Penatalaksanaan

Hipertensi, Promotif dan

Preventif
dalam BPJS
Oleh:
dr. Bambang Djarwoto, SpPD-KGH
Sub Bagian Ginjal-Hipertensi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK. UGM Yogyakarta

Pendahuluan
Hipertensi merupakan kondisi yg paling
sering ditemui dipelayanan kesehatan.
Hipertensi sendiri dapat menyebabkan
infark miokard, stroke, gagal ginjal dan
kematian jika tidak diterapi dengan benar
dibutuhkan pedoman untuk
penatalaksanaan hipertensi
Pedoman yg telah disusun yaitu The Eight
Joint National Committee (JNC 8) :
Sistematik review based
Critical question

Pendahuluan

TARGET BPJS 1: BEBAN ASKES KINI !

>
800%

>
1366%

17.274.520

139.424.348

236.034.478

ASKES SOSIAL

JAMINAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN

31 DES 2013

1 JAN 2014

31 DES
2014
3

www.ptaskes.com Divisi Regional VI

Diagnosa Terbanyak

RJTL
No.

Diagnosa

Kasus

Biaya

% Proporsi

1 DIABETES MELLITUS

19.037.418.
162.456 115

26,36

2 HIPERTENSI

10.786.362.
131.195 875

21,29

78.551

5.252.142.8
10

12,74

76.271

12.367.312.
825

12,37

36.243

3.401.029.4
06

5,88

36.201

5.155.697.5
24

5,87

27.287

4.915.392.0
39

4,43

3 PENYAKIT MATA
4 STROKE
5 PENYAKIT JANTUNG

5.

6 DENTAL CARIES
7 DORSALGIA

www.ptaskes.com Divisi Regional VI

Diagnosa Terbanyak

RITL
NO DIAGNOSA

KASUS

1 DIABETES MELLITUS
2 HIPERTENSI
3 PENYAKIT JANTUNG
4 DYSPEPSIA
5 STROKE

5.

DIARRHOEA AND
6 GASTROENTERITIS

BIAYA

% Proporsi

27.625

15.757.168.
036

27,23

20.496

9.909.266.9
76

20,21

10.709

11.169.324.
838

10,56

8.573

5.387.599.0
95

8,45

7.443

16.555.209.
870

7,34

6.682

4.920.844.9
17

6,59

www.ptaskes.com Divisi Regional VI

Strategi Program

Aging Populasi
di PT Askes
meningkat
Usia diatas 40
tahun > 57%
Peningkatan
Perubahan
risiko penyakit
Paradigma
sehat Fokus kronis
utama pada
Promotif dan
Preventif

Perlu
pengelolaan
khusus
terhadap
penyakit
kronis

PT Askes
(Persero)
menyusun
PROLANIS
(PPDM Tipe
2 + PPHT)

www.ptaskes.com Divisi Regional VI

Strategi Program

Aging Populasi
di PT Askes
meningkat
Usia diatas 40
tahun > 57%
Peningkatan
Perubahan
risiko penyakit
Paradigma
sehat Fokus kronis
utama pada
Promotif dan
Preventif

Perlu
pengelolaan
khusus
terhadap
penyakit
kronis

PT Askes
(Persero)
menyusun
PROLANIS
(PPDM Tipe
2 + PPHT)

Strategi Program

PESERTA ASKES
SAKIT
KELOLA
BAIK

TIDAK
KOMPLIKA
SI

PROLANIS
(PPDM PPHT)

SEHAT
TETAP
SEHAT
PROMPREV

www.ptaskes.com Divisi Regional VI

L = 7,61
P = 8,64

Kidney
Renal Insufficiency

Heart
Left Ventricular
Hypertrophy

Hypertension

Brain

Chronic Heart Failure

Myocardial Infarction
Congestive Heart
Disease
Arrhythmia

Vessel
Arteriosclerosis
Peripheral Vascular Disease
Coronary Heart Disease

Stroke

Survival

Sympto
ms

Progressi
on of CHF

Morbidity

Goals of
Therapy

Neurohormo
nal changes

Exercise
capacity

Quality of
life

Persepsi

Do you see the face? Or an Eskimo?

