Dr dr Anam Sp.

S(K)
Klinik Memori RS Hasan Sadikin /RS ADVENT Bandung
anam_ong@yahoo.com

 *Ny. Anna

Seorang janda pensiunan PNS, 67 tahun,

berpendidikan SLTA, tinggal bersama anak
laki, menantu dan seorang cucunya .
 * Ny. Anna
Sejak 3 tahun yl.
Ny. Ana sering lupa letak kaca mata, dompet, kunci kamar dan
kesulitan mencarinya sendiri.
Sebelum berbelanja dia harus membuat catatan karena sering
lupa belanjaan dan sering kekurangan uang untuk membayar.

Masalah daya ingat (memori)

* Dia kadang-kadang sulit menemukan kata yang mau
diucapkan & lupa nama teman lamanya.

* Sesuatu ketika, saat kumpul bersama teman 2 merencanakan

kegiatan bazar, dia sulit mengikuti pembicaraan walaupun
masih bisa jawab dengan benar saat ditanya.

* Di dalam dirinya ia bingung dan mulai menarik diri.

* Hanya menantunya menyadari hal ini

Masalah Bahasa
Beberapa bulan kemudian:
Dia sangat tersinggung ketika menantunya memberitahu
bahwa masakan keasinan.

Ny. Ana menjadi mudah tersinggung, sedih, dan sering

menangis.

Hobbi merangkai bunga berangsur-angsur mulai

ditinggalkan dan acara komedi keluarga TV tidak lagi
menarik baginya.

Depresi, menarik diri & hilang

rasa humor
Beberapa tahun berlalu
Suatu ketika tetangga telepon panik ke anaknya
karena kepulan asap kompor dari rumah yang
ditinggal pergi berbelanja oleh Ny. Ana.
Karena takut kebakaran, menantu memutuskan
untuk berhenti kerja dan mulai membantu di dapur.

Tidak mampu mengurus rumah tangga,

membahayakan diri sendiri dan lingkungan
Beban keluarga
 Satu ketika

Ana dirawat dirumah sakit karena radang paruh

Saat sadar, dia berkata kepada anaknya

Kemaren saya ketemu ayahmu

Anaknya berusaha meyakinkan bahwa ayahnya sudah

meninggal 20 tahun yl, namun Ana tetap tidak percaya

Dia marah karena merasa menantu tidak pernah

jeguknya

Delusi ( Kepercayaan yang salah)

 Setelah pulang dari RS:

Ketika istirahat di kamar dia merasa sebagian hiasannya

hilang dan mencurigai menantu telah mencurinya

Ny. Ana merasa takut kehilangan semua barang miliknya.

Waham paranoid (Curiga yg tidak benar)

Memori baru yang semakin menurun
* Memori kejadian baru semakin menurun, memori lama
masih baik
* Ketika teman-teman lama datang kumpul bersama
mengenang masa lama, memori lama muncul dan dia
merasa senang, ketika teman pulang memori menyelinap
pergi dan dia mulai murung kembali

Memori baru lenyap, memori masih

 Saat mandi
*Air bathtub mengalir hampir penuh mengingatkan dia
akan banjir karena tidak bisa mematikan kran.

*Dia lupa bagaimana cara menggunakan handuk &

mengancingkan baju

*Mandi menjadi suatu yang menakutkan baginya

Tidak mandiri dalam aktivitas keseharian

 Ny. Ana mau keluar rumah tetapi takut sesat

Karena menantu stress dimarahi dan dituduh mencuri,

Ny. Ana dikirim ke rumah penitipan orang tua

Pagi dia diantar dan sore dijemput oleh menantunya.

Ny. Ana masih bisa menyanyi lagu2 lama kesayangannya

bersama teman2 di sana. Dia terkadang salah masuk ke
WC Pria.

Tidak mengenal jalan (disorientasi

tempat)
3 tahun kemudian

ketika tiba waktu dimana beban fisik dan mental

terlalu berat buat keluarga

Ny. Ana dikirim ke rumah perawatan orang tua.

