Pengenalan Dini dan Penanganannya

Penyakit Parkinson

dr . Paulus Anam Ong Sp.S(K)

Sub-bagian Movement Disorders
Bagian I.P. Saraf RSHS/FKUP
Email: anam_ong@yahoo.com
 Outline Presentasi

Pendahuluan / definisi
Patologi dan patofisiologi PD
Gejala klinis PD
Stadium PD
Penanganan PD
 Definisi
Parkinsonism:
Sindroma klinis yang terdiri dari Tremor,
Rigiditas, Akinesia dan Ketidakstabilan
postur yang dapat disebabkan oleh
berbagai macam penyakit
Disebut juga Sindroma Parkinson
 Klasifikasi Parkinsonism
Primer (idiopatik) : Penyakit Parkinson

Sekunder (simptomatik)
Drug induced
Infeksi (postensefalitis, sifilis)
Metabolik

Struktural (tumor otak, hydrosefalus, trauma)

Toksin ( CO, CS2, CN, Mangan, MPTP)
Vaskular (multiinfark)
 Klasifikasi Parkinsonism
Sindroma Parkinsonism-plus
Degenerasi kortico-basal ganglionic
Hemiparkinsonism-hemioatrofi
Syndroma dementia: Penyakit Alzheimer, Diffuse
Lewy body disease
Atrofi multipel-system
Parkinsonism-dementia-ALS complex of Guam
(Lytico-bodig)
Progressive supranuclear palsy
Penyakit herediter degeneratif
 Penyakit Parkinson (PD)

Salah satu jenis parkinsonism yang

penyebabnya idiopatik
secara patologis ditandai dengan degenerasi
neuron berpigmen neuromelamin di pars
kompakta substansia Nigra yang disertai adanya
Lewi bodies
Disebut juga Parkinson Primer
 PD
James Parkinson 1817 memakai istilah
shaking palsy
Penyakit Parkinson (PD): tremor,
rigiditas, bradikinesia, ketidakstabilan
postur dan gait
 PD
Insiden

4,5-21/ 100.000 penduduk / tahun (AS + Canada)

Pria: wanita= 3:2
Di AS 1% penduduk usia > 55 tahun menderita PD
5% dgn usia awitan <40 tahun (young onset PD)
Penyakit progresif lambat 10-20 tahun
 Patologi

Berkurangnya sel-sel berpigment di

Substansia Nigra dan locus coerules

Lewi bodies
Patologi PD
 Hypothesis Patogenesis SN
Aging
Genetik Lingkungan
Apoptosis; mitochondria?

stress oxidatif, kapasitas antioksidan

Fe di neuromelanin, pembentukan radikal bebas
komplex I and glutathione in SN

Eksitatoksik lambat dan lemah

ATP loss Membrane potential persistent activation of
NMDA receptors calcium influx, nitric oxide, superoxide,
peroxynitrite formation
Inadequate neurotrophic factor(s)
 Toxin MPTP
Menimbulkan semua gejala PD

MAO-B
MPTP MPP+
(di astrosit)
Selektif thd mitochondria neuron Dopaminergik
Menghambat Complex I rantai pernafasan
mitochondrial (NADH--CoQ1)
Kegagalan produksi ATP
Kematian Sel
 Patofisiologi
Menurunnya dopamin ke striatum rigiditas

Ketidakseimbangan antara neurotransmitter

dopaminergik dan kolinergik

Gangguan sirkuit motorik di ganglia basal -

talamokortikal
 Gangguan Biokimia Utama

Penurunan Dopamin yang jelas

Striatal dopamine deficiency syndrome

Kehilangan ~70% DA mainfestasi klinis

Besarnya kehilangan DA berkolerasi

dengan bradykinesia in PD

Otopsi: kehilangan DA > 90%

Ketidakseimbangan Dopaminergik
- Kolinergik

Dopamin

Asetilkolin
Anatomi Functional Basal Ganglia Normal

Normal
Cortex
Cingulate Suppl. Motor Premotor
Prefrontal Sensory Premotor Prefrontal
Insular Motor
+ +