able. Classification and management of blood pressure for adult

Initial drug therapy
BP
Classification

SBP
mmHg

DBP
mmHg

Lifestyle
Modification
Without compelling
indications

Normal

<120

and <80

Encourage

Prehypertension

120-139

or 80-89

Yes

Stage 1
Hypertension

140-159

or 90-99

Stage 2

160

or
100

Hypertension

With compelling
indications

No antihypertensive
drug indicated

Drug(s) for
compelling
indication

Yes

Thiazide-type
diuretics for most.
May consider ACEI,
ARB, B, CCB, or
combination

Yes

Two-drug
combination for
most (usually
thiazide-type
diuretic and
ACEI or ARB or
B or CCB)

Drug(s) for
the
compelling
indication.
Other
hypertensive
drugs
(diuretics,
ACEI, ARB,
B, CCB) as
needed

Kalibrasi

Temukan 15 Kesalahan pada gambar di bawah ini

Prinsip dan syarat

cukup
energi,
protein
,
mineral
, dan
vitamin

Bentuk
sesuai
keadaa
n
pasien

jumlah
natrium
disesuai
kan
dengan
berat
tidaknya
retensi
garam

Pember
i-an
lemak
dibatas
i

Tingg
i
serat

Hind
ari
alkoh
ol

Diit rendah garam

Diit rendah
garam I (200400 mg Na)
Diit rendah
garam II (600800 mg Na)
Diit rendah
garam III (1001200 mg Na)

Bahan Makanan yg Dianjurkan

Sumber karbohidrat:
beras, kentang,
singkong, gula, mi,
bihun, roti, makaroni

Sumber protein nabati:

semua kacang-kacangan
yg diolah tanpa garam
dapur

Sumber protein hewani:

telur maksimal 1 btr/hari,
daging dan ikan
maksimal 100 gr/ hari

Sayuran: semua
sayur segar

Bahan Makanan yg Dianjurkan

Buah: semua
buah-buaan
segar

Lemak: minyak
goreng, margarin,
mentega tanpa
garam

Minuman: teh,
kopi

Bumbu: semua
bumbu yg tidak
mengandung garam
dapur dan ikatan
natrium

Bahan Makanan yg Tidak Dianjurkan

Sumber karbohidrat:
roti, biskuit, dan kue
kue yg dimasak
dengan garam/
backing powder dan
soda

Sumber protein nabati:

keju kacang tanah, dan
semua kacang-kacangan
yg dimasak dengan
garam dapur dan natrium

Sumber protein
herwani: otak, ginjal,
lidah, sardin, abon,
ikan asin, ebi, kornet,
dendeng (yg
diawetkan)

Sayuran: semua
sayuran yg dimasak
dengan garam dapur
dan natrium seperti
acar, sawi asin, dan

Bahan Makanan yg Tidak Dianjurkan

Buah: semua buah yg

dimasak dengan garam
dapur dan natrium,
seperti buah kaleng

Minuman:
minuman
ringan

Lemak: margarin dan

mentega biasa

Bumbu: garam, terasi,

kecup, petis, tauco,
vetsin, soda kue, backing
powder

Efek Hemodinamik pada Latihan Fisik Kronik

Respiratory System :
Inspiratory Muscle
Strength

Venous Return

Nervous System :
Sympathetic
Parasympathetic

Heart Rate
Vascular Resistance

Musculature :
Oxidative Capacity
Oxidative Stress
Pro-Inflammatory
Cytolines

Vascular Remodelling
Vascular Resistance

Left Ventricular Filling

Ejection Fraction

Neuro-Endocine System :
Aldosterone
Angiotensin Release
Oxidative Stress
Pro-Inflammatory
Cytolines +/

Vasculature :
Endothellal Function
Oxidative Stress

Cardiac and Vascular Remodelling

Vascular Resistance

ANTIHYPERTENSIVE
THERAPY
Aims:
1. To relieve or forestall symptoms
2. To prevent complications
3. To prolong life
. Antihypertensive Class Therapy:
1. Diuretics
2. Sympatoplegics (central, ganglial, peripheral)
3. Direct vasodilators
4. CCB
5. ACEI/ARBs
6. - Bloker
McNeil, J, J & Krum, H, Avery Drugs
Treatment, 2000
1/11/17

ANTIHYPERTENSIVE AGENTS

Kaplans, N, M, Clinical Hypertension,

2006

JNC 7

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 328/MENKES/SK/VIII/2013
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

ANTIHIPERTENSI

Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik.

