Program Peningkatan Mutu &

Keselamatan Pasien
JAKARTA, 27 OKTOBER 2015
 MATERI

PROFIL RS.ISLAM JAKARTA

PONDOK KOPI

PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

PENERAPAN SASARAN MDGs

Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 5/28/17 2

 PROFIL RUMAH SAKIT
Nama Rumah Sakit : RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
Alamat : JL RAYA PONDOK KOPI
Telpon : (021) 8610471, 8630654
(hunting)
Kelas/type Rumah Sakit : Kelas B
Ijin Operasional : Tahun 1986
Kapasitas TT : 253
Luas : Bangunan 9.863.4 m2

diatas tanah seluas 17.314.40 m2

 VISI

Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 5/28/17 4

 MISI
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang profesional
kepada seluruh lapisan masyarakat secara adil dan
ihsan
2. Menyediakan sarana dan prasarana pelayanan
kesehatan dengan mempertimbangkan ilmu
pengetahuan dan teknologi agar pelayanan mampu
bersaing di era globalisasi
3. Menyelenggarakan pelatihan, penelitian, dan
pengembangan manajemen yang berkesinambungan
untuk menghasilkan sumber daya insani yang
memiliki kompetensi dan berakhlak mulia

Program Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien 5/28/17 5

STRUKTUR ORGANISASI RSIJPK
 JENIS PELAYANAN

PELAYANAN
PELAYANAN KLINIK
PENUNJANG
IGD RADIODIAGNOSTIK,
RAWAT JALAN CT SCAN
RAWAT INAP LABORATORIUM
ICU & HCU FARMASI
NICU / SCN GIZI
OK
HAEMODIALISA
BINKESMAS (HOME
CARE, HOME VISITE )
 JUMLAH TEMPAT TIDUR

VIP utama I II III khusus Bayi JML

Rata
Rata
TT 12 10 44 81 63 25 18 253

18 12 10
25

44 VIP
utama
I
II
III
63 khusus
Bayi

81
 BED OCCUPANCY RATIO (BOR)
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
TAHUN 2010-2014

77.3
78.0

76.0

74.0 72.5 72.7

72.0 70.0
70.0

68.0
65.0
66.0

64.0

62.0

60.0

58.0
2010 2011 2012 2013 2014
 LENGTH OF STAY (LOS)
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
TAHUN 2010-2014

4.4
4.3
4.3 4.2
4.2
4.2

4.1
4.0
4.0
4.0

3.9

3.8

3.7
2010 2011 2012 2013 2014
 BED TURN OVER (BTO)
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
TAHUN 2010-2014

80.0 72.0
70.0
61.0 60.9 63.0
58.8
60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0
2010 2011 2012 2013 2014
 TURN OF INTERVAL (TOI)
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
TAHUN 2010-2014

1.8 1.7
1.6
1.6

1.4 1.3 1.3

1.2 1.0
1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
2010 2011 2012 2013 2014 Back
Agenda Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

Pengorganisasian Kebijakan,
Road Map
Mutu & Panduan,
Peningkatan
Keselamatan Program,
Mutu
pasien Kegiatan

Penetapan,
Pengukuran,
Keselamatan
Pelaporan Analisis dan
Pasien
Evaluasi
Indikator Mutu
 Roadmap Sistem
Manajemen Mutu Akreditasi
16 Pelayanan
Akreditasi
12 Pelayanan
Akreditasi
RS
Akreditasi Versi 2012
5 Pelayanan

ISO
9000:2008
ISO Tahun 2010
9000:2000
Tahun 2005
Akreditasi RS
KARS Tahun 1995

Gugus Kendali
Mutu
Tahun 1994
Back
PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