+
Striatum +
+ Thalamus
D2 D1 VA/VL
- +
-
+ = excitatory
SNc
STN - = inhibitory
+ SNr -
-
- Brainstem
+
GPi SC
- +
GPe -
 Anatomi Fungsional PD
Parkinsons Disease
Cortex
Cingulate Suppl. Motor Premotor
Prefrontal Sensory Premotor Prefrontal
Insular Motor
+ +

+
Striatum +
+ Thalamus
D2 D1 VA/VL
- +
--
+ = excitatory
SNc
STN - = inhibitory
++
- SNr - -- Brainstem
GPi SC
-- ++
-
GPe ++
 Gambaran Klinis
Gejala prodormal
Gejala utama
Tremor
Rigiditas
Akinesia
Ketidakstabilan Postur dan gait
Gejala tambahan
Motorik: freezing, mask face, mikrografia, disfagia
Otonom: hiperhidrosis, konstipasi, polakisuria
Mental: depresi, demensia
Lain-lain: seborea, muka berminyak,dll
 Gejala Prodormal

Tidak khas
Awitan insidious, umur 50-70 tahun
Lelah, letih, gangguan kepribadian
sebelum muncul gejala motorik
Motorik: kelemahan, gangguan kordinasi
ringan permainan tenis jadi jelek
 Gejala ProdormaL

Gejala parkinsonism ringan seperti tremor

intermiten pada 1 atau beberapa jari,
rigiditas asimetris curigai gejala
prodormal Parkinson
 Gambaran Utama
1. Tremor
2. Rigiditas
3. Akinesia/Bradikinesia
4. Ketidakstabilan Postur dan gait
1, 2, 3 disebut gejala kardinal
 Tremor
Dimulai unilateral
dan bagian distal
ekstremitas

Timbul saat
istirahat, hilang
saat beraksi

Ritmik Pill rolling

3-5x / menit
 Rigiditas
Kekakuan pada otot
Pada gerakan pasif: tahanan
dari otot seperti lead pipe atau
juga cogwheel phenomen
Asimetris, dimulai ekstremitas
unilateral
Bila tungkai terlibat shuffle
gait (jalan diseret)
Dipengaruhi oleh mood,
stress, obat
 Akinesia / Bradikinesia
Awalnya hipokinesia
bradikinesia akinesia
Mikrografia
Gangguan motorik
sekuensial: pronasi /
supinasi, mengancing,
mandi, makan, naik
tangga
Hilangnya gerakan
spontan: wajah topeng,
hipofonia, drooling
Sulit bangun dari kursi,
sulit jalan
National Parkinson Foundation
 Ketidakstabilan Postur
Normal: perubahan
postur tubuh secara
otomatis dikoreksi
cepat dengan rfx
postur dan rfx
righting
keseimbangan
terjaga

PD: Gangguan rfx

postur dan righting
gangguan
keseimbangan dan
mudah jatuh
National Parkinson Foundation
 Gangguan gait
Lenggang tangan
unilateral berkurang
Langkah kecil-kecil, cepat
dan diseret (festinating
gait)
Freezing (motor en block):
berhenti saat akan mulai,
sedang jalan atau
mendekati tempat sempit
atau ramai
 Diagnosa
Kriteria Klinis ( Hughes )
Possible
Bila terdapat salah satu gejala TRAP (tremor, rigiditas,
akinesia, postur tak stabil)
Probable
Kombinasi 2 gejala utama (termasuk postur tak stabil)
atau 1 dari 3 gejala kardinal yang asimetris
Definite
Kombinasi 3 dari 4 gejala utama atau 2 gejala dengan
satu gejala lain yang asimetris (3 tanda kardinal)
 Diagnosa
Kriteria Koller
Possible
Terdapat 2 dari 3 tanda kardinal gangguan motorik yang
berlangsung satu tahun atau lebih dan
Berespon terhadap terapi Levodopa dan atau dopamin
agonis

Levodopa: 1000mg/ hari selama 1 bulan yang diberikan

sampai perbaikan sedang dan lama perbaikan satu
tahun atau lebih
 Stadium PD (Hoehn & Yahr)
Stadium I
Unilateral, ekspresi wajah berkurang, tremor, fleksi dan
ayunan lengan berkurang
Stadium II
Bilateral, postur bungkuk, jalan lambat dengan langkah
kecil, sukar balik badan
Stadium III
Gangguan jalan menonjol, postur tak stabil tapi jarang
jatuh
 Stadium PD (Hoehn & Yahr)
Stadium IV
Disabilitas jelas
Berjalan terbatas tetapi
tanpa bantuan
Cenderung jatuh

Stadium V
Tidak mampu berdiri/
jalan walaupun dengan
bantuan
Bedridden atau duduk
saja di kursi
Bicara tak jelas, wajah
tanpa ekspresi, jarang
kedip
 Diagnosa banding

Essential tremor

Kelainan serebelar

Normo-pressure hidrocephalus

Parkinson sekunder (symptomatic)

Parkinson-plus syndrome
 Penanganan PD
1. Penanganan Suportif
Penerangan pada pasien, dorongan emosi dan
konseling profesional hukum, finansial, pekerjaan

2. Terapi Medikamentosa
3. Terapi operatif
4. Terapi rehabilitasi dan non farmakologis lain:
fisik, okupasi, wicara, psikoterapi, exercise, diet

5. Kelompok support
 Terapi Medikamentosa
Obat anti Parkinson yang dapat dipakai:

Golongan Dopaminergik: benserazide + levodopa 50/100mg

Golongan Dopamin agonis: bromocriptin 5-40 mg,

pramipexol 1,5-4,5 mg

COMT Inhibitor: entacapone 200-1600mg

Golongan antikolinergik: Trihexyphenidyl 3-15 mg

NMDA antagonis: Amantadin

MAO-B Inhibitor: selegine 2x 5mg

 Terapi farmakologis PD
Drugs for Parkinson's Disease

AGENT TYPICAL INITIAL DOSE DAILY DOSE/ COMMENTS

USEFUL
RANGE
Carbidopa/levodopa 25 to 100 mg twice a 200 to 1200 mg
day or tds levodopa

Carbidopa/levodopa 50 to 200 mg twice a 200 to 1200 mg Bioavailability

sustained release day levodopa 75% of
standard
form
Pergolide 0.05 mg once a day 0.75 to 5.0 mg Titrate slowly
Bromocriptine 1.25 mg twice a day 3.75 to 40 mg Titrate slowly
Pramipexole 0.125 mg tds 1.5 to 4.5 mg Titrate slowly
Selegiline 5.0 mg twice a day 2.5 to 10 mg
Amantadine 100 mg twice a day 200 mg
Trihexyphenidyl HCl 1 mg twice a day 2 to 15 mg
Terapi inisial obat anti Parkinson

Pertimbangkan:

Beratnya penyakit
Aktivitas fungsional terganggu?
Usia
Gejala Dominan
Biaya
 Terapi Medikamentosa
Stadium dini tanpa gangguan fungsi yang
nyata cukup dengan antioksidan Vit.C
500-1000mg/hari, Betacaroten 4000 IU
sebagai antioksidan
Obat antiparkinson hanya diberikan bila
terjadi gangguan fungsi
Terapi inisial obat anti PD Lansia
Jangka waktu terapi yang lebih pendek
Resiko komplikasi terapi jangka panjang
lebih rendah
Levodopa: ditoleransi baik dan efektif

Komorbiditas yang tinggi

Terapi ajuvan harus hati-hati
Hindari obat-obat sedasi
 Terapi inisial obat anti PD
Usia muda
Waktu pemakaian terapi yang lama
Resiko komplikasi terapi jangka panjang yang
bertambah
Respon terapi yang berlebihan

Dopamin agonis sebagai monoterapi

Strategi neuroprotective putatif
Levodopa-sparing strategies
Pemakaian levodopa masih kontraversi
 Levodopa
Drug of Choice
Start low and increase slowly
Dosis titrasi sampai efektif (~200-600
mg/hari)
Komplikasi pemakaian jangka panjang: on-off
phenomen, wearing off, freezing, diskinesia
(terutama pasien muda)
Meningkatkan metabolik oxidative stress?
Efek samping akut: nausea, dizziness,
somnolen, psikosa terutama halusinasi
 ANTIPARKINSON THERAPY: COMPLICATIONS

Tx L-DOPA

honeymoon complication cognitive

| period | period | decline 0
3 5 Motor + Nonmotor 12 15

complications death

Tx DA agonist
Adverse effect: hallucination, orthostatic hypotension, drowsy.
 COMPLICATION OF
LONG-TERM DOPAMINERGIC THERAPY

I. MOTOR COMPLICATION
1. Motor fluctuation
2. Dysknesia

II. NON-MOTOR COMPLICATION

1. Sensory
2. Autonomic
3. Psychiatric

Occurred In 25-30% patients with L-DOPA.

- 50% after 5 years.
- 80% after 10 years.
MOTOR FLUCTUATIONS

Wearing off (end-of dose)

Delayed-on

No-on

On-off

Yo-yoing
 DYSKINESIA

Movement type
Chorea, ballism, dystonia, myoclonus, tics.

Movement pattern
Peak-dose dyskinesia: choreic.
Diphasic dyskinesia: choreic(overdose or
dystonic/underdose
Square-wave dyskinesia
Early morning dystonia
Off-period dystonia
Yo-yoing
 NON-MOTOR COMPLICATIONS

1. Psychiatric disorders
Cognitive: memory disturbance, confusion, dementia.
Depression
Psychosis
Sleep disorders: daytime sleepiness, sleep fragmentation, restless leg

2. Autonomic dysfunction
Constipation
Orthostatic hypotension
Sphincter dysfunction
Sexual dysfunction.

3. Sensory
Muscle pain
 TX OF MOTOR FLUCTUATIONS
Goal: increasing L-DOPA efficacy.
1. Adjustment of L-Dopa dosage
- Frequent lower dose
- using extended release L-Dopa
- Increase L-Dopa dose

2. Use of dissolvable L-Dopa

3. Take L-DOPA on empty stomach, and avoid large protein meals.

4. Addition of COMT inhibitor, DA agonist, NMDA antagonist, or MAOB

inhibitor.

5. Dyskinesia (on time): DA agonist, NMDA antagonist.

 TX OF DYSKINESIA

Predominant choreiform, sometimes with dystonia.

Therapeutic options:
1. each L-Dopa dose.
2. L-Dopa dose, + DA agonist / COMT inhibitor.
3. + amantadine

DYSTONIA: TREATMENT
1. Off-dystonia
L-DOPA, or + DA agonist / COMT I.
2. Peak dose dystonia
L-DOPA, + / DA agonist.
Prev. of MOTOR COMPLICATION

1. Delay use of L-DOPA in young patient, < 60 year-old

2. Use DA agonist as initial therapy.

3. Addition of COMT inhibitor to L-Dopa

4. Initial therapy with newer MAOB inhibitor (Rasagilline) ?

 TREATMENT OF NON-MOTOR COMPLICATIONS

AUTONOMIC DYSFUNCTION
COMPLICATION TREATMENT

Orthostatic hypotension - Fludrocortisone 0.1-0.6 mg/day

- Alpha-1-agonist.
Constipation - High fibre diet, increase liquid intake,
- Exercise,stool softener.
- Avoid anticholinergic.
Drooling - Increase dopaminergic
- Botox injection of salivary gland
- Anticholinergic.
Urination - Pollakisuria,urgency,nocturia,incontinence
- Anticholinergic; Desmopressin nasal spray.
Sexual dysfunction - Treat non-Parkinsonism causes
- Sildenafil, vardenafil, tadalafil
 TREATMENT OF NON-MOTOR
COMPLICATIONSPSYCHIATRIC DISORDER

COMPLICATION TREATMENT

Dementia - / stop dopaminergic/anticholinergic.

- Cholinesterase inhibitor

Depression - L-DOPA (in off state), antidepressant.

Psychosis - Treat precipitating factor (eg infection)

- / stop antiparkinson
- Antipsychotic: quetiapine, clozapine

Sleep disturbance - Sleep hygiene

- Methylphenidate for excessive daytime sleepiness
- Madopar HBS,COMT I, DA agonist a bedtime.
- Quetiapine

3. SENSOTY / PAIN - Low pain threshold in off state

- Dopaminergic
 Dopamine Agonists

Efektif sebagai monoterapi

Efek simptomatik kurang dibanding levodopa
Dapat menunda pemakainan levodopa
sampai 12 bulan 3 tahun
Dosis titrasi sampai efektif
bromocriptine 5-40 mg/hari
pergolide 1.5-4.5 mg/hari
pramipexole 1.5-4.5 mg/hari
ropinirole 3-24 mg/hari
Efek samping akut: nausea, dizziness,
somnolence, konfus
 Efek samping
Yang sering dilaporkan : mual, konstipasi, rasa ngantuk
(>1,5 mg/hari), halusinasi dan insomnia

Konstipasi

Kombinasi dengan levodopa : diskinesia & halusinasi

bila titrasi yang terlalu cepat,

Hipotensi & edema perifer.

53
Algoritma Penatalaksanaan Penyakit Parkinson
Gangguan Fungsional
Ya Tidak

Terapi Neuroprotektif
Terapi simptomatik
Antioksidan
Tremor dominan ? Dopamin Agonis / Pramipexole
Ya Tidak

Antikolinergik Usia < 60 tahun Usia > 60 tahun

Pramipexole
Dopamin agonis/ Pramipexole Levodopa
Dopamine agonis+levodopa dosis rendah
Dosis levodopa optimal

Respon terhadap pengobatan

Baik Tidak respon Wearing off Diskinesia

COMT-Inhibitor Turunkan dosis levodopa

Maintenance Tingkatkan dosis
Komnbinasi Dopamin Tingkatkan dosis
dosis rendah Diagnosa lain
agonis+ levodopa dopamine agonis
tambah levodopa Beralih ke dopamine
antikolinergik agonis
Pembedahan
 Terapi Medikamentosa

Masih tetap merupakan pilihan utama

untuk terapi simptomatik
Dengan terapi yang tepat saat ini + 50%
pasien Parkinson dapat hidup tanpa
disabilitas yang berat selama 10 tahun
 Terapi Operatif
Dipertimbangkan jika terapi obat tidak ada perbaikan
yang memuaskan

Sebaiknya pasien yang masih muda <50 tahun

Masih dapat berjalan tanpa bantuan, berespon terhadap

antiparkinson tetapi sering timbul komplikasi pengobatan

Fungsi luhur yang masih intak

Tidak ada gangguan sistemik yang berat

 Terapi Pembedahan PD

Ablative
thalamotomy
pallidotomy
Stimulasi listrik (Deep Brain Stimulation)
VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-
thalamic nucleus
Transplant
autologous adrenal, human fetal, xenotransplants,
genetically engineered transplants
 Terapi Rehabilitatif dan non
farmakologis lain
Terapi fisik untuk masalah motorik, balans,
posture, gait, mobilitas
Terapi okupasi untuk kesulitan ADL
Terapi wicara untuk kesulitan menelan,
drooling, bicara
Psikoterapi untuk depresi, ansietas
Exercise
Diet
 Kesimpulan
1. Gejala klinis Penyakit Parkinson ditandai
dengan TRAP (Tremor, Rigiditas, Akinesia,
Postur tak stabil)
2. Gejala prodormal PD tidak khas dan awitannya
perlahan
3. Pengenalan dini klinis akan memberikan
peluang penatalaksanaan yang lebih baik
 Kesimpulan
4. Penatalaksanaan PD saat ini bertujuan untuk:
terapi simptomatik gejala dan penyulit akibat
penyakit
proteksi terhadap sel-sel neuron yang masih
tersisa
rehabilitasi medik
upaya restoratif tersedianya sel-sel neuron
baru
 Kesimpulan
5. Terapi medikamentosa masih
merupakan pilihan utama terapi
simptomatis PD saat ini
6. Kerjasama penanganan terpadu
multidisiplin akan sangat membantu
pasien dalam mempertahankan kualitas
hidup yang optimal