1. amlodipin* tab 5 mg, tab 10 mg

2. atenolol* tab 50 mg, tab 100 mg
3. beraprost sodium, Untuk hipertensi
pulmonal. tab 20 mcg
4. bisoprolol*, Hanya untuk kasus hipertensi.
tab 5 mg
5. diltiazem* tab 30 mg, kaps SR 100 mg,
kaps SR 200 mg, serb inj 10 mg/10 mL,
Untuk hipertensi berat. inj 25 mg/5 mL,
Untuk hipertensi berat atau angina
pektoris pada kasus rawat inap. serb inj
50 mg/vial, Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus rawat inap.

6. doksazosin* tab 1 mg, tab 2 mg

7. hidroklorotiazid* tab 25 mg
8. imidapril* tab 5 mg, tab 10 mg
9. irbesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor. tab 150 mg, tab 300 mg
10.kandesartan* Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor. tab 8 mg, tab 16 mg
11.kaptopril* tab 12,5 mg, tab 25 mg, tab 50 mg
12.klonidin* Untuk hipertensi berat pada kasus
rawat inap. tab 0,15 mg, inj 150 mcg/mL
13.klortalidon* tab 50 mg
14.lisinopril* tab 5 mg, tab 10 mg, tab 20 mg

15.Metildopa, Selektif untuk wanita hamil., tab sal

250 mg
16.nifedipin* kaps 10 mg, Hanya untuk
preeklampsia dan tokolitik., tab SR 20 mg, tab
SR 30 mg
17.Nikardipin, inj 10 mg/vial
18.perindoprilarginin* tab 5 mg
19.propranolol* tab 10 mg
20.ramipril* tab 2,5 mg, tab 5 mg, tab 10 mg
21.telmisartan* Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor., tab 40 mg, tab 80 mg
22.valsartan* Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor., tab 80 mg, tab 160 mg
23.verapamil* tab 80 mg, tab 240 mg

Title
Text

JNC 8

Title
Text

Rekomendasi 1
Pada populasi umum usia 60 tahun
terapi farmakologis dimulai pada :
Sistolik 150 mm Hg atau
Diastolik 90 mm Hg
Target TD : sistolik <150 mm Hg dan
diastolik <90 mm Hg
(Strong Recommendation Grade A)

Rekomendasi 2
Pada populasi umum <60 tahun
terapi farmakologis dimulai jika
diastolik 90 mm Hg
Target : diastolik <90 mm Hg.
(Untuk usia 30-59 tahun, Strong
Recommendation Grade A; untuk
usia18-29 years, Expert Opinion
Grade E)

Rekomendasi 3
Pada populasi <60 years terapi
farmakologis dimulai pada sistolik
140 mm Hg, dengan target sistolik
<140 mm Hg. (Expert Opinion
Grade E)

Rekomendasi 4
Pada populasi usia 18 tahun
disertai chronic kidney disease (CKD)

Terapi farmakologis dimulai :

Sistolik 140 mm Hg atau diastolik
90
Target TD :
Sistolik <140 mm Hg dan
diastolik<90 mm Hg
(Expert Opinion Grade E)

Rekomendasi 5
Pada populasi usia 18 years disertai
Diabetes
Terapi farmakologis dimulai :
Sistolik 140 mm Hg atau diastolik
90 mm Hg
Target TD :
Sistolik<140 mm Hg dan diastolik
<90 mm Hg (Expert Opinion Grade
E)

