LAPORAN JAGA

Kamis 28/04/16
Michelle H
07120110086

Identitas Pasien

Nama : Tn. Y
Kelamin
: Laki laki
Tgl Lahir
: 13/11/1991 (24 tahun)
No. MR : 00-70-61-**
Tanggal masuk AE : 29 April 2016
05.00

Anamnesis
Keluhan Utama:
Nyeri seluruh perut 10 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Nyeri seluruh perut 10 jam SMRS, terus
menerus, tidak menjalar,tidak ada yang
memperingan, skala nyeri 8/10. Kembung
+, mual +, muntah + >10 kali isi
makanan,darah -, flatus +, BAB + (terakhir
bbrp jam yang lalu) normal, demam -, BAK
normal. Terakhir minum pukul 03.00

Riwayat penyakit dahulu:

DM - , hipertensi Riwayat operasi :
Laparatomi eksplorasi a/i invaginasi th 2008 di RS
Methodist Medan
Laparatomi eksplorasi a/i invaginasi th 2011 di RS
Medika BSD
Riwayat keluarga :
Tidak ada yang signifikan

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: compos mentis (GCS15)

Tekanan darah: 90/60 mmHg
Nadi: 143 x/menit
Suhu: 36.1 celcius
Saturasi O2: 98%
RR : 30 x/menit

Kepala dan Leher :

Kepala : Tidak ada deformitas
- Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), Sclera
ikterik (-/-), Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Hidung : Sekret (), Darah (-)
Telinga : Sekret (), Darah (-)
Bibir : tampak lesi hiperpigmentasi ukuran
+- 0,2 cm tersebar di labia inferior
Gusi : tidak tampak hiperpigmentasi

Leher
: Tidak teraba pembesaran KGB
dan tiroid
Thoraks
Inspeksi :
Pergerakan nafas simetris, bentuk dada rata,
retraksi interkosta (-), orthopnea (-)
Palpasi
:
Nyeri tekan (-), ekspansi dada baik
Perkusi : Nyeri ketok (-), Sonor (+/+)
Auskultasi :
Paru
: Bunyi nafas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I,II regular, murmur
(-), gallop (-)
Ekstremitas : edema -, tidak tampak
hiperpigmentasi

Status lokalis
Abdomen
Inspeksi: distensi +, massa -, bekas op +
(lap eksplorasi)
Auskultasi: Bising usus (+), menurun
Nyeri tekan seluruh
Perkusi: Timpani, ascites lapang abdomen,
defans muskular + ,
Palpasi:
massa -

LABORATORIUM
Result

Reference Range

Hemoglobin

14.9

11.70-15.50

Hematocrit

51.10

35.00-47.00

Erythrocyte

7.37*

3.80-5.20

White blood cell

5.71

3.60-11.00

Basophil

0-1

Eosinophil

1-3

Band Neutrophil

2-6

Segment Neutrophil

67

50-70

Lymphocyte

22

25-40

2-8

617.00*

150.00-440.00

0-20

PT

12.20*

9.4 11.3

APTT

49.40

31-47

Full Blood Count

Differential Count

Monocyte
Platelet count
ESR

Result

Reference Range

SGOT (AST)

15

5-34

SGPT (ALT)

16

0-55

Ureum

39.0

<71

Creatinine

1.04

0.5-1.1

Blood Random
Glucose

93.3

<200

Na

141

137-145

3.8

3.6-5.0

Cl

98

98-107

Biochemistry

Electrolyte

X-Ray Thoraks (29/04/16)

Tampak lusensi subdiafragma kanan
minimal -> Suspek pneumoperitoneum

EKG
Probable SVT

Usg
Abdomen
29/04/16

 Asites masif -> suspek peritonitis

Lesi hiperekoik dengan mminimal posterior
accoustic shadow intra vesica fellea ->
suspek kolelitiasis
Organ-organ intraabdomen lainnya dalam
batas normal

CT scan abdomen (02/05/16)

 Gambaran udara bebas pada abdomen

anterior -> suspek perforasi
Ileum mengalami dilatasi pada
abdomen tengah dengan dinding
menebal disertai multipel lesi
hiperdens didalamanya ukuran +/1.37-2,3 cm-> suspek ileitis dengan
multipel polip di dalamnya
Asites masif dan efusi pleura bilateral

BNO 3 posisi

Diagnosis
Diagnosis kerja:
Susp. Peutz Jeghers Syndrome
Shock sepsis
SVT induced by pain
Diagnosis banding :
Abdominal pain e.c dd/ invaginasi dd/
acute mesenterial thrombosis

Terapi
O2 3lpm
Fluid:
Asering 2500ml + gelofusin 500ml lanjut
Aminofluid 500ml/8jam paralel asering
500ml/8jam

Cefoperazone sulbactam 2x2gr

Metronidazole 3x500mg
Omeprazole 2x40mg
FFP 750ml
Adenosine
Buscopan PRN
Petidin 75mcg PRN
Vascon IV drip 5mcg/menit

Plan
Laparotomi eksplorasi back up ICU,
konsul SpB (K)BD konservatif, R/
kolonoskopi
Rawat bersama cardio dan interna
Pantau TTV dan monitor balance
cairan