TATA HUBUNGAN
KERJA
TATA HUBUNGAN KERJA PANITIA PMKP

BAC
 REGULASI PMKP PANITIA PMKP DESIGN MUTU
(TKP-KPS-PPI) PDSA

BPH PEDOMAN PMKP

& Program
A P
HBL PMKP S D
PROGRAM MUTU
PENIGKATAN MUTU DAN

PERENCANA
PERENCANA & KP UNIT
KESELAMATAN PASIEN

AN
AN
DIREKT Diklat PMKP
UR PELAKSANAA PENETAPAN (Direksi, para pimp RS,
UTAMA N PRIORITAS Panitia PMKP, PJ
RS pengumpul data
MONEV
MONEV INFORMASIKAN
PENGAWASA
PENGAWASA HASIL KEG KE
N
N STAF
MELALUI KIO Penilaian
(KOMUNIKASI, Kinerja
PELAPORA
DUKUNGAN INFORMASI,
N ORGANISASI
TEKNOLOGI
Pimp
INFORMASI RS
RS
KEGIATAN
Unit
Kerj Tenag
a a
5 CLINICAL profes
PATHWAY Staf i
Indikator
Mutu Keselamata
n Pasien
Risk
Indikator Area Indikator Area Grading Evaluasi
Klinis Manajemen RCA & kontrak &
Sasaran IKP Investigas Perjanjian
Internatinal i lain (QCDSM
Keselamatan
Library sederhana & OPPE)
Pasien Risk
Indikator Kinerja FME Manajeme
Unit A n
Back
 INDIKATOR AREA KLINIK
NO AREA TARGET PIC
IAK 1. Asesmen Pasien :
1. Pengkajian awal pasien baru dalam 24 jam pertama 100 % Manajer
(Keperawatan) Rawat Inap
IAK 2. Pelayanan Laboratorium
2. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) Instalasi Gawat 100 % Kepala
Darurat (IGD) 15 menit Laboratorium
IAK 3. Pelayanan Radiologi
3. Waktu tunggu hasil pemeriksaan rontgen non kontras radiologi 60 100 % Kepala
menit Radiodiagnost
ik
IAK 4. Prosedur Bedah
4. Kepatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi 100 % Manajer
(marking) Yan.Sus
IAK 5. Penggunaan antibiotic dan obat lain
5. Waktu tunggu pelayanan resep obat non racikan 20 menit 100 % Manajer
Farmasi
IAK 6. Kesalahan medikasi
6. Pemberian obat 7 benar 100 % Manajer
Rawat Inap
IAK 7. Penggunaan Sedasi
7. Angka kegagalan spinal anestesi. <6% Manajer
Yan.Sus
IAK 8. Penggunaan darah dan produk darah
8. Ketersediaan kebutuhan darah untuk tranfusi sesuai kebutuhan 100 % Kepala
Laboratorium
IAK 9. Ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis
9. Tingkat kelengkapan Resume Medis 100 % Manajer
Rekam Medis
IAK 10. Pencegahan dan pengendalian Infeksi
10. Angka kejadian HAIs : IDO, IADP, ISK, HAP, VAP <1,5% PPIRS
IAK 11. Riset Klinis ( TDD) Next
 INDIKATOR AREA MANAJEMEN
NO AREA TARGET PIC
IAM 1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
1. Ketersediaan obat sesuai formularium 100 % Manajer Logistik
IAM 2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2. Ketepatan pelaporan RL 5 kepada instansi pemerintahan 100 % Manajer Rekam Medis
IAM 3. Manajemen Resiko.
3. Angka kejadian petugas tertusuk jarum. 0% Manajer Manajemen
Risiko
IAM 4. Manajemen penggunaan sumber daya.
4. Prosentase Pemakaian Tempat Tidur / Bed Occupancy Rate 75 % Manajer Pemasaran
(BOR)
IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
5. Angka Kepuasan Pasien rawat Inap 90 % Manajer Pemasaran
IAM 6. Harapan dan kepuasan staf.
6. Angka Kepuasan Pegawai 75 % Manajer SDI
IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
7. Tersedianya data profil demographi pasien berdasarkan 100 % Manajer Rekam Medis
umur, jenis kelamin dan 10 penyakit tertinggi Ranap Rajal
setiap bulan
IAM 8. Manajemen keuangan.
8. Rasio Biaya Operasional Terhadap Pendapatan Operasional 90 % Manajer Keuangan
(BOPO)
IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
9. Pelaksanaan intervensi pencegahan pasien risiko jatuh. 100 % Manajer Manajemen
Risiko

Next
 INDIKATOR AREA SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
NO AREA TARGET PIC
SKP 1. Ketepatan identifikasi pasien.
1. Kepatuhan penggunaan gelang identitas pasien 100 % Manajer
Rawat Inap
SKP 2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
2. Melakukan TBAK saat memberi / menerima instruksi 100 % Manajer
lisan / lewat telepon Rawat Inap
SKP 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert
Medications)
3. Kepatuhan penyimpanan obat-obat High-Alert di ruang 100 % Manajer
perawatan Farmasi
SKP 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat-pasien operasi.
4. Penerapan Time Out 100 % Manajer
Yan.Sus
SKP 5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
5. Kepatuhan kebersihan tangan >85 % Manajer
Manrisk
SKP 6. Pengurangan resiko pasien jatuh.
6. Penilaian risiko jatuh pasien rawat inap 100 % Manajer
Rawat Inap

Next
 INTERNATIONAL LIBRARY

Area Acute Myocardial Infarction ( AMI)

1. Pemberian Aspirin pada pasien AMI 24 jam
pertama
2. Peresepan aspirin pada pasien AMI saat
pulang
Area Stroke
3. Asesmen Rehabilitasi Medis pada pasien
stroke
4. Edukasi pada pasien stroke
Nursing Sensitive Care
5. Angka Inisiasi Menyusui Dini