Rekomendasi 6
Pada populasi bukan kulit hitam,
disertai diabetesterapi
antihipertensi : thiazide-type diuretic,
calcium channel blocker (CCB),
angiotensin-converting enzyme
inhibitor (ACEI) atau angiotensin
receptor blocker (ARB)
(Moderate Recommendation Grade
B)

Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam, disertai
diabetes terapi antihipertensi
:thiazide-type diuretic atau CCB.
For general black population:
Moderate Recommendation Grade
B; for black patients with diabetes:
Weak Recommendation Grade C

Rekomendasi 8
Pada populasi usia 18 years disertai
CKD terapi antihipertensi : ACEI
atau ARB untuk memperbaiki fungsi
ginjal. Diaplikasikan untuk semua
pasien CKD dengan hipertensi tanpa
memandang ras atau status diabetes
.
(Moderate Recommendation Grade
B)

Rekomendasi 9
Jika tekanan darah tidak mencapai target
dalam 1 bulan terapi tingkatkan dosis
obat awal atau tambahkan obat ke2 dari 4
golongan obat antihipertensi (thiazidetype diuretic, CCB, ACEI, or ARB).
Jika tekanan darah tidak mencapai target
dg 2 jenis obat tambahkan obat ke 3 dan
titrasi
Jika TD belum tercapai jg, maka dapat
ditambahkan dari kelas yg lain (Expert
Opinion Grade E)

Kapan Obat Antihipertensi di mulai ?

Usia 60 tahun
SBP 150mmHg
DBP 90 mmHg
Usia < 60 tahun
SBP 140mmHg
DBP 90 mmHg
Rekomendasi sangat kuat untuk
menurunkan resiko stroke, gagal
jantung, CAD dan gagal ginjal

Berapa Tekanan Darah yg

optimal

Apa Agen Antihipertensi Awal yg

dapat digunakan?

Anti Hipertensi

Pelayanan yang hanya didasarkan pada niat baik

saja tidak cukup, karena mungkin justru
membahayakan orang banyak

Pinter, Baik dan Benar

BPIS

Sehat, Bahagia, Sejahtera, Produktif & Mandiri,

Mati (Insy Allah) masuk surga

Angiotensin Receptor
Blocker

Angiotensin Receptor
Blocker

Profil Jenis ARB

Telmisartan : Afinitas telmisartan terhadap
reseptor AT1 cukup tinggi dan merupakan
yang tertinggi di kelompoknya. Reduksi
tekanan darah terjadi akibat relaksasi otot
polos pembuluh darah, sehingga terjadi
vasodilatasi.
Losartan :memperlambat progresivitas
nefropati diabetik dan kelainan ginjal lain
pada pasien diabetes melitus tipe II,
hipertensi, dan mikroalbuminuria (>30
mg/hari) atau proteinuria (> 900 mg.hari)

 Irbesartan : menghambat
progresivitas nefropati diabetik,
mikroalbuminuria, atau proteinuria
pada penderita diabetes melitus
Candesartan : sbg obat
antihipertensi dan diindikasikan pd
pasien gagal jantung kongestif
(menurunkan mortalitas dan
morbiditas pada pasien dengan
gagal jantung terutama pada EF
<40%)

Angiotensin Converting Enzym

Inhibitor

Efek Samping ACEi

Hipotensi
Batuk
Hiperkalemia
Renal failure
Fetal anomalis
Angioedema
Sulfhydryl-related effects :
Neutropenia Rash Nephrotic-range
proteinuria

Calcium Channel Blocker

 CCB bekerja dengan memperlambat

masuknya kalsium ke dalam sel otot
jantung dan sel otot di pembuluh
darahterjadi relaksai
ototmemudahkan aliran
darahtekanan darah menurun
CCB juga secara langsung dapat
mempengaruhi kontraksi otot
jantung dan menurunkan denyut
jantung

Jenis CCB
Dihydropyridine berasal dari molekul
dihydropyridine dan dapat menurunkan
resistensi sistemik vaskuler dan tekanan
arteri. Diantaranya : amlodipine, felodipine
, lacidipine, lercanidipine, nicardipine,
nifedipine, and nimodipine.
Golongan Dihydropyridine lebih
mempunyai efek dalam merelaksasikan
pembuluh dan sedikit berefek dalam
relaksasi otot jantung dibandingkan
verapamil atau diltiazem.
Golongan dihydropyridine tidak
mempunyai efek dalam mengatasi aritmia

