LAPORAN KASUS KRONIK

STROKE
Disusun Oleh :
Renawati
111170057

Epidemiologi penyakit
Di AS, stroke mrp penyebab kematian ke-3 setelah jantung dan
kanker, diderita oleh 500.000 orang per tahunnya
Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab
kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita
penyakit stroke dan jantung iskemik.
Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit
serbiovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di
urutan kedua penyebab kematian tertinggi di dunia.
Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 %
adalah stroke hemoragik
2

Takrif dan pengertian

penyakit yang terjadi akibat
terganggunya aliran darah ke otak secara tiba-tiba
sehingga menyebabkan kerusakan neurologis

Tipe oklusif/
penyumbatan
stroke yang
disebabkan
karena adanya
penyumbatan
pembuluh darah

Tipe hemoragi/
perdarahan
stroke yang
disebabkan
karena
perdarahan
intrakranial
3

Faktor resiko
usia insidensi stroke sebanding dgn meningkatnya usia
di atas umur 55 th, insidensinya meningkat 2 kali lipat
hipertensi ada hubungan langsung antara tingginya
tekanan darah dengan resiko terjadinya stroke
jenis kelamin insidensi pada pria 19% lebih tinggi drpd
wanita
TIA (transient ischemic attack) 60% kasus stroke iskemi
didahului dengan TIA makin sering terjadi, makin besar
resiko terjadinya stroke
4

Etiologi
Stroke hemoragik disebabkan
oleh kenaikan tekanan darah yang
akut atau penyakit lain yang
menyebabkan melemahnya
pembuluh darah
Stroke oklusif atau stroke iskemik
disebabkan oleh penyumbatan
pembuluh darah akibat adanya
emboli, ateroskelosis, atau oklusi
trombotik pada pembuluh darah
otak
5

Diagnosis
Untuk akurasi diperlukan
instrumen seperti : computed
tomography (CT) scan dan
magnetic resonance imaging
(MRI)
CT atau MRI dapat menunjukkan
adanya infark (> 2mm) atau
perdarahan untuk
membedakan jenis stroke

Prognosis (1)
Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of
onset, dan tingkat kesadaran
Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke
iskemik
Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami
kecacatan jangka panjang
Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam
setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam
waktu 3 bulan

Prognosis (2)
Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan
intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma
hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma
yang massive biasanya bersifat lethal
Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasi
tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol
motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek

Stroke iskemik

Patogenesis (1)

adanya aterotrombosis atau emboli memutuskan aliran darah otak

(cerebral blood flow/CBF)
Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit
Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit iskemik
Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit kekurangan oksigen proses
fosforilasi oksidatif terhambat produksi ATP (energi) berkurang pompa
Na-K-ATPase tidak berfungsi depolarisasi membran sel saraf
pembukaan kanal ion Ca kenaikan influks Ca secara cepat gangguan
Ca homeostasis Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi
berbagai enzim memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik
kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis) gejala yang timbul
tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian
9

Penyebab:
emboli
atherosklerosis pada
arteri otak (pembentukan
plak/deposisi lemak
pada pembuluh darah)
hiperkoagulabilitas
darah, peningkatan kadar
platelet, trombosis

10

Stroke hemoragik

Patogenesis (2)

Hemoragi merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke

Penyebab utamanya: hipertensi terjadi jika tekanan darah
meningkat dengan signifikan pembuluh arteri robek
perdarahan pada jaringan otak membentuk suatu massa
jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan (displacement of
brain tissue) fungsi otak terganggu
Semakin besar hemoragi yg terjadi semakin besar
displacement jaringan otak yang terjadi
Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami
ketidaksadaran meninggal
11

Gejala dan tanda (1)

Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi
serangan stroke iskemia, misalnya:

unilateral weaknesses biasanya hemiparesis (lumpuh separuh)

unilateral sensory complaints numbness, paresthesia
(mati rasa)

Aphasia language comprehension

Monocular visual loss gangguan penglihatan sebelah

1/2/2009

Zullies Ikawati's Lecture Notes

12

Vascular
territory

Tabel manifestasi klinik stroke iskemik berdasar daerah yang terserang

Internal carotid
artery

Ipsilateral blindness (ophthalmic artery)

Middle cerebral artery symptomatology

Middle cerebral
artery

Contralateral weakness and sensory loss involving arm and face more than leg
Aphasia
Hemineglect, anosognosia (denial of neurologic deficit), spatial disorientation in the right cerebral hemisphere
Variable degrees of homonymous visual-field defects

Anterior
cerebral artery

Contralateral weakness and sensory loss predominantly involving the lower extremity
Urinary incontinence, especially with bilateral lesions
Arm dyspraxia
Abulia (lacks will; indecisive)
Transcortical motor aphasia in dominant side