Back
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

SENTINE
RCA
L

KTD MERAH KUNING

RISK
GRADING
BIRU HIJAU
KTC
KNC INVESTIGASI
SEDERHANA
KPC 23

Back
Proses Manajemen Risiko

MONITORI
NG DAN
REVIEW

Nex
t..
 RISK
FMEA REGISTER TAHUN 2015

Back
 CLINICAL PATHWAYS (CP)

Penetapan area prioritas berdasarkan High

Volume, High Risk, Problem Prone memilih
5 (lima) clinical pathways , yaitu :
1.Sectio Cesaria (SC)
2.Gagal jantung
3.NCB SMK (Neonatus Cukup Bulan Sesuai
Masa Kehamilan)
4.DHF tanpa syok
5.Stroke / TIA
Evaluasi implementasi CP dilakukan oleh Komite Medik
(Sub Komite Mutu)

BACK
INDIKATOR MUTU RSIJPK

- INDIKATOR AREA KLINIS

- INDIKATOR AREA MANAJEMEN
- INDIKATOR SKP

KRITERIA PEMILIHAN
- High volume
- High Risk / Impact
- Problem Prone
- Target mampu laksana

NEXT
 INDIKATOR MUTU RSIJPK
PEMILIHAN
INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
METODE
Tetapkan
STATISTIK
frekuensi
nya ANALISIS DATA DIBANDINGKAN
Didalam
RS/trend
VALIDASI DATA Dengan RS lain
Dengan
standar
LAPORAN &
REKOMENDASI P D
Dgn
practice
Best

TINDAK LANJUT
A S Back
ALUR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Back
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
 IAK 1 Persentase Pengkajian Awal Keperawatan yang Selesai Dalam 24 Jam
Goal
100.00
90.00 PDSA :
Melakukan
80.00
optimalisasi
70.00 fungsi case
percent manager
60.00
Koordinasi
50.00 pembuatan
40.00 juknis
asessment
30.00
ranap
20.00 Resosialisasi
10.00 Juknis
Asessment
0.00 ranap
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 Koordinasi
dengan bagian
gizi terkait
BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Mei-15 Jun-15 Jul-15 kelengkapan
Ags-15 Sep-15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%gizi point 100%
Kelengkapan Pengkajian awal pasien
baru dalam 24 jam pertama 99.9% 99.8% 98.54 98.45 93.75 98.16 98 98 99
(asessment keperawatan)

PENGUKURAN :
Jumlah Form pengkajian awal (keperawatan) yang diisi lengkap dalam
waktu 24 jam pertama / Jumlah seluruh pasien baru rawat inap X 100
%
 IAK 2 Pemeriksaan analisa gas darah (AGD) Instalasi Gawat Darurat (IGD) 15 menit

Target
100.0
90.0
PDSA :
80.0 Prioritas
Pengambilan
70.0
percent Sample darah
60.0 AGD dari IGD
Memberikan
50.0
fasilitas speed
40.0 dial telepon
30.0
20.0
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD)
82.17 87.83
Instalasi Gawat Darurat (IGD) 15 89,8% 94,1% 94.1% 94.0% 93.1% 89.3% 95%
% %
menit

PENGUKURAN :
Jumlah pemeriksaan AGD dari IGD yang dicapai 15 menit / Seluruh
jumlah pemeriksaan AGD dari IGD dalam 1 bulan X 100 %
 IAK 3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan rontgen non kontras radiologi 60 menit

Target
100.0
90.0
PDSA :
80.0 Optimalisasi
70.0 pembacaan
percent foto melalui
60.0 email
50.0 Rekrutmen
dokter
40.0 radiologi
30.0 Menyekolahka
n Dokter
20.0 Sp.RAD
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
rontgen non kontras radiologi 60 menit 85.88% 89.60% 84.5 83.4 85.26 84.6 86.68 85.43 84,94

PENGUKURAN :
Jumlah pembacaan hasil ekspertise non kontras yang membutuhkan
waktu 60 menit / Jumlah pemeriksaan rontgent regular lnon kontras X
100 %
 IAK 4 Kepatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi (marking)

Target
100.00
90.00 PDSA :
Sosialisasi
80.00 Kepada Dokter
70.00 Operator
percent
Tentang
60.00
Marker
50.00 Perawat Selalu
40.00 Mengingatkan
Marker Pada
30.00 Dokter
20.00 Operator
Implementasi
10.00 Cheklist
0.00 Keselamatan
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 Operasi

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan pelaksanaan penandaan
lokasi operasi (marking) 39% 57% 92.5% 100% 96.9% 100% 100% 100% 98,5%

