faal hepar,hipertermi dan meningitis. Terapi:

1. Pemeliharaan jalan nafas dan bantuan ventilasi

2. Berikan dektrose 50 cc (25 g) IV,tiamin 100 mg 3. Nalokson 0,4-2 mg IV diulang interval 2-3 menit atau infus kontinu 0,4-0.8 mg/jam dalam dektrose 5% atau dilakukan pemasangan ventilator

4. mekanik untuk mencegah intoksikasi nalokson.