Ny. Ana merasa aman dan nyaman dalam kamar

tidunya yg kecil dan terang, W.C dekat dan terlihat
dari kamar
 Ny. Ana menyenangi acara rutin yang dirancang baginya
walaupun tidak bisa ingat kegiatannya
Terkadang dia merasa dirinya masih berada di penitipan
orang tua
Dia senang ketika keluarga datang menjeguknya walaupun
terkadang tidak dapat mengenal nama mereka
Dia senang keluarga memegang tangan dan memeluknya.

Tidak mengenal tempat dan

orang
 Halusinasi dan delusi terus berlansung, oleh
dokter diberi obat antipsikotik.
Empat bulan kemudian ibu Anna jatuh dan
mengalami patah tulang paha kanan dan menjadi
bedridden

* Di panti wreda
 Ny. Ana adalah contoh pasien
Penyakit Alzheimer

Lupa adalah gejala utama, dan sering pasien sendiri

tidak menyadari, tetapi keluarga dekat dapat
merasakan perubahan memorinya sejak dini.
 Pendahuluan
Kasus demensia di Indonesia semakin meningkat.
TAHUN 2015 sebanyak 1 juta orang dengan demensia
tahun 2030 MENCAPAI 1,8 juta
DemeNsia Alzheimer dan demensia vaskuler TERSERING
Masa perawatan demensia yang panjang menimbulkan beban
kesehatan dan sosioekonomi yang berat kepada pasien,
keluarga, masyarakat dan negara secara keseluruhan.
Pelayanan medis: Pelayanan Kesehatan Tingkat I, II dan III
 Demensia menyebabkan:
Beban Sosial dan
Ekonomi keluarga,
masyarakat dan negara

World Alzheimer Report

2010
 Pengertian

sindrom penurunan fungsi intelektual dibanding sebelumnya yang cukup berat

sehingga mengganggu aktivitas sosial dan profesional yang tercermin dalam
aktivitas hidup keseharian, biasanya ditemukan juga perubahan perilaku dan
tidak disebabkan oleh delirium maupun gangguan psikiatri mayor.
 Etiologi demensia

Demensia bukan suatu diagnosis, perlu diteliti penyebab ( >150)

Penyakit Alzheimer
Degenerasi Lobar Frontotemporal
Penyakit Lewy Body
Demensia Vaskuler
Infeksi HIV
Penyakit Prion (Creutzfeld-Jacob
Disease)
Penyakit Parkinson
Penyakit Huntington
Trauma kepala
Penggunaan obat / substansi tertentu
Kondisi medik lain
Etiologi multiple
 Penyakit Alzheimer
penyakit neurodegeneratif yang tersering (60-80%).
KHAS: penurunan progresif memori episodik (Amnesia) dan fungsi kortikal lain
(AFASIA, Apraksia, agnosia) (4a)
Tanpa Gangguan motorik kecuali pada tahap akhir penyakit.
Gangguan perilaku dan ketergantungan dalam aktivitas hidup keseharian
menyusul gangguan memori episodik.
Terutama usai >65 tahun
Diagnosis klinis dapat dibuat dengan akurat pada sebagian besar kasus (90%)
diagnosis pasti biopsi otak plak neuritik (deposit -amiloid40 dan -amiloid42) serta
neurofibrilary tangle (hypertphosphorylated protein tau).
biomarka neuroimaging (MRI struktural/fungsional/PET) dan cairan otak (-
amiloid dan protein tau) untuk menambah akurasi diagnosis.
Alzheimers disease is the most
common dementia in clinics