PENGUKURAN :
Jumlah pasien bedah yang dilakukan penandaan sesuai kriteria /
Jumlah semua kegiatan bedah yang dilakukan penandaan sesuai
kriteria X 100 %
 IAK 5 Waktu tunggu pelayanan resep obat non racikan 20 menit
Target
100.0
90.0
PDSA :
80.0 Print Etiket
langsung dari
70.0
percent Sistem
60.0 Informasi RS
50.0 Peningkatan
pemahaman
40.0 petugas dalam
30.0 tata letak
penyimpanan
20.0 obat
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Waktu tunggu pelayanan resep obat 96.05 97.03 98.81
non racikan 20 menit 98.4% 99.1% 99.6% 98.6% 98.5% 99%
% % %

PENGUKURAN :
Jumlah sample resep obat non racikan yang diberikan ke pasien dalam
waktu 20 menit / Jumlah sample resep obat non racikan X 100%
 IAK 6 Pemberian obat 7 benar obat
Target
100.0
90.0
80.0 PDSA :
Petugas
70.0 Perawat
percent
60.0 konsisten
Menjalankan 7
50.0 benar obat
dalam
40.0
pemberian
30.0 obat ke pasien

20.0
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemberian obat 7 benar obat 100% 100% 99.7% 100% 100% 100% 99% 100% 100%

PENGUKURAN :
Jumlah pemberian obat kepada pasien rawat inap dengan cara 7
benar yang dilakukan oleh perawat / Jumlah pemberian obat kepada
pasien oleh perawat X 100%
 IAK 7 Angka kegagalan spinal anestesi
10.0
9.0
8.0 PDSA :
Pemberian
7.0 tindakan
percent Target sesuai SPO
6.0
yang benar,
5.0 Agar
dipertahankan
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target < 6 % (KMK 129 thn 2008 ttg
6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6% 6%
SPM RS)
Angka kegagalan spinal anestesi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

PENGUKURAN :
Jumlah kegagalan spinal anestesi pada pasien yang akan dilakukan
operasi / Jumlah pasien operasi yang dilakukan spinal anestesi X 100
%
 IAK 8 Ketersediaan kebutuhan darah untuk tranfusi sesuai kebutuhan

Target
100.0
90.0
PDSA :
80.0 Ketersediaan
70.0 darah tertentu
percent di UPTD PMI
60.0 kosong
50.0 Kesulitan
intervensi
40.0 Kepada UPTD
30.0 PMI

20.0
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ketersediaan kebutuhan darah untuk 97.53 96.25 97.64
tranfusi sesuai kebutuhan 95.5% 95.1% 99% 92,2% 92% 97,9%
% % %

PENGUKURAN :
Jumlah permintaan penggunaan darah yang terpenuhi / Jumlah
permintaan darah dalam 1 bulan X 100 %
 IAK 9 Tingkat kelengkapan Resume Medis Target
100.0 )
90.0
80.0
PDSA :
Optimalisasi
70.0 fungsi Case
Manajer di
60.0 Masing-masing
50.0 unit
Kebijakan
40.0 Direksi tentang
Kelengkapan
30.0
Resume Medis
20.0
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Tingkat kelengkapan rekam medis

82% 84% 83% 51% 47% 70% 71% 67% 58%
(Resume Medis)

PENGUKURAN :
Jumlah Resume medis yang diisi lengkap / Jumlah seluruh resume
medis pasien pulang rawat inap dan pasien pindah RS X 100 %
 IAK 10 Angka Kejadian HAIs di Ranap : IDO, IADP, VAP,HAP, ISK
5.0
4.5
4.0
PDSA :
3.5 Angka insiden
percent rate HAIs RSIJPK
3.0 masih dibawah
2.5 standar Angka
HAIs
2.0 (Insiden Rate)
Target
Kemenkes RI
1.5
sebesar < 1,5 %
1.0
0.5
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target < 1,5 % 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5% 1.5%
Kejadian HAIs di RS 0.1% 0 % 0.2% 0.2% 0.1% 0% 0.1% 0% 0.3%

PENGUKURAN :
Jumlah angka kejadian HAIs di rawat inap RSIJPK / Jumlah pasien
keluar rawat inap X 100 %
INDIKATOR MUTU AREA
MANAJEMEN
 IAM 1 Ketersediaan obat sesuai formularium
Target
100.00
90.00
PDSA :
80.00
Sistem
70.00 standarisasi
percent
60.00 obat baru
melalui
50.00
central
40.00 purchasing
30.00 MPKU-PP
20.00 Muhammadiy
ah Koperasi
10.00
Sinergi Surya
0.00 Medika
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 Komunikasi
ditingkatkan