 Non Dihydropyridine. Diantaranya :

diltiazem : untuk mengatasi angina,
tekanan darah tinggi dan aritmia. Obat ini
tidak dapat diberikan pada kondisi gagal
jantung karena efeknya merelaksasikan
otot jantung sehingga dapat memperburuk
kondisi gagal jantung
Verapamil : untuk mengatasi angina
tekanan darah tinggi dan aritmia. Verapamil
memblok kalsium masuk ke dalam sel otot
jantung sehingga dapat menurunkan
denyut jantung. Verapamil tidak boleh
diberikan bersamaan dengan beta-blocker

Efek Samping CCB

Sakit kepala
Konstipasi
Rash
Nausea
Flushing
Edema
Pusing
Mengantuk

Diuretik

Jenis Diuretik

Loop Diuretic
Furosemide (Lasix)
- Ethacrynic Acid (Edecrin)
- Bumetanide (Bumex, Burinex)
- Torsemide (Demadex)
- Tempat kerja :
- Loop of Henle
- Mekanisme aksi :
- menurunkan Na+/K+/2Cl- cotransporter
- menurunkan konsentrasi urin
- meningkatkan ekskresi Ca2+
- Efek samping:
- Ototoxicity, hypokalemia, hypocalcemia, dehidrasi dan
asam urat

Thiazide
Tempak aksi :
- pada awal tubulus distal
Mekanisme kerja :
- menurunkan resorbsi NaCl resorptionmenurunkan
kapasitas dilusi nefron
-menurunkan eskresi calcium excretion
Contoh : Hydrochlorothiazide (Microzide), Chlorothiazide
(Diuril), Chlorthalidone (Hygroton, Thalitone)
Efek samping:
- Hypokalemia metabolic alkalosis
- Hyponatremia
- Hyperglycemia
- Hyperlipidemia
- Hyperuricemia
- Hypercalcemia

Potassium Sparing
Diuretics
Mekanisme Kerja :
- tubulus kolektivus
Contoh : Spironolactone is an aldosterone receptor
antagonist , Triamterene and amiloride block
sodium channel
Efek samping :
- Hyperkalemia
- Gynecomastia
- Hirsutism
- Sexual Dysfunction

Carbonic Anhydrase Inhibitors

Mekanisme kerja :
- tubulus konvulatus distal
Contoh : - Acetazolamide (Acetazolam,
Diamox)
Efek samping:
- Hyperchloremic Metabolic acidosis
- Neuropathy
- NH3 toxicity
- Sulfa allergy

Osmotic Agents
Mekanisme aksi :
- tubulus proximal meningkatkan
osmolaritas sehingga terjadi
peningkatan aliran urin
Contoh : - Mannitol (Osmitrol)
Efek samping :
- Pulmonary Edema
- Dehydration
- Contraindicated in anuria and CHF

Simpatolitik
Mekanisme kerja:
Mengurangi aktivitas saraf simpatis ke
jantung dan atau pembulub darah
sehingga menurunkan curah jantung dan
atau resistensi pembuluh darah perifer
Golongan simpatolitik :
1. Adrenolitik sentral
2. penghambat ganglion adrenergik
3. penghambat reseptor alfa 1
4. penghambat reseptor beta

Alfa2 Adrenergik Antagonis

(Adrenolitik Sentral)
Simpatolitik
Fungsi : menurunkan tekanan darah,
mencegah panik dan cemas dan
bekerja secara sentral dan ADHD
Mekanisme kerja : menstimulasi
reseptor alfa 2 yang berdaya
vasodilatasi
Contoh : Clonidine (nama dagang :
Catapres, Kapvay, Nexiclon ) ,
methyldopa

Penghambat Adrenergik
Mekanisme kerja : mengurangi
pelepasan norepinefrin pada jantung
dan pembuluh darah sehingga
menurunkan curah jantung dan
resistensi perifer.
Contoh reserpin

 Penghambat reseptor alfa

Mekanisme kerja: memblok reseptor
alfa adrenergik yang ada pada otot
polos pembuluh sehingga terjadi
vasodilatasi. Dibedakan menjadi
-Alfa blockers nonselektif, contoh :
fentolamin
-Alfa 1 blockers selektif, contoh :
prazosin, terazosin. Doksazosin dll.

 Penghambat reseptor beta

Mekanisme kerja: menempati
reseptor beta adrenergik. Blokade
reseptor ini menyebabkan penurunan
aktifitas adrenalin dan noradrenalin.
Nonselektif : propanolol,nadolol dan
pindolol
Selektif : bisoprolol,
metoprolol,atenolol, labetolol dll.

 Vasodilator
Mekanisme kerja : berkhasiat
vasodilatasi langsung terhadap
pembuluh darah sehingga tekanan
darah turun. Contoh : hidralazin dan
monoksidil,nitroprussid

Hypertension Emergencies

Oleh:
Dr. Bambang Djarwoto, SpPD-KGH

WORKSHOP cum COURSE ON HYPERTENSION

INDONESIAN SOCIETY OF HYPERTENSION

Treatment
of Hypertension Emergencies
and
special groups

Hypertensive Crisis: JNC-7 definitions

Hypertensi
emergensi

Kenaikan Tekanan Darah

mendadak disertai
kerusakan organ target
yang progresif .Diperlukan
penurunan TD segera
dalam menit/jam (InaSH)
Severe elevation in BP
(>180/120 mmHg)
complicated by evidence of
impending or progressive
target organ dysfunction

Hypertensi
urgensi

Kenaikan Tekanan Darah

mendadak yang tidak
disertai kerusakan organ
target. Penurunan TD
dilakukan dalam 24-48 jam
(InaSH)
Severe elevation in BP
without progressive
target organ dysfunction

Hypertensive Crisis

Hypertensive
urgency

Emergency
department

Hypertensive
emergency

Intensive
care
unit

Chobanian AV et al. Hypertension. 2003;42:1206-1252.

Perioperative
hypertension

Operating
room
postanesthesia
care

Hypertensive Emergency
CNS - encephalopathy,

Damage
intracranial
hemorrhage,
Grade 3-4 retinopathy

Heart - CHF, MI, angina

Kidneys - acute kidney

injury, microscopic
hematuria

Vasculatur Vasculature
e dissection,
aortic
eclampsia

Conditions constituting evidence of End Organ Damage

(EOD)
Single organ involement. in approximately 83%
Two organ inv found in 14%
Multiorgan involvement found in 3% of pts
Most common clinical presentations
- Cerebral infarction(24%)
- Pulmonary oedema (22%)
- Hypertensive encephalopathy(16%)
- Congestive HF (12%)
Less common presentations IC hemorrhage,
aortic dissection and eclampsia

TATALAKSANA HIPERTENSI EMERGENSI

UMUM
Rawat di RS dengan fasilitas pemantauan memadai
Pengobatan tekanan darah dgn obat parenteral
secara bolus atau infus sesegera mungkin
TD rata-rata ( Mean arterial pressure) diturunkan
20-25% dalam 5-120 menit pertama.
2 6 jam kemudian diturunkan sampai , 140/90
mm Hg bila tidak ada gejala iskemia organ
Excessive falls in BP may cause renal, cerebral, or coronary
ischemia
Conditions requiring special management
Ischemic stroke
Stroke eligible for thrombolytic agents
Aortic dissection

OBAT PARENTERAL PADA HIPERTENSI

EMERGENSI
Clonidin ( Catapress) i.v. 150 mcg/ampul
Diltiazem ( Herbesser) i.v. 10 mg dan 50 mg
per ampul
Nicardipin (Perdipine) i.v. 2 mg dan 10 mg
per ampul
Labetalol ( Normodyne) i.v.
Nitroprusside ( Nipride , Nitropress) i.v.

Terimakasih
Mohon Asupan