Incidence Of Alzheimers Disease by Age

9
8
7

In c id e n c e
6
5
4
3
2
1
0
6 5 -6 9 7 0 -7 4 7 5 -7 9 8 0 -8 4 85+

AAge
ge
Neuroimaging Dementia Alzheimer
 Faktor Risiko Penyakit
Alzheimer
Usia lanjut: diatas 65 tahn (10%), 85 tahun (50%)
Riwayat keluarga demensia atau Down Sydrome
Faktor Genetik: Apolipoprotein E4; Presenilin 1,2
Wanita lebih sering
Cedera kepala
Hipertensi
 DEMENSIA VASKULER
DV adalah penyakit heterogen dengan patologi vaskuler yang luas termasuk
infark tunggal strategi, demensia multi-infark, lesi kortikal iskemik, stroke
perdarahan, gangguan hipoperfusi, gangguan hipoksik dan demensia tipe
campuran (PA dan stroke / lesi vaskuler)
Faktor risiko mayor kardiovaskuler
stroke akut
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts
and leucoensefalopathy),
Neuroimaging demensia vaskuler
 DEMENSIA LEWY BODY DAN DEMENSIA
PENYAKIT PARKINSON
15-25% dari kasus otopsi demensia
fluktuasi kognisi
halusinasi visual yang nyata (vivid) pada awal perjalanan penyakit orang dengan
Parkinsonism.
jatuh berulang dan sinkope
sensitif terhadap neuroleptik
PA tumpang tindih temuan patologi antara DLB dan Parkonson dementia
DLB cenderung mengalami gangguan fungsi eksekutif dan visuospasial
sedangkan performa memori verbalnya relatif baik jika dibanding dengan
Parkinson dementia yang terutama mengenai memori verbal.
 DEMENSIA FRONTOTEMPORAL
early onset dementia/EOD (sebelum umur 65 tahun)
Klinis: perburukan progresif perilaku dan atau kognisi
tahap dini (3 tahun pertama): perilaku disinhibisi, apati atau inersia, kehilangan
simpati/empati, perseverasi, steriotipi atau perlaku kompulsif/ritual,
hiperoralitas/perubahan diet
gangguan fungsi eksekutif tanpa gangguan memori dan visuospasial pada
pemeriksaan neuropsikologi.
MRI pada demensia frontotemporal

FvFTD/ bv-FTD
Frontal/prefrontal cortex
Anterior temporal cortex

Semantic Dementia
Middle and inferior temporal
neocortex

Progressive Aphasia
Left perisylvian cortex
 Kriteria diagnosis semua Dementia
The National Institute on Aging-Alzheimers Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimers disease tahun
2011

Terdapat gejala kognisi atau perilaku (neuropsikiatri) yang:

Mempengaruhi kemampuan untuk berfungsi di pekerjaan atau aktivitas harian +

penurunan tingkat fungsi dan performa dibanding sebelumnya +

Tidak disebabkan oleh delirium atau gangguan psikiatri mayor

Diagnosis melalui suatu gabungan antara (1) anamnesis + tes neuropsikologis

 Diagnosis Dementia

Pemeriksaan Neurobehavior (Gangguan kognisi & non kognisi)

Gangguan kognisi
gangguan memori, disorientasi, Kemampuan membuat keputusan dan
pengertian diri tentang penyakit

Keluhan non-kognisi: behavioral neuropsychological symptoms of dementia

(BPSD).
Depresi, agitasi, Delusi, halusinasi, tindakan agresif dan non-agresif seperti
wandering, disinhibisi, sundowning syndrome dan gejala lainnya.
 Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan demensia tipe Penyakit Alzheimer: tidak ditemukan kelainan fisik secara umum,
dan tidak ditemukan gangguan motorik dan sensoris yang berarti pada tahap awal dan sedang.
Pada tahap lanjut dapat ditemukan kekakuan ekstremitas dan kontraktur
pasien demensia vaskuler paska stroke: kelumpuhan anggota gerak, kesulitan berjalan, bicara
cadel dan gangguan gerak lainnya dengan faktor risiko vaskuler
Pasien dengan Penyakit Penyakit Parkinson atau demensia Lewy Body ditandai dengan gejala
Parkinsonism seperti tremor, rigiditas, akinesia dan pustural instability dari awal penyakit.
Kejang mioklonik dengan demensia: Creutzfeld Jacob Disease, kejang dengan bangkitan parsial
dapat ditemukan pada pasien epilepsi maupun epilepsi pasca stroke atau lesi struktural fokal di
otak lainnya
 Pemeriksaan kognisi bedside

Pemeriksaan neuropsikologi singkat untuk pelayanan kesehatan tingkat primer

AD8

Clock Drawing Test (CDT)

Minimental State Examination (MMSE)

 AD8-INA
No Untuk ditanyakan ke keluarga/pengasuh pasien: Dibanding beberapa tahun Ya Tida Tida
k k
sebelumnya, apakah keluarga Anda/ pasien mengalami perubahan seperti tahu
yang tercantum dibawah ini?
1 Kesulitan dalam membuat keputusan? Misalnya tidak mampu memberi
saran dengan benar, tidak mampu mengurus keuangan, membeli hadiah
yang tidak layak untuk orang lain, bermasalah dengan pemikiran?
2 Sudah tidak menekuni hobi/ kegiatan yang sebelumnya disenangi?
Misalnya merajut, menjahit, berkebun, memasak kue, membaca buku,
bermain catur, memainkan alat musik, atau bernyanyi?
3 Mengulang-ulang pertanyaan, cerita atau pernyataan yang sama?
4 Kesulitan belajar menggunakan perkakas & peralatan?, seperti TV, radio,
komputer, microwave, remote control, kompor, setrika, blender?
5 Lupa nama bulan atau tahun?
6 Kesulitan mengatur keuangan? Misalnya membayar rekening air/listrik,
periksa buku cek, pajak pendapatan, mengambil uang pensiun di bank?
7 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengingat janji terhadap
orang lain?
8 Sehari-harinya mengalami gangguan memori dan pemikiran yang
konsisten?. Misalnya lupa meletakkan kaca mata, kunci kendaraan,
meletakkan barang tidak sesuai pada tempatnya
 AD8-INA

Penilaian:
- Ya = nilai 1; Tidak/tidak tahu = 0

Interpretasi
Total skor 0-1: normal
Toal Skor > 2: Gangguan kognisi
 InaAD-8 Validity
AD_8
100

Sensitivity: 89,5
Specificity: 94,7
80 Criterion : >1

60

Sens itiv ity

40

20

0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

Done in 2011: case control method

Sensitivity: 89%
Specificity: 94%

Gafur, Anam, Suryani, presented in Asian

Society Against Dementia, Hongkong 2011
38
 Mini mental state examination (MMSE)
Ite Tes Nilai Max Nilai
m
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( Apel, Meja, Koin), tiap benda 1 detik, pasien
disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah 3
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja mundur kata WAHYU 5
MENGINGAT KEMBALI (RIKOL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Penamaan: Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2
buku)
7 Pengulangan: Pasien disuruh mengulang kata-kata: namun, tanpa, bila 1
8 Perintah 3 tingkat: Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas ini dengan
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai. 3
9 Membaca: Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah Pejamkanlah mata 1
 Interpretasi MMSE

Secara umum tanpa memandang usia, pendidikan dan

pekerjaan:
Nilai 24 30 : Normal
Nilai 17-23 : Probable gangguan kognisi
Nilai 0-16 : Definite gangguan kognisi

Nilai dipengaruhi oleh usia, pendidikan dan

pekerjaan
Penanganan dementia : 3 Aspek
yang terlibat dementia

Functional Cognition

Behavior
/ non cognitive
symptoms
 Current Management of Dementia
(Alzheimers Disease)

Manage
cognitive
Intervention symptoms
Pharmacology
&
Non
Pharmacology Increased
Manage BPSD quality of life
Support for patient
and family
To

patient/family
Functional
 Rekomendasi Dosis Penguat Kognisi
Obat Sediaan Dosis Awal Titrasi Contoh jadwal
titrasi
Inhibitor kolinesterase
Donepezil Tablet (5mg, 2.5 5mg satu Naikan hingga 2.5 mg
10mg) kali sehari 10mg/ 5 mg
hari setelah 4-8 10mg
minggu
Rivastigmine Patch 4.6mg/24 jam Naikan hingga 9.5 4.6mg/24 jam
(4.6mg/24h, satu kali sehari mg/24 jam setelah 4 9.5mg/24 jam
9.5mg/24h) minggu (ditempel di badan)
Galantamine Tablet (4mg, 4mg dua kali Naikan 4 mg dua 4mg (dua kali sehari)
8mg) sehari, sesudah kali sehari setiap 2-4 8mg (dua kali sehari)
PR Capsule *(16 makan minggu, hingga 16 atau 16 mg PRC (sekali
mg) mg per hari sehari)

(2) NMDA antagonists
Memantine Tablet (10mg) 5mg sekali Naikan 5 mg tiap 1-2 5mg (malam)
sehari minggu hingga 10 5mg (pagi dan
mg dua kali sehari malam)
5mg (pagi) dan
Benefit of Therapy

Placebo

AChEI +/-
Memantine

Birks J. Cholinesterase Inhibitors for Alzheimers Disease (Review). The Cochrane Library 2012 Issue 5.
http://www.cnsspectrums.com/aspx/articledetail.aspx?articleid=1842 44
 Potential positive effects of
antidementia drugs
Slowed/stabilized illness
Happier/brighter/more aware/more active
Improved/helped memory loss
Calmer/less aggressive
More independent/taking care of personal needs
Showed an interest in things
Improved conversation/speech
Less confused/better understanding
Better quality of life
Restored/more confident
 Common Side Effects
NMDA-receptor
Cholinesterase inhibitors antagonist
(Donepezil, galantamine, rivastigmine)
(Memantine)
Gastrointestinal: nausea, vomiting, Dizziness
diarrhea, anorexia, loss of appetite Headache
Cardiovascular: bradycardia, Constipation
syncope (attention with sick sinus syndrome,
AV-block) Confusion
Neuromuscular: cramps

CNS: insomnia, REM Behavior Disorder

(Donepezil) , worsening of depression

Urinary: increase voiding

Behavioural and psychological symptoms
of dementia (BPSD)

Symptoms of disturbed perception, thought content,

mood or behaviour that frequently occur in patients with
dementia

International Psychogeriatric Association 1996

Point and 5 year prevalence of BPSD in
the community as measured by NPI

NPI: Neuropsychiatric Inventory

 Pentingnya Penanganan BPSD
Menambah penderitaan, disabilitas pasien
Berhubungan dengan progresitas penyakit
Penyebab distres pada pasien dan pengasuh
Penyebab utama perawatan panti wredha
Menambah biaya pengobatan

Tetapi dapat ditangani dan diobati Wynn & Cummings 2004

Drevets et al. 1989
Jeste et al 1992
Ballard & Fossey. 2007
Steele et al1990
Wilcock et al2008
Agitation/agression
 Delusions
Incidence: 10-73%
Symptoms
People are stealing things
House is not ones home
Spouse (or other caregiver) is an
impostor
Abandonment
Infidelity
 Hallucinations

12% to 49% of total dementia patients

Visual halucination in 30% of dementia patients

80% in DLB (phantom boarder, misindentification
syndromes)
 Sundowning

Exacerbation of BPSD in the afternoon or evening.

Agitation and sleep disturbances commonly accompany

sundowning.

Increases the burden of care on caregivers, as it often occurs

when the staffing in institutional settings is at the lowest
levels.

The circadian, hormonal, physiological, and environmental

correlated (Sharer, 2008).
 Treatment of BPSD - overview
1. Non-pharmacological
2. Pharmacolocial treatment
a. Anti-dementia agents
Cholinesterase inhibitors
NMDA receptor antagonist

b. Psychotropics
a.Antidepressants
b.Antipsychotics
 Reasons for using nonpharmacologic
intervention approach to treat
inappropriate behaviours
Aims at addressing the psychosocial/environmental
underlying cause for the behaviour
It avoids the limitations of pharmacologic interventions
Side effects
Drug-interactions
Limited efficacy
When medication is efficacious, it masks the real need. There
by reducing the already compromised communication by
elderly persons and limiting the caregivers ability to properly
care for him or her
Non-pharmacological intervention
for dementia includes:
Cognitive /emotion-oriented interventions
Cognitive training
Reminiscence therapy
Simulated presence therapy
Validation therapy
Sensory stimulation interventions
Acupuncture, Aromatherapy
Light therapy, Massage/touch
Music therapy, Snoezelen multisensory stimulation, TENS
Behavior management techniques (BMT)
Other psychosocial interventions
Animal-assisted therapy
Exercise
Targeting Wondering and agitation
Physical & Environment Factors

Assessment PAID & ABC

Physical problem triggered BPSD
Activity related BPSD,
Intrinsic to the disease
D Depression or Delusion

Antecedent Behavior
Consequencies
 Triggers

Pain, discomfort, malnourishment, dehydration, boredom and

physical illness these are very common triggers which are
often overlooked
Stress, irritability, mood disturbance and suspiciousness
Increased levels of distress
Early signs may be noticed at certain times of the day and may
indicate a specific trigger
Abuse or neglect.
 Substances that may
induce psychotic disorders
Antiarrhythmic agents
Antineoplastic agents, blockers,
Cyclosporine,
Antiviral agents,
Dopaminergi dan
Baclofen
anticholinergic agents
Interferon,
Opioids and steroids

Reduce the dose of or to eliminate the medication

 Cholinesterase Inhibitor & MNDA
receptor antagonist in treatment of
BPSD
Efficacy of memantine in moderate to severe AD

Winblad et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 24: 2027

Meta-analysis for studies reporting use in licensed
indication: donepezil, and memantine monotherapy

Lockhart I A et al. Dement Geriatr Cogn Disord Extra 2011

A 24-week, double-blind study
of donepezil in mod/severe AD
-2.0
Donepezil

NPI change from baseline

Placebo
-1.5
Week 24 *
-1.0 Clinical
improvement
*
-0.5
*
0.0 Baseline

0.5 Clinical
decline
1.0 s
i ons tion ion o n n i lity av g ion ty y
s a s s ti o
ti ita b a v eh ti n s s ie th
lu in e la i h b a e x a
De allu
c
ggr E h ib Irr be e e/e epr An Ap
/a sin r im it D
H Di ot
o t-t et
it on h p
i ta r r m Nig Ap
Ag e
Ab
*p<0.05 vs placebo H. Feldman, et al Neurology
20010
 Memantine prevents behavioural symptoms
in asymptomatic AD patients

asymptomatic at week 24/28 (LOCF)

Percentage of patients remaining
Memantine Placebo

*
**
**

*p=0.05; **p<0.01 Gauthier et al. Int J Geriatr Psychiatry 2008

Benzodiazepines in dementia
Frequently used, rarely studied

Considerable adverse effects

falls
confusion
oversedation
disinhibition
If absolutely unavoidable, use short term only
Short half-life, hepatic metabolism, no active
metabolites are favourable qualities (e.g.
lorazepam, temazepam)
McCarten et al (1995); Sunderland et al
(1989)
Antipsychotics is it worth
it?
Triples the rate of stroke
Doubles mortality
Substantially increases falls and fractures
Reduces quality of life
Rarely discontinued with cumulative adverse
effect
Weight gain and disruption of blood glucose
control: metabolic syndrome
Doubles the rate of cognitive decline
Ballard et al (2005)
Risk of Mortality Among Individual Antipsychotics in Patients
With Dementia 2011

N= 30.000
veterans

COD:

Tromboembolic
events: Stroke
& pulmonary

Cardiac
arrhythmia

Kales H C et al. American Journal of Psychiatry 2012

 Behavioral symptoms that do not justify
antipsychotics
Wandering
Agitated behaviors not dangerous to the resident
or others
Anxiety Only psychotic
Poor self-care symptoms such as
Restlessness
Nervousness
severe
Uncooperativeness hallucination,
Fidgeting delusion,
Insomnia agitation,
Unsociability aggressive
Impaired memory behavior worth
Depression (without psychotic features)
Indifference to surroundings
use of
antipsychotic
 What is the dose of antipsychotic for
Delusion, Halucination and Agitation?

Recommended -1/2 dose of schizophrenic patients

 Different Spectrum Side Effect of Atypical
Antipsychotics

Moretti et al (2006)

Patient with DLB may hypersensitive to antipyschotic, if really

needed, quetiapin or clozapine are more preferable than others
Avoid agent with severe EPS for PDD and DLB patients
 Discontinuation of antipsychotics

All antipsychotic prescriptions should be reviewed at

six and/or 12 weeks. Discontinuation should be default
except in extreme circumstances.
70% of people have no worsening of symptoms when
antipsychotics are discontinued.
The risk of recurrence of behavioural and psychiatric
symptoms after discontinuation may be more likely if:
previous discontinuation has caused symptoms to
return
the person currently has severe symptoms.
 Malignant neuroleptic syndrom
(DSM IV, APA 2000)

In a patient And at least two of the following

treated with a symptoms:
neuroleptic Tremor
agent Increased CK (creatine kinase)
+ Autonomic dysfunctions
Tachycardia
Symptoms Instable blood pressure
Rigidity Incontinence
Fever Diaphoresis is excessive sweating,
the state of perspiring prof usely
Leucocytosis
Dysphagia
Impaired consciousness, confusion
Mutism
 Pharmacotherapy for BPSD

Antipsychotic can only be used after discussing the

potential side-effect and risk/benefit ratio with patients
and/or caregiver (fall, sedation, CVA, mortality)
The side effect and response to treatment should be
monitored and antipsychotic should be withdrew when
patients are stable.
PPK1/ PPK2
Diagnosis banding dementia/BPSD
 Delirium: A differential diagnosis of BPSD

Patients who have dementia are at higher risk for developing

delirium.

Diagnosing delirium in a cognitively intact patient is fairly

straightforward, with the sudden onset of global impairment that
is easy to recognize.

Confusion Assessment Method or CAM (Inouye et al., 1990)

1. Acute onset and fluctuating course
2. Inattention
3. Disorganized thinking
4. Altered level of consciousness
Diagnosis of delirium if 1+2 satisfied + either 3 or 4
Differentiating delirium from dementia

may be difficult, but:

Delirium usually presents with:

Acute or subacute onset of symptoms
Heightened or reduced attention in a patient with preexisting dementia, or,
Prominent fluctuations in symptoms;
visual hallucinations accompanied by agitation;
altered psychomotor activity
and occasionally asterixis.
 Causes of delirium
The most common causes are the following:
infection, especially urinary tract infection
medication
malnutrition / dehydration
metabolic illnesses (e.g., certain renal or hepatic
diseases)
changes / stress in the patients environment
surgery
 DIAGNOSIS BANDING DEMENSIA
Gejala Demensia Delirium Depresi
Awitan Perlahan Akut Bertahap
Durasi Bulan/tahun Jam/hari/minggu Minggu/berapa bulan
Perjalanan Bertahap progresif Fluktuasi, memburuk Memburuk pada pagi
pada malam hari, dan membaik pada
periode lucid malam hari
Alertness Normal Fluktuasi Tidak tertarik, sering
menjawab tidak tahu
Orientasi Biasanya disorientasi waktu Selalu terganggu Biasanya normal
dan tempat
Memori Terganggu memori baru dan Gangguan memori baru Memori baru mungkin
terkadang memori jangka terganggu, memori
panjang lama utuh
Pikiran Lambat dan perseveratif Sering beda dari Lambat, preokupasi,
kenyataan sedih dan putus asa
Persepsi Sering normal, halusinasi visual Halusinasi visual dan 20% dengan mood
30-40% auditori sering congruent halusination
Emosi Apatetik, labil dan iritabel Iritabel, agresif atau Mendatar, sedih, tidak
ketakutan responsif. Mungkin
iritabel
Tidur Terganggu, wandering atau Konfusi malam Terbangun pagi dini
konfusi malam
Lainnya Penyakit fisik lain jelas Gangguan mood
sebelumnya atau
Potentially Reversible dementia

1. Hypothyroidism
2. Pernicious anemia
3. Chronic Subdural Hematoma
4. CNS infections:
TB, Cryptococcal, viral,HIV, syphilis
5. Tumors
6. Normal pressure hydrocephalus
7. Drug intoxication
8. Heavy metal poisoning
83
 Natural history of Alzheimers disease
and current stage-specific interventions
Control of
risk factors

Normal Cognitive
Aging training
Severity of the disease

Amnestic Antidepressants
MCI ChEI

Diagnosis of ChEI
AD Memantine

Loss of some Memantine +/- ChEI

functional Atypical neuroleptics
independence Memantine +/- ChEI
Behavioral Atypical neuroleptics
symptoms
Nursing home Palliative care
Placement
Death

1 2 3 4 5 6 7 8
Time (years)
Modified from Jelic & Winblad, 2004