Posterior
cerebral artery

Contralateral homonymous hemianopsia

Contralateral hemisensory loss without weakness
Variable visual association cortical deficits, such as alexia without agraphia and associative visual agnosia

Basilar artery

Paralysis of limbs (usually bilateral, but may be asymmetric)

Usually severe bulbar or pseudobulbar paralysis of the cranial musculature (dysphagia, dysarthria, facial diplegia, and
others)
Paucity of sensory or cerebellar abnormalities
Abnormalities of eye movement (internuclear ophthalmoplegia, "one-and-a-half syndrome," nystagmus, skew
deviation, ocular bobbing, miosis, and ptosis)
Coma

Vertebral artery

Variable degrees of vertigo, dizziness, nausea, and vomiting

Ipsilateral facial with contralateral body and limb hypoesthesia to pin prick and temperature
Ipsilateral truncal or appendicular ataxia
1/2/2009Ipsilateral Horner syndrome
Zullies Ikawati's Lecture Notes
Dysphagia and hoarseness

13

Gejala dan tanda (2)

Pada stroke hemoragik:
onset manifestasi kliniknya cepat gejala fisik neurologis yang
muncul tergantung pada tempat perdarahan dan besarnya
perdarahan

mayoritas pasien kehilangan kesadaran, dan

banyak yang akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi

sebelum pingsan, pasien umumnya akan mengalami sakit
kepala dan dizziness

14

15

Sasaran terapi
Terapi yang diberikan tergantung jenis strokenya
iskemik atau
hemoragik
Sasaran : aliran pembuluh darah otak
Berdasarkan waktu terapinya :
- Terapi pada fase akut
- Terapi pencegahan sekunder atau rehabilitasi

16

Strategi terapi
Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik: restorasi aliran
darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots, dan
menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan
iskemik/hipoksia

Therapeutic window : 12 24 jam, golden period : 3 6 jam

kemungkinan daerah di sekitar otak yang mengalami iskemik
masih dapat diselamatkan
Pada stroke hemoragik terapi tergantung pada latar belakang
setiap kasus hemoragiknya
17

Tatalaksana terapi (1)

Stroke iskemik akut

Menghilangkan
sumbatan aliran darah

Terapi trombolitik
Terapi antiplatelet
Terapi antikoagulan

Terapi pembedahan
(surgical therapy)

Carotid endarterectomy
(baik untuk pasien dgn
stenosis 70%)
18

Tatalaksana terapi (2)

Stroke hemoragik

Pembedahan

Untuk lokasi perdarahan

dekat permukaan otak

Terapi suportif

Mengatasi
perdarahan

Infus manitol

Vit K dan plasma beku

Protamin
Asam traneksamat

19

Obat-obat yang digunakan pada terapi serangan akut

Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase
Mekanisme: mengaktifkan plasmin melisiskan tromboemboli
Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam setelah
serangan akut
Catatan: tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan resiko
perdarahan
Terapi antiplatelet : aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin masih
merupakan mainstay dalam terapi stroke
Urutan pilihan : Aspirin atau dipiridamol-aspirin, jika alergi atau gagal
clopidogrel, jika gagal : tiklopidin
Terapi antikoagulan masih kontroversial karena resiko perdarahan intrakranial
Agen: heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins
(LMWH), heparinoids warfarin
20

Terapi pemeliharaan (pencegahan) stroke

Terapi Antiplatelet
Aspirin menghambat sintesis tromboksan
(senyawa yang berperan dlm proses pembekuan
darah)
Dipiridamol, atau kombinasi Dipiridamol - Aspirin
Tiklopidin dan klopidogrel jika terapi aspirin gagal
Silostazol

21

Terapi Antikoagulan
Masih dalam penelitian, efektif untuk pencegahan
emboli jantung pada pasien stroke

22

Antihipertensi
dibutuhkan karena hipertensi merupakan faktor resiko
(50% pada stroke iskemik dan 60% pada stroke
hemoragik)
Penggunaan antihipertensi harus memperhatikan aliran
darah otak dan aliran darah perifer menjaga fungsi
serebral
Obat pilihan :
golongan AIIRA (angiotensin II receptor antagonis) contoh :
candesartan
golongan ACE inhibitor
23

Terapi memulihkan metabolisme otak

Tujuan: - meningkatkan kemampuan kognitif
Meningkatkan kewaspadaan dan mood
Meningkatkan fungsi memori
Menghilangkan kelesuan
Menghilangkan dizzines
Contoh: citicholin, codergocrin mesilate, piracetam

Terapi rehabilitasi
misal : fisioterapi, terapi wicara dan bahasa, dll.
24

Evaluasi outcome terapi

Faktor resiko yang dapat diatasi harus dipantau : profil
kolesterol, BB, rokok, hipertensi, dll
Pasien dgn terapi antikoagulan dipantau terhadap paramater
koagulasi/perdarahan
Pasien yang mendapat aspirin dipantau kemungkinan
gangguan/perdarahan GIT
Pasien yang dapat tiklopidin dipantau efek samping dan
interaksi obatnya: periksa darah rutin untuk deteksi adanya
neutropenia
25