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
87.80 87.80 91.92 93.12
Ketersediaan Obat sesuai formularium 90.82 90.8% 94.7% 94.6% 95,6%
% % % %

PENGUKURAN :
Jumlah item obat sesuai formularium yang terpenuhi dalam waktu 24
jam pertama pengamprahan / Jumlah obat yang diminta sesuai
formularium X 100%
 IAM 2 Ketepatan Pelaporan RL 5.2 Kepada Instansi Pemerintah setiap tanggal 10 Bulan Berikutnya
Target
100.0
90.0
80.0
70.0
percent
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan pelaporan RL 5.2 kepada

instansi pemerintahan setiap tanggal 0.00% 0.00% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
10 setiap bulan berikutnya

PENGUKURAN :
( tersedianya laporan setiap tanggal 10 setiap bulan
 IAM 3 Angka Kejadian Petugas Tertusuk Jarum
5.0
4.5
4.0 PDSA :
Sosialisasi
3.5 Ulang Prosedur
Kejadian
3.0 Kerja
Pengawasan
2.5 pelaksanaan
prosedur kerja
2.0
melalui
1.5 surveilance
Evaluasi
1.0 kesesuaian
0.5 prosedur kerja
Target yang sudah ada
0.0 Monitoring
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 petugas yg
tertusuk jarum

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 0 Kejadian 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Angka Kejadian petugas tertusuk jarum 1 1 1 1 1 1 1 2 0

PENGUKURAN :
Jumlah petugas yang dalam pekerjaan kontak dengan jarum suntik
sesuai prosedur yang tertusuk jarum
 IAM 4 Prosentase Pemakaian Tempat Tidur (BOR PDSA :
100.00 Peningkatan
utilitas kelas 3
90.00 Modifikasi kelas 3
80.00 Target menjadi kls 1 atau
2
70.00 Strategi turun/naik
Persent kelas jika ruangan
60.00 yg diinginkan
50.00 penuh dan segera
pindahkan ke kelas
40.00 sesuai haknya
Strategi in house
30.00
klinik
20.00 Pasien perusahaan
yg naik kelas
10.00 karena penuh
diberikan diskon
0.00
(kamar, visite
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248
dokter, penunjang)

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 75 % 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%

Prosentase Pemakaian Tempat Tidur / 71,27 72.15 69,99 68,85 58,83 49,28 55,10 56,05
65.6%
Bed Occupancy Rate (BOR) % % % % % % % %

PENGUKURAN :
Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur RS X Jumlah
hari dalam satu periode) X 100 %
 IAM 5 Angka Kepuasan Pasien
100.00
Target
90.00
80.00 PDSA :
Harapan
70.00
pelanggan
Persent
60.00 yang Perlu
50.00 ditingkatkan
terkait
40.00 attitude
30.00 Petugas dan
fasilitas
20.00
pelayanan
10.00
0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15

BULAN
Target 90 % 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%

90.3% 88.0% 93.2% 94.7% 86.9% 95.8% 93.6% 90,1% 91,3%

Angka Kepuasan Pasien Rawat Inap

PENGUKURAN :
Jumlah Pasien/pelanggan yang menyatakan puas / Jumlah
pasien/pelanggan yang mengisi kuesioner kepuasan X 100%
 IAM 6. Angka Kepuasan Pegawai RSIJPK

78%

76%

74%

72%
Axis Title
70%

68%

66%

64%
Th 2013
Th 2014
IAM 7 Tersedianya Data Profil Demografi
Pasien
Data Demografi Pasien Baru Rajal Data Demografi Pasien Baru Rawat Jalan
Per Jenis Kelamin Pasien Berdasarkan Umur Pasien
Januari September 2015 Januari September 2015
9564
31771 10000 7812
35000 8000
30000 6000 3830
25000 17713 2876 3154
14058 4000 2002 2250
20000
15000 2000 283
10000 0
5000
0
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH

Data Demografi Pasien Baru Rajal

DATA DEMOGRAFI PASIEN BARU RAJAL BERDASARKAN 10 BESAR PENYAKITBerdasarkan Umur Pasien & 10 Besar Penyakit 2015
PER JENIS KELAMIN 2015 600 <28 hr
1200 28hr-1 th
500
1-4 th
1000
400 5-14 th
LAKI-LAKI
800 15-24 th
PEREMPUAN
300 25-44 th
600
45-64 th
400 200
>65 th
200 100
0
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sept
IAM 7 Tersedianya Data Profil Demografi
Pasien

Data Demografi Pasien Rawat Jalan

Berdasarkan 10 Besar Penyakit
Januari September 2015

6000

5000

4000

3000

2000

1000

0
 IAM 8 Rasio Biaya Operasional Terhadap Pendapatan Operasional (BOPO)

100.00 Target
PDSA :
Menurunkan
80.00
beban
Persent operasional
dengan
60.00
melakukan
efisiensi
terhadap biaya-
40.00
biaya lain yang
masih dapat
ditekan
20.00
Meningkatkan
kinerja
penagihan
0.00
piutang
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

May-
BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15
15
Target 90 % 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Rasio Biaya Operasional Terhadap 75% 102% 90% 75% 83% 101% 86% 81% 90%
Pendapatan Operasional (BOPO)
PENGUKURAN :
Jumlah Biaya Operasional RS dalam periode tertentu / Jumlah
Pendapatan Operasional dalam periode tertentu X 100 %
 IAM 9 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh

Target
100.00
90.00
PDSA :
80.00 Membuat
70.00 instrumen
Persent supervisi
60.00 intervensi
50.00 resiko jatuh
Resosialisasi
40.00 SPO identifikasi
pasien
30.00
Melakukan
20.00 Modifikasi
lingkungan
10.00
untuk
0.00 pencegahan
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 resiko jatuh
Memenuhi
fasilitas untuk
pencegahan
BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15
resiko jatuh
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelaksanaan intervensi pencegahan 96.54
99.5% 98.8% 98% 95% 98.9% 99% 99% 99%
pasien risiko jatuh. %

PENGUKURAN :
Jumlah pasien berisiko tinggi jatuh yang dilakukan intervensi / Jumlah
pasien berisiko tinggi jatuh X 100 %
INDIKATOR MUTU SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
 SKP 1 Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas Pasien
Target
100.00
90.00
PDSA :
80.00 Membuat
70.00 instrumen
Persent supervisi
60.00 implementasi
50.00 gelang
identitas
40.00 pasien
Membuat
30.00
jadwal
20.00 supervisi ditiap
tiap ruangan
10.00 Resosialisasi
0.00 SPO identifikasi
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 pasien
Resosialisasi ke
petugas admisi
IGD terkait
BULAN Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15 Sep-15
keseragaman
barcode
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Identifikasi penggunaan gelang pasien 99.63%
98.36% 99.45% 99% 98.25% 99% 100% 100% 100%

PENGUKURAN :
Jumlah pasien rawat inap yang menggunakan gelang identitas /
Jumlah semua pasien yang diputuskan untuk dirawat dan dapat
menggunakan gelang Identitas x 100%
 SKP 2 Pelaksanaan Komunikasi Efektif dengan Menggunakan TBAK
Target
100.00
90.00
PDSA :
80.00 Membuat
70.00 instrumen
Persent supervisi
60.00
komunikasi
50.00 efektif SBAR &
40.00 TBAK
Resosialisasi
30.00 SPO
20.00 komunikasi
efektif SBAR &
10.00 TBAK
0.00 Telusur untuk
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 Komunikasi
efektif SBAR &
TBAK
berkelanjutan
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15 Ags-15up
Follow Sep-15
BULAN distribusi
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%media 100%dari100%
94.72% Komunikasi
Melakukan TBAK saat menerima 89.45% 96.06% 97% 96.9% 99% 99% Efektif
98% 99%
instruksi lisan lewat telepon

PENGUKURAN :
Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBAK saat menerima
instruksi medis atau hasil pemeriksaan kritis secara verbal atau per telepon /
Jumlah semua instruksi medis atau pelaporan hasil kritis yang dilaporkan
secara verbal atau per telepon X 100%
 SKP 3 Kepatuhan Penyimpanan Obat High Alert di Ruang Perawatan
Target
100.00
90.00
80.00 PDSA :
Memasang
70.00
daftar obat
Pe rse nt
60.00 high alert di
tempat
50.00 penyimpanan
40.00 Menetapkan
tempat
30.00 penyimpanan
20.00 yg seragam
Penempelan
10.00 stiker high
alert pada
0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 setiap obat
high alert
Monitoring
penyimpanan
Jan-15 Feb-15 Mar-15 Apr-15 May-15 Jun-15 Jul-15obat high
Ags-15 alert
Sep-15
BULAN secara berkala
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
98.28 98.18%
Kepatuhan penyimpanan obat-obat 89.45% 96.06% 98.11% 90.38% 98.11% 98.51% 100%
%
High-Alert di ruang perawatan
PENGUKURAN :
Jumlah obat-obat high alert medications yang disimpan secara tepat pada
tempat yang telah ditetapkan / Jumlah obat-obat high alert medications yang
tersedia di Ruang Perawatan pada saat dilakukan inspeksi X 100%
 SKP 4 Penerapan Time Out Target
100.00
90.00 PDSA :
80.00 Sosialisasi
Kepada
70.00
Dokter
Persent
60.00 Operator Ttg
50.00 implementasi
Time Out
40.00 Perawat
30.00 Sirkuler
bertanggung
20.00
jawab thd
10.00 penerapan
0.00 time out
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 Implementasi
Cheklist
Keselamatan
Feb- Mar- May- Ags- Sep-
Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15Operasi
BULAN 15 15 15 15 15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
99.05
94% 97% 99% 100% 100% 100% 100% 100%
Penerapan Time - Out %

PENGUKURAN :
Jumlah operasi yang dilakukan Time Out / Jumlah seluruh operasi di
kamar operasi X 100%
 SKP 5 Kepatuhan Cuci Tangan Lima Moments
100.00
90.00 Target

80.00 PDSA :
70.00
Kepatuhan
Persent
petugas dalam
60.00
mencuci
50.00 tangan
40.00 berdasarkan 5
30.00 moment dan 6
langkah
20.00
mencuci
10.00
tangan
0.00 tercapai diatas
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248
85% (BAIK),
berdasarkan
Feb- Mar- May- WHO Ags- Sep-
Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15 15
Target > 85 % 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Kepatuhan mencuci tangan 5
99% 90% 86% 96% 100% 85% 98% 96% 94%
momen
PENGUKURAN :
Total Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi /
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi X 100%
 Kepatuhan Petugas Mencuci Tangan
2015
99
96
92
100 86
90 81 81

80
Dokter
70
Perawat
60
50
40
30
20
10
0
Juli Agustus September

Ags- Sep-
Jul-15
BULAN 15 15
Target > 85 % 85% 85% 85%
Dokter 81% 81% 86%
Perawat 99% 96% 92%
PENGUKURAN :
Total Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi /
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
indikasi X 100%
 SKP 6 Penilaian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap Target
100.00
90.00
PDSA :
80.00 Sosialisasi
70.00 penilaian
Persent
60.00
risiko pasien
jatuh
50.00 Penyelesaian
40.00 tugas /
30.00
pendelegasia
n tugas ke
20.00 shift
10.00 berikutnya
Orientasi
0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248 risiko jatuh
thd ptgs baru
Implementasi
Feb- Mar- May- Ags- Sep-
secara
Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15
konsisten 15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Penilaian risiko jatuh pasien rawat 98.18 96.27 95.9
96% 94% 97.8% 98% 99% 99%
inap % % %

PENGUKURAN :
Jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji risiko jatuh dalam 24 jam
pertama / Jumlah pasien baru rawat inap X 100%
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Insiden Keselamatan Pasien
RS Islam Jakarta Pondok Kopi
Januari - September 2015

90 83
80
70
60
50 41
Kasus
40 28
30
20
5 9
10
0
KPC KNC KTC KTD 0
SENTINEL TOTAL

Insiden
 GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

No Grading IKP Jan-Sept 2015

1 Merah 1
2 Kuning 7
3 Hijau 39

4 Biru 36

Total 83

MATERI
PROGRAM
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
(MDGS)
PONEK
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
 STRATEGI RSSIB
1. Kebijakan Manajemen tentang mendukung pelayanan kesehatan Ibu dan bayi
termasuk ASI Ekslusif dan Perawatan Metode Kangguru (PMK) untuk BBLR
2. Menyelenggarakan pelayanan antenatal care termasuk konseling kesehatan
maternal neonatal
3. Menyelenggarakan persalinan bersih dan aman serta penanganan pada bayi baru
lahir dengan inisiasi menyusui dini dan kontak kulit ibu - bayi.
4. Menyelenggarakan Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Komprehensif
(PONEK)
5. Menyelenggarakan pelatihan adekuat untuk nifas & rawat gabung termasuk
membantu ibu menyusui yg benar, pelayanan neonatus sakit.
6. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan membina jejaring rujukan ibu,
bayi dan fasilitas kesehatan lainnya.
7. Menyelenggarakan imunisasi bayi dan tumbuh kembang.
8. Menyelenggarakan pelayanan keluarga berencana termasuk pencegahan
penanganan kehamilan yang tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya.
9. Melaksanakan Audit Maternal & Perinatal RS secara perioduk dan tindak lanjut
10.Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam menindaklanjuti pemberian ASI
ekslusif dan PMK
Menyelenggarakan Pelayanan Obstetrik dan
Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)

a. Standar pelayanan kasus potensial

risiko tinggi
b. Pelayanan tranfusi darah yang dapat
dilaksana kan 24 jam
c. Tindakan operasi dapat dilaksanakan
24 jam
d. Kesiapan pelayanan kebidanan 24 jam
e. Dokter jaga telah mengikuti pelatihan
f. PengembanganFasilitas IGD &
HCU/ICU/NICU
g. Tim terlatih Ponek -- Trainer
h. Pelatihan PMK untuk BBLR dan
 MDGs 1 Angka Kematian Ibu Melahirkan Karena Perdarahan
35.00

30.00

25.00
Persent Targ
20.00 et

15.00

10.00

5.00

0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Feb- Mar- May- Ags- Sep-

Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15 15
Target < 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7% 2.7%
Angka Kematian Ibu Melahirkan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Karena Perdarahan
PENGUKURAN :
Jumlah kasus kematian ibu melahirkan akibat pendarahan / Jumlah ibu
dalam proses persalinan X 100 %
 MDGs 2 Angka Kematian Ibu Melahirkan Akibat Pre Eklamsi / Eklamsia
35.00

30.00

25.00
Persent
20.00

15.00

10.00
Target
5.00

0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Feb- Mar- Apr- May- Ags- Sep-

Jan-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15 15 15
Target < 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8% 5.8%
Angka Kematian Ibu Melahirkan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Akibat Pre Eklamsi / Eklamsi
PENGUKURAN :
Jumlah kasus kematian ibu melahirkan akibat pre eklamsi atau
eklamsi / Jumlah ibu dalam proses persalinan X 100 %
 MDGs 3 Angka Kematian Ibu Melahirkan Akibat Sepsis
10.00
9.00
8.00
7.00
Persent Targ
6.00 et
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Feb- Mar- May- Ags- Sep-

Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15 15
Target < 1% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1% < 1%
Angka Kematian Ibu Melahirkan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Akibat Sepsis
PENGUKURAN :
Jumlah kasus kematian ibu melahirkan akibat sepsis / Jumlah ibu
dalam proses persalinan X 100 %
 Angka SC & Partus Tindakan
Januari - September 2015

Angka SC & Partus Tindakan

Januari - September 2015
67 68
70 65 64.5
63 62 63
59
60
49
50
PARTUS SPONTAN
PARTUS VE/FE
40 36
33 SC
30 30 31.2 31 31
Persen
30 27

20
20 15
12
9
7
10 5 5 6
4.3
6

0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP
TB DOTS
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
 TUJUAN KHUSUS

1. Menurunkan angka kesakitan dan kematian TB

2. Memutuskan rantai penularan

3. Mencegah terjadinya Multi Drug Resistent TB

(MDR TB) di Rumah Sakit
 STRATEGI DOTS
2012

2013

2014
Optimalisasi tim Skrining Pasien TB DOTS
TB Lingkungan pasien masuk dalam
Pelatihan tenaga yang menderita TB pemantauan PMO
(dokter, perawat, Menyaring kasus Monitoring pasien
apoteker) TB dirawat jalan TB termonitoring
Menyiapkan ruang dan rawat inap dengan baik dan
DOTS TB Edukasi lanjutan Optimal
Pencatatan dan untuk petugas Optimalisasi
Pelaporan (dokter, perawat, konseling TB
Kerjasama dg farmasi, lab) Peningkatan
dinas Pengembangan edukasi TB di
ruang pelayanan masyarakat
TB. DOTS terpadu Aktif pada kegiatan
dengan klinik paru TB nasional
Rutin pelaporan
data ke dinas
 LAPORAN KEGIATAN TB DOTS
1200
1074
1015
1000 1024

800

600
2012
400 2013
244
2014
200 172
129
64 43 53
0 91 1 11 204 102 10 6
67
0 41
11
0 0 0 20
 MDGs 4 Angka kepatuhan pengambilan obat pada pasien Rajal dengan pengobatan Strategi DOTS
Target
100.00
90.00
80.00
70.00
Persent
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
42005 42036 42064 42095 42125 42170 42186 42217 42248

Feb- Mar- May- Ags- Sep-

Jan-15 Apr-15 Jun-15 Jul-15
BULAN 15 15 15 15 15
Target 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Angka kepatuhan pengambilan
obat pada pasien Rajal dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pengobatan Strategi DOTS
PENGUKURAN :
Jumlah pasien dengan strategi Dots yang mengambil obat sesuai waktu /
Jumlah seluruh pasien dgn strategi dots yang seharusnya mengambil
obat pada bulan tersebut X 100 %
 RENCANA KEDEPAN
Perbaikan pencapaian Indikator Mutu
Penambahan jenis Indikator Mutu
Memperluas pelatihan cakupan ruang
lingkup manajemen risiko (risiko non klinis)
Re Evaluasi secara berkala/periodik
Pengembangan dan Aplikasi CP
 RENCANA
KEDEPAN
Upaya peningkatan kompetensi SDI

Pelatihan SDI berkesinambungan

Reward and punishment diperkuat

Menerapkan budaya Mutu RS berkesinambungan

TERIMA KASIH