Manajemen

Anestesi
Pada Pasien
Riwayat Diabetes
Mellitus

Hedya Nadhrati Surura, S.Ked

120611034
Preseptor: dr. Fachrurrazi,
Sp.An
BAB 1 Pendahuluan
Sebanyak lebih dari 50 % penderita diabetes
mellitus suatu saat mengalami tindakan
pembedahan dalam hidupnya dan 75 %
merupakan usia lanjut di atas 50
tahun.diperkirakan 25 % penderita diabetes
mellitus akan mengalami pembiusan dan
pembedahan.
Untuk mengurangi komplikasi yang terjadi
saat OP dan sebelum OP dibutuhkan
manajemen anestesi agar kadar glukosa
pasien DM teteap terkontrol.
BAB 2 Tinjauan Pustaka
Definisi
Diabetes mellitus adalah penyakit kronik yang disebabkan oleh
defisiensi insulin ditandai dengan peningkatan kadar glukosa
dalam plasma.8,9
American Diabetes Association (ADA) dan WHO mengeluarkan
kriteria diagnostik terbaru. Kedua badan tersebut menganjurkan
penurunan nilai ambang kadar glukosa plasma puasa dan
menetapkan klasifikasi lebih berdasarkan etiologi.7
American Diabetes Association (ADA) telah menspesifikasikan
bahwa diagnosis diabetes mellitus dibuat jika kadar glukosa
plasma sewaktu pada individu asimtomatik > 11,1 mmol/L (200
mg/dl). Jika kadar glukosa plasma puasa > 7,0 mmol/L (126
mg/dl) pada individu asimtomatik, pemeriksaan harus diulang
pada hari yang berbeda dan diagnosis dibuat jika nilainya tetap
di atas batas ini
 Klasifikasi
Tipe I (kerusakan sel B pankreas) dan tipe II
(gangguan sekresi insulin, resisten insulin)
Patofisiologi
Diagnosis
Diabetes mellitus dapat diketahui dengan adanya gejala yang timbul
sebagai akibat hiperglikemia seperti poliuria, polidifsia, polifagia,
penurunan berat badan,.9,10
Diagnosis diabetes dapat ditegakkan menjadi tiga cara. Dua dari tiga
cara ini dapat dikerjakan dengan mudah oleh dokter di bagian
emergensi.14:
Gejala diabetes + konsentrasi glukosa plasma sewaktu >= 200 mg/dl
(11,1 mmol/k). Sewaktu didefinisikan sebagai setiap saat tanpa
memperhatikan waktu terakhir makan. Kadar glnkosa plasma puasa
>= 126 mg/dl (7,0 ,mmmo/L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada
asupan kalori dalam 8 jam terakhir, atau
Kadar glukosa plasma 2 jam setelah minum 75 gram glukosa oral
pada tes toleransi glukosa oral >= 200 mg/dl.
Apabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan
dekompensasi metabolik akut (seperti diabetes ketoasidosis atau
sindrom hiperglikemik- hiperosmolar-nonketotik), kriteria ini harus
dikonfirmasi dengan mengulang penilaian pada hari yang berbeda.
Penilaian yang ketiga (tes toleransi glukosa oral) tidak dianjurkan
untuk penggunaan klinis rutin
 MANAJEMEN
ANESTESI PADA
PASIEN DM
 Penilaian Prabedah

Penilaian prabedah diutamakan pada

penilaian fungsi utama organ jantung,
ginjal, dan susunan syaraf pusat
dibandingkan penilaian status metabolik
pasien. Untuk itu diperlukan penilaian
laboratorium dasar yang mencakup gula
darah puasa atau kadar gula darah
sewaktu, elektrolit, ureum, kreatinin, dan
EKG
Faktor Risiko Untuk Pasien
Bedah Diabetes
Sepsis
Neuropati autonomik
Komplikasi aterosklerosis (penyakit arteri
koroner, stroke, penyakit pembuluh darah
perifer)
Ketoasidosis dan koma hiperglikemik
hiperosmolar
Teknik Anestesia Pada
Penderita DM
Anestesi terbagi atas tiga jenis dan masing-
masing mempunyai teknik atau cara
melakukan anestesinya16,17, yaitu:
General Anestesi (anestesi umum) yang
terdiri atas dua teknik anestesi, yaitu Anestesi
intravena dan Anestesi inhalasi.
Anestesi regional yang terbagi atas dua, yaitu
blok sentral (anestesi spinal, anestesi epidural
dan anestesi kaudal) ,blok perifer, blok
kaudal.
Anestesi lokal.
Pada teknik anestesia, terutama dengan
peggunaan spinal, epidural dan blokade
regional yang lain, dapat; mengatur sekresi
hormon katabolik dan sekresi insulin
residual, Peningkatan sirkulasi glukosa
perioperatif, konsentrasi epinefrin dan
kortisol yang dijumpai pada pasien non
diabetik yang timbul akibat stres
pembedahan dengan anestesia umum
dihambat oleh anestesia epidural
 Anestesia regional dapat memberikan risiko
yang lebih besar pada pasien diabetes
dengan neuropati autonomik. Hipotensi yang
dalam dapat terjadi dengan akibat
gangguan pada pasien dengan penyakit
arteri koronaria, serebrovaskular dan
retinovaskular.Risiko infeksi dan gangguan
vaskular dapat meningkat dengan
penggunaan teknik regsonal pada pasien
diabetes.Abses epidural lebih sering terjadi
pada anestesia spinal dan epidural
Efek Pembedahan Dan
Pembiusan Pada
Metabolisme
Diabetes mellitus menggambarkan adanya
pengaturan abnormal dan gula darah karena salah
satu sebab yaitu adanya kekurangan insulin retetif
atau absolut atau karena resistensi insulin.Kadar gula
darah tergantung dari produksi dan penggunaan
gula darah tubuh. Selama pembedahan atau
sakit/stres terjadi respon katabolik dimana terjadi
peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, korfisol,
tetapi di sana juga terjadi penurunan sekresi insulin.
Jadi pembedahan menyebabkan hiperglikemia,
penurunan penggunaan gula darah, peningkatan
glukoneogenesis, katabolisme protein
Pengaruh Obat Anestesi Pada
Penderita DM
Beberapa obat yang dipakai untuk
anestesi dapat mengakibatkan
perubahan di dalam metabolisme
karbohidrat, tetapi mekanisme dan
tempat kerjanya belum jelas.Obat-obat
induksi dapat mempengaruhi homeostatis
glukosa perioperatif
 Teknik anestesia dengan opiat dosis tinggi tidak
hanya memberikan keseimbangan hemodinamik,
tetapi juga keseimbangan hormonal dan
metabolik.Teknik ini secara efektil menghambat
seluruh sistem saraf impatis dan sumbu
hipotalamik-pituitari, kemungkinan melalui efek
langsung pada hipotalamus dan pucat yang lebih
tinggi. Peniadaan respon hormonal katabolik
terhadap pembedahan akan meniadakan
hiperglikemia yang terjadi pada pasien normal
dan mungkin bermanfaat pada pasien
diabetes.6,7
 Ether dapat meningkatkan kadar gula
darah, mencegah efek insulin untuk
transport glukosa menyeberang
membran sel dan secara tak langsung
melalui peningkatan aktifitas simpatis
sehingga meningkatkan glikogenolisis di
hati
Penggunaan anestesi regional baik yang
dilakukan dengan teknik epidural atau
subarakhnoid tak berefek pada
metabolisme karbohidrat
 Pengaruh propofol pada secresi insulin tidak
diketahui. Pasien-pasien diabetik
menunjukkan penurunan kemampuan untuk
membersihkan lipid dari sirkulasi.Meskipun hal
tersebut tidak relevan selama anestesia
singkat jika propofol digunakan untuk
pemeliharaan atau hanya sebagai obat
induksi. Keadaan ini dapat terlihat pada
pasien-pasien yang mendapat propofol
untuk sedasi jangka panjang di ICU. Obat-
obat anestesi intra vena yang biasa diberikan
mempunyai efek yang tidak berarti terhadap
kadar gula darah kecuali ketamin yang
menunjukkan peningkatan kadar gula akibat
efek simpatomimetiknya
Kontrol Metabolik Perioperatif
Tujuan pokok dalam mengontrol metabolik
perioperatif adalah :
Mengoreksi kelainan asam basa, cairan
dan elektrolit sebelum pembedahan.
Memberikan kecukupan karbohidrat
untuk mencegah metabolisme katab
olik dan ketoasidosis.
Menentukan kebutuhan insulin untuk
mencegah hiperglikemia
 Pembedahan pada penderita DM tipe II
tidak meningkatkan risiko, sehingga
hanya membutuhkan sedikit perubahan
terapi yang sudah ada sebelumnya.

Terapi insulin perlu diberikan pada

perioperatif?
Untuk bedah yang relatif kecil, jangan
diberikan obat anti diabetes oral kerja
pendek pada hari operasi, dan obat kerja
lama 2 hari sebelum pembedahan.
Untuk bedah besar, dosis kecil insulin
mungkin dibutuhkan untuk mengontrol
kadar gula darah dan glikosuria
 Terdapat beberapa regimen tatalaksana perioperatif untuk
pasien DM. Yang paling sering digunakan adalah
pasien menerima sebagian biasanya setengah dari dosis
total insulin pagi hari dalam bentuk insulin kerja sedang.
Tabel: Dua teknik yang umum digunakan untuk
tatalaksana insulin perioperatif pada pasien DM

Pemberian secara bolus Infus kontinyu

Preoperatif D5W (1,5 ml/kg/jam) D5W (1 ml/kg/jam)

NPH insulin (1/2 dosis biasa Regular insulin Unit/jam =

pagi hari) (NPH=neutral Glukosa plasma : 150

protamine Hagedorn)

Intraoperattf Regular insulin (berdasarka Sama dengan preoperatif

n sliding scale)

Pascaoperatif Sama dengan intraoperatif Sama dengan preoperatif

 Perawatan Pasca Bedah
Infus glukosa dan insulin harus tetap
diteruskan sampai kondisi metabolik pasien
stabil dan pasien sudah boleh makan.Infus
glukosa dan insulin dihentikan hanya
setelah pemberian subkutan insulin kerja
pendek.Setelah pembedahan besar, infus
glukosa dan insulin harus diteruskan sampai
pasien dapat makan makanan padat.
Kesimpulan
Peningkatan pervalensi pasien diabetes yang
akan dioperasi dan meningkatnya risiko komplikasi
sehubungan dengan penyakit DM membutuhkan
pemeriksaan dan pengelolaan optimal
perioperatif. Pengelolaan pasien diabetes
diperhadapkan dengan angka kesakitan saat ini
meningkat secara umum. Keuntungan dari kontrol
gula darah yang tepat telah didokumentasikan
dengan komplikasi yang ringan dan menjadi
terapi standar. Kontrol gula darah yang intensif
membutuhkan monitoring yang ketat untuk
mengurangi insiden hipoglikemia berat pasca
operasi sehingga saat operasi berjalan tidak
menimbulkan komplikasi.
Daftar Pustaka
Brown Jr and Frink. Anesthetic Management of Patients with
Endocrine Disease in A Practice of Anesthesia, 6thed,
Edward Arnold, 1996: 995-1004.
Gieseeke and Lee. Diabetic Trauma Patients in Text Book of
Trauma Anesthesia ang Critical Care, Mosby Year Book Inc,
1993: 663-671.
Tjokroprawiro A. Diabetes Mellitus Anestesia-Operasi dalam
Buku Naskah Lengkap Konas III IDSAI, 1992: 209-218.
William J, Fenderl. Diseases of the Endocrine System in
Anesthesia and Common Diseases, 2nd ed, Philadelphia,
WBSaunders, 1991: 204-215.
Roizen MF. Anesthetic Implications of Concurent Diseases in
Miller RD ed. Anesthesia, 4thed, Churchill Livingstone, 1994:
903-1014.
Mathes DD. Management of Common Endocrine Disorder in
Stone DJ ed. Perioperative Care, 1sted, Mosby Year Book Inc,
1998: 235-265.
 Morgan JR. Clinical Anesthesiology, 2nded, Lange Medical
Book, 1996: 636-655.
Haznam MW. Pankreas Endokrin
dalam Endokrinologi, Percetakan Angkasa Offset,
Bandung, 1991: 36-106.
Worthley. Synopsis of Intensive Care Medicine, Longman,
1994: 611-623.
Zaloga Gary P. Endocrine Consultation in Clinical
Anesthesia Practice, WB Saunders, 1994: 185-209.
Litt L, Roizen MF. Endocrine and Renal Function in Risk and
Outcome in Anesthesia, JB Lippincott, 1988: 111-125.
Roizen MF. Endocrine Abnormalities and Anesthesia, Renal
Disfunction dan Diabetes, IARS Review Course Lecture, 19%:
104-113.
Rush MD, Winslett S, Wisdom KD. Endocrine Emergencies in
Tintinalli, Kelen, Stapezynski ed. Emergency Medicine, 5th
ed, Me Graw Hill, 1998: 1355.
Arauz C, Raskin P. Surgery and Anesthesia in Lebovitz HE
ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorder,
American Diabetes Association Inc, Virginia, 1991: 147- 50
Wargahadibrata, A.H, 2014. Anestesiologi untuk mahasiswa
kedokteran, Saga Olahcitra, Jakarta, hal:1.
Latief, SA, Suryadi, KA, Dachlan, MR, 2007. Petunjuk Praktis
Anestesiologi, edisi kedua, Bagian Anestesiologi dan Terapi
Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, hal:1.
 McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM.
Anaesthetic Management of
Patients with Diabetes Mellitus in British
Journal of Anaesthesia, London, 2000: 80-
90.