Kasus kronik
Stroke

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Umur
: 58 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Desa Sampiran RT : 01
RW : 05
Pekerjaan
: Penjahit
Status Marital
: Menikah
Agama
: Islam
Tanggal Pemeriksaandan Kunjungan Rumah : Rabu,
04 Januari 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Lemah pada lengan dan tungkai
kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan 58 tahun mengeluhkan lengan dan
tungkai kanan terasa lemah. Keluhan dirasakan
sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan saat
pasien bangun tidur pada pagi hari. Keluhan disertai
dengan bibir mencong ke kiri dan pelo saat
berbicara. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan
nyeri kepala, tidak muntah dan tidak kejang. Pasien
tidak mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan
dan tungkai kanan. Keluhan lain seperti kepala
berputar, telinga berdenging, penglihatan ganda,
baal disekitar mulut tidak dirasakan pasien. Riwayat
jatuh dan trauma kepala disangkal.

Tidak ada keluhan buang air besar dan buang

air kecil. Keluhan seperti ini merupakan yang
pertama kali dialami pasien sehingga pihak
keluarga membawa pasien ke RSUD Gunung Jati.
Selama perawatan di Rumah Sakit pasien
mengalami perbaikan. Setelah pulang dari
Rumah Sakit pasien rutin kontrol dan melakukan
fisioterapi di RSUD Gunung Jati. Saat ini, pasien
merasa keadaannya semakin membaik dan
sudah dapat berjalan sendiri namun keluhan lain
seperti bicara pelo tetap ada.

 Riwayat Penyakit Dahulu

:
Riwayat Hipertensi : Pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu,
pasien mengaku tidak rutin kontrol untuk darah
tingginya
Riwayat TIA
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Kejang
: Disangkal
Riwayat Trauma
: Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat Pengobatan TB Paru
: Disangkal
Riwayat Kolesterol : +

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi
: Ayah dan Ibu pasien
Riwayat Stoke
: Ayah pasien
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit serupa : disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial:

Pasien jarang melakukan olahraga secara
rutin. Riwayat merokok dan riwayat
mengkonsumsi alkohol disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
A.Keadaan Umum
- Kesan Umum

: baik, sakit ringan

A.Tanda vital
- Tekanan Darah

: 150/100 mmHg

- Nadi

: 84 x/menit, reguler, isi cukup

- Frekuensi Respirasi

: 20 x/menit, reguler

- Suhu

: 36,5 oC

Status Generalis

Kepala

: DBN

Leher

: DBN

Thorak
VBS kanan = kiri, wheezing -/- ronkhi -/-

Abdomen

Perut datar, tidak tampak bekas luka, bising usus (+), tidak terdapat nyeri tekan

Ekstremitas
Akral hangat +/+, Edema -/-, ulkus (-)

 Pemeriksaan motorik :
Inspeksi postur : asimetrisitas (-),
gerakan involunter (-), atrofi (-)
Tonus
: normotonus
Trofi
: dalam batas normal
4
5
Kekuatan
:
4

Pemeriksaan Sensorik
Sensasi taktil
: dbn
Nyeri superficial : dbn
Posisi dan arah gerak sendi : dbn
Geta danVibrasi : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik
: tidak
dilakukan

Tanda rangsang Meningeal

Kuduk Kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Kernig Sign : tidak terbatas
Lasegue Sign
: tidak terbatas

Pemeriksaan Nervus Kranialis : DBN

Pemeriksaan Refleks Fisiologis : BDN
Pemeriksaan Refleks Patologis : DBN
Fungsi Vegetatif :
Kemampuan BAK
: normal
Kemampuan BAB
: normal

Skoring Stroke Siriraj

(2,5x derajat kesadaran) + (2x
muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.1 x
tekanan diastolik) ( 3 x penanda
ateroma) 12
(2,5 x 0 = 0) + ( 2x 0=0) + ( 2x0= 0)
+ (0.1x 100= 10) ( 3x 0= 0) 12= -2
Skor -2 = infark

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding
Stroke Infark faktor risiko hipertensi
Stroke Hemorragic

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-Scan
Foto Thorax Posisi PA
EKG
Laboratorium
Gula darah sewaktu
Darah Rutin
Kimia Klinik : Ureum, Creatinin
Profil Lipid
Asam Urat

Diagnosis Kerja
Stroke Infark faktor risiko hipertensi

Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa
Fisioterapi
Mobilisasi Aktif
Diet rendah garam

Medikamentosa
Amlodipin tab 5 mg 1x1
Aspilet tab 100mg 1x1
Citilcolin tab 500mg 2x1

Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad
bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH