FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya. Diabetes mellitus
merupakan salah satu masalah yang sering dihadapi ahli anestesi. American Diabetes Association telah
menspesifikan bahwa diagnosis diabetes mellitus ditegakkan apabila kadar glukosa plasma sewaktu
pada individu asimtomatik >11,1 mmol/L (200mg/dl). Apabila kadar glukosa plasma puasa >7,0
mmol/L (126 mg/dl) pada individu asimtomatik. Pemeriksaan harus diulang pada hari yang berbedadan
diagnosis ditegakkan jika nilainya tetap diatas batas ini.

Diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi 2 tipe utama, yaitu: tipe 1 (destruksi sel beta
pankreas) dan tipe 2 (gangguan sekresi insulin). Tipe 1 disebut juga sebagai Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (IDDM). Tipe 1 sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda. Defisiensi insulin
terjadi karena produksi yang rendah yang disebabkan oleh adanya destruksi sel beta pankreas (pembuat
insulin) melalui mekanisme imunologik, sehingga pasien ini selalu memerlukan insulin dalam
pengobatannya dan cenderung mengalami ketoasidosis jika insulin dihentikan pemberiannya. Tipe 2
disebut juga sebagai Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada tipe 2 terjadi defisiensi
insulin relatif. Tipe 2 sering terjadi pada usia dewasa dan biasanya berbadan gemuk. Pengobatan
penderita ini kadang dengan diet saja, bila perlu diberikan obat anti diabetes oral dan jarang sekali
memerlukan insulin.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

B. PATOFISIOLOGI
Pulau-pulau langerhans terdiri dari 3 jenis sel: sel-sel alfa

(memproduksi glukagon yang

menjadi faktor hiperglikemik), sel-sel beta (yang mensekresi insulin), dan sel-sel delta ( yang membuat
somatostatin). Insulin mula-mula disintesa sebagai proinsulin yang diubah menjadi insulin melalui
pembelahan proteolitik dan kemudian dibungkus ke dalam butir-butir diantara sel-sel beta. Sejumlah
besar insulin, normalnya kira-kira 200 unit disimpan dalam pankreas. Sintesa terus berlangsung dengan
rangsangan glukosa. Glukosa dan fruktosa merupakan pengatur utama pelepasan insulin. Stimulator
lain yang berperan dalam pelepasan insulin antara lain asam amino, glukagon, dan hormon-hormon
gastrointestinal (gastrin, sekretin, dan enteroglucagon), serta asetilkolin. Epinefrin dan norepinefrin
menghambat pelepasan insulin dengan merangsang reseptor alfa adrenergik dan merangsang pelepasan
insulin pada reseptor beta adrenergik.
Pada tipe 1 terjadi defisiensi insulin yang berat menyebabkan mobilisasi asam lemak bebas dari
jaringan lemak dan pelepasan asam amino dari dalam otot. Hiperglikemia terjadi karena terjadi
peningkatan kebutuhan insulin dan insulin yang normal tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan.
Glukoneogenesis yang terjadi dalam hepar akan mengubah asam amino dan asam lemak bebas
membentuk glukosa dan benda keton. Keduanya memiliki peran penting dalam terjadinya gejala
ketoasidosis. Pada tipe 1 terjadi peningkatan glukagon yang merangsang hepar untuk mengubah asam
lemak bebas menjadi benda keton. Hipotesis terjadinya tipe 1 dihubungkan dengan infeksi virus yang
membentuk respon autoimun yang menyebabkan dirusaknya sel beta oleh antibodi. Infeksi oleh virus
dianggap sebagai faktor pemicu pada pasien yang mempunyai predisposisi genetik terhadap diabetes
mellitus. Pada tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan, yaitu resistensi insulin dan disfungsi sel
beta pancreas. Reistensi insulin adalah keadaan dimanan insulin tidak dapat bekerja optimal pada selsel targetnya seperti sel otot, sel hepar, dan sel lemak. Keadaan ini menyebabkan sel beta pancreas
mensekresi insulin dalam jumlah besar untuk mempertahankan homeostatis glukosa darah, sehingga
terjadi hiperinsulinemia kompensatoir untuk mempertahankan keadaan euglikemia. Pada fase tertentu
dari perjalanan penyakit DM tipe 2, kadar glukosa darah mulai meningkat walaupun dikompensasi
dengan hiperinsulinemia dan disertai juga dengan peningkatan asam lemak bebas dalam darah.
Keadaan glukotoksisitas dan lipotoksisitas akibat kekurangan insulin relatif (walaupun telah
dikompensasi dengan hiperinsulinemia) dapat mengakibatkan sel beta pancrean mengalami disfungsi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

dan terjadilah gangguan metabolisme glukosa berupa glukosa puasa terganggu, gangguan toleransi
glukosa dan akhirnya DM tipe 2.
C. DIAGNOSIS
Diabetes mellitus dapat diketahui dengan adanya gejala klinis seperti poliuria, polidipsia,
polifagia, penurunan berat badan, gangguan kesadaran, ketosis, dan gangguan degeneratif (neuropati,
retinopati, nefropati). Kriteria diagnosis diabetes mellitus:
- Gejala diabetes disertai konsentrasi glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (11,1 mmol/k) dan
kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/L).
- Kadar glukosa plasma 2 jam setelah minum 75 gram glukosa oral pada tes toleransi glukosa
oral 200 mg/dl
- Apabila tidak terdapat hiperglikemia yang nyata pada keadaan dekompensasi metabolik akut
(seperti diabetes ketoasidosis), kriteria ini harus dikonfirmasi dengan mengulang penilaian
dihari yang berbeda
D. PENATALAKSANAAN
Peatalaksanaan DM saat ini terus berkembang. Penatalaksanaan DM tidak henya bertujuan
menurunkan gula darah saja, namun juga mencegah, memperlambat, dan mengobati komplikasi. Oleh
karena itu sifat penyakit ini menahun dan progresif. Maka tujuan penatalaksanaan adalah mengurangi
angka mortalitas (kematian) dan angka morbiditas (kesakitan) serta meningkatkan kualitas hidup
penderita.
1. Diet
Diet penderita diabetes pada dasarnya adalah diet untuk kebutuhan metabolisme basal, untuk
kebutuhan aktivitas sehari-hari, serta untuk kebutuhan lain seperti infeksi, anemia, dan lain-lain. Untuk
penderita kegemukan, kalori yang diperlukan harus dikurangi 20%-30%, sedangakan untuk penderita
yang kurus, kalori basal harus ditambah 20%-30%. Untuk menentukan kebutuhan kalori penderita
diabetes secara tepat memang diperlukan waktu yang lama, sehingga perlu perawatan rumah sakit atau
klinik untuk mempermudah penentuan diet standar.
Standar I
: 1100 kalori
Standar II
: 1300 kalori
Standar III
: 1500 kalori
Standar IV
: 1700 kalori
Standar V
: 1900 kalori
Standar VI
: 2100 kalori
Standar VII : 2300 kalori
Standar VIII : 2500 kalori
Standar I-III untuk orang gemuk
Standar IV-V untuk orang dengan berat badan ideal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

Standar VI-VII untuk orang kurus
2. Obat-obatan antidiabetes
Obat-obatan anti diabetes berbentuk tablet (oral) atau injeksi (insulin). Insulin memiliki daya
kerja yang berbeda-beda yaitu cepat (6-10 jam), sedang (12-18 jam),dan lambat (24-36 jam). Beberapa
obat anti diabetes antara lain:
- Metformin
Efek utama metformin adalah menurunkan kadar glukosa puasa. Monoterapi dengan metformin
dapat menurunkan A1C sebesar 1,5%
- Sulfonilurea
Sulfonilurea menurunkan kadar glukosa darah dengan cara meningkatkan sekresi insulin. Dari
segi efikasinya, sulfonilurea tidak berbeda dengan metformin, yaitu menurunkan A1C 1,5%.
- Penghambat alfa glukosidase
Obat ini menhambat pemecahan polisakarida di usus halus sehingga monosakarida yang dapat
diabsorbsi berkurang, dengan demikian peningkatan kadar glukosa postprandial dihambat. Golongan
ini tidak seefektif metformin dan sulfonilurea dalam menurunkan kadar glukosa darah. A1C dapat turun
0,5-0,8%
- Tiazolidinedione (TZD)
Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan sensitivitas otot, lemak, dan hepar terhadap insulin
baik endogen maupun eksogen. Efek TZD dalam menurunkan kadar glukosa pada pemakaian
monoterapi adalah penurunan A1C sebesar 0,5-1,4%
- Insulin
Merupakan yang opaling efektif dalam menurunkan kadar glukosa darah. Bila digunakan dalam
dosis kuat, insulin dapat menurunkan setiap kadar A1C sampai mendekati target terapeutik (A1C<7%).

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

3. Olahraga
Olahraga yang teratur dengan porsi yang cukup dapat membantu mengontrol kadar gula darah
penderita. Olahraga yang dianjurkan adalah olahraga rithmis dan dinamis seperti jogging, senam
aerobik, dan lain-lain. Olah raga harus disesuaikan dengan kondisi penderita.
E. KOMPLIKASI
Komplikasi pada DM dapat terjadi secara akut atau kronis. Komplikasi-komplikasi akut antara
lain koma diabetik, infeksi di kulit, luka yang menahun dan sukar sembuh sehingga menjadi gangren
dan lain-lain. Sedangkan komplikasi kronis antara lain gagal ginjal ringan sampai berat, mata kabur
disebabkan oleh kerusakan retina, gangguan pada syaraf tepi yang ditandai dengan gejala kesemutan,
baal-baal pada anggota tubuh, gangguan pada jantung yang menyebabkan jantung koroner, gangguan
pada hati yang menyebabkan perlemakan hati dan sirosis hati, gangguan pembuluh darah berupa
penyakit hipertensi dan penebalan dinding pembuluh darah.
F. PENGARUH PEMBEDAHAN DAN PEMBIUSAN PADA DIABETES MELLITUS
Pada diabetes mellitus terjadi pengaturan abnormal gula darah yang disebabkan oleh adanya
kekurangan insulin relatif atau absolut atau karena resistensi insulin. Kadar gula darah tergantung dari
produksi dan penggunaan gula darah tubuh. Selama pembedahan atau sakit/stres terjadi respon
katabolik dimana terjadi peningkatan sekresi katekolamin, glukagon, kortisol, tetapi terjadi penurunan
sekresi insulin. Sehingga pembedahan menyebabkan hiperglikemia, penurunan penggunaan gula darah,
peningkatan glukoneogenesis, dan katabolisme protein. Respon tersebut tidak hanya dipicu oleh nyeri
tetapi juga oleh sekresi peptida seperti interleukin 1 dan berbagai hormon. Efek pembiusan pada respon
tersebut sangan bervariasi. Analgesia epidural tinggi dapat menghambat respon katabolik terhadap
pembedahan dengan cara blokade aferen dan saraf otonom. Teknik narkotik dosis tinggi sebagian dapat
mencegah respon stres, sedangkan anestesi umum mempunyai efek menghambat lebih kecil.
G. FAKTOR RESIKO UNTUK PASIEN BEDAH DIABETES
Suatu penelitiian menunjukkan bahwa pasien diabetes mempunyai mortalitas dan morbiditas
pasca bedah lebih tinggi dibandingkan pasien normal. Masalah yang dapat muncul adalah infeksi,
sepsis, ketoasidosis, dan komplikasi dari arteriosklerosis.
H. PENILAIAN PREOPERATIF

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

Penilaian preoperatif diutamakan pada penilaian fungsi utama organ jantung, ginjal, dan
susunan syaraf pusat, serta penilaian status metabolik pasien. Penilaian laboratorium dasar diperlukan
untuk melihat gula darah puasa, elektrolit, ureum, kreatinin, dan EKG. Komplikasi kardiovaskuler
hendaknya diatasi terlebih dahulu karena berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien
diabetes mellitus.

K AS U S
IDENTITAS
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Tanggal masuk
Tanggal operasi

: Tn. H
: Laki-laki
: 53 tahun
: Kadipaten kulon KP 1/303 RT 12/04 kadipaten kraton Yogyakarta
: 28 September 2014
: 30 September 2014

Preceptor : dr. Basuki Rahmat, Sp.An

Koassisten : Feni Alfiona

I.
DATA SUBJEKTIF: AUTOANAMNESIS 28 September 2014
A. Keluhan Utama : luka di sebagian kaki kanan bawah
B. Riwayat Penyakit Sekarang

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

Seorang laki-laki umur 53 tahun datang ke IRD RS Jogja dengan keluhan luka di
sebagian kaki kanan. Pasien mengaku terdapat luka di sebagian kaki kanan sejak 1 bulan
yang lalu dan tidak sembuh-sembuh. Awalnya pasien merasa kaki kanannya kesemutan,
tebal dan tidak terasa bila disentuh. Pasien mengaku sering haus, sering buang air kecil,
dan sering lapar. Pasien mengaku sudah memiliki riwayat penyakit gula sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Jantung

Riwayat Penyakit Darah Tinggi
Riwayat Penyakit Gula
Riwayat Penyakit Asma
Riwayat Penyakit Ginjal

: Disangkal
: Disangkal
: (+) sejak 1 tahun yang lalu
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Alergi Obat

: Disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

II.

Riwayat Penyakit Jantung

Riwayat Penyakit Darah Tinggi
Riwayat Penyakit Gula
Riwayat Penyakit Asma
Riwayat Penyakit Ginjal

: Disangkal
: Disangkal
: (+) Ibu pasien
: Disangkal
: Disangkal

Riwayat Penyakit Alergi

: Disangkal

DATA OBJEKTIF
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : kompos mentis, GCS E4V5M6
2. Tanda Utama : TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit, isi & tegangan kuat, teratur
Suhu
: 36,3oC per axilla
Pernapasan : 20 x/menit
BB
: 57 kg
TB
: 165 cm
3. Kepala
Mata
: Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), polip (-), perdarahan (-),
lendir (-), sumbatan (-)
Mulut
: Mukosa bibir kering, hiperemis (-), sianosis (-), faring hiperemi (-),
gigi palsu (-), gigi goyang (-), malampati gradasi I
4. Leher
Tampak simetris, limfonodi tidak teraba, JVP tidak meningkat, massa (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

5. Thorak
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
7. Ekstremitas
Superior
CRT <2
Inferior
III.

: Retraksi (-), deformitas (-), pergerakan dada tampak simetris

: Gerak nafas simetris
: Sonor seluruh lapang paru
: Cor : S1/S2 reguler, bising (-)
Pulmo: Suara Dasar Vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Asites (-), tanda peradangan (-), eritem (-), sikatrik (-)
: Peristaltik (+) normal
: Timpani (+)
: Supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba
membesar
: gerak aktif (+/+), sianosis (-/-), udem (-/-), akral hangat, perfusi baik,
: gerak aktif (+/+), tampak ulkus di pedis dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah rutin dan patobiokimiawi (28 Sepetember 2014)
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
HITUNG JENIS
Basophil
Eosinophil
Netrofil Staf
Netrofil Segmen
Limphosit
Monosit
Penunjang lainya
Glukosa darah sewaktu
CT
BT
HBs Ag (Rapid)

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

21.7
3.17
7.3
22.6
71.3
23.0
32.3
417

4.6-10.6
3.90-5.50
12.0-16.0
37-47
81-99
27-31
33-37
150-450

10e3/ul
10e3/ul
gr/dl
%
Fl
Pg
gr/dl
10e3/ul

0
0
0
92
8
0

0-1
0-5
0-3
40-74
18-48
0-8

%
%
%
%
%
%

207
850

85-140
<12

Mg/dl
Menit

245

<6

Menit

Negatif

Negatif

b. Pemeriksaan laboratorium tanggal 29 September 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

Kimia
PEMERIKSAAN
Glukosa darah puasa
Glukosa 2 jam pp

HASIL
67

NILAI RUJUKAN
70-116

SATUAN
Mg/dl

101

85-140

Mg/dl

Radiologi: rontgen thorak

Pulmo dan besar cor normal
IV.

V.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis

: Ulkus pedis dextra

Status Anestesi

: ASA II

PLANNING DAN PERSIAPAN PRE-OPERASI

Infus RL maintenance
Puasa 8 jam
Metformin
STATUS ANESTESI (INTRAOPERASI)
Nama

: Tn. H

Umur

: 53 tahun

Berat Badan

: 57 kg

Bangsal/ kelas

: Bougenvil/I

Diagnosis Pra-Bedah : ulkus pedis dextra

Diagnosis Pasca Bedah: post debridement ec ulkus pedis dextra
ASA

: II

Ahli anestesi

: dr. Ardi. P, Sp. An

Ahli bedah

: dr. Fery, Sp.B.

Perawat anestesi

: Suyadi

Pemeriksaan Fisik

Vital sign

TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,3oC

Respiration rate

: 18x/menit

- Berat badan

: 57 kg

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

- Jantung dan Paru

: BJ regular, bising (-), ronkhi -/-, wheezing -/-

- ASA

: II

Jenis anestesi: Regional Anestesi

-

Induksi

: Lidodex 100 mg

Pemeliharaan

: O2

Teknik anestesi

: Subarachnoid Blok

Ijin Operasi

: (+)

Tanggal Operasi

: 17 September 2014

Permulaan pembiusan : jam 12.40

Permulaan Operasi

: jam 12.50

Akhir operasi

: jam 13.10

Obat-obat

Inj. Ondansentron 4 mg

Inj. Ketorolac 30 mg

Ringer Lactat 500 cc x 1 = 500 cc

Infus:
Pemantauan di Recovery Room :
a. Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik.
b. Infus RL 20 tpm
VII.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam/malam

PEMBAHASAN
Diagnosis diabetes mellitus dapat ditegakkan dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium. Pada pasien ini
dapat ditegakkan diagnosis diabetes mellitus dari gejala klinis yang disampaikan pasien dari hasil
anamnesis. Pasien mengalami trias diabetes mellitus yaitu poliuri, polidipsi, dan polifagi. Pasien ini
juga sudah mengalami neuropati pada kakinya. Hal ini ditunjukkan dengan rasa tebal dan tidak terasa
bila disentuh pada kakinya. Diabetes mellitus pada pasien ini merupakan DM tipe 2. Hal ini dapat

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

dilihat dari mula terjadinya DM yaitu sejak 1 tahun yang lalu dan dari riwayat penyakit keluarga (ibu
pasien menderita DM). Hasil anamnesis diperkuat dengan adanya pemeriksaan fisik yang menunjukka
terdapat ulkus dikaki kanan dan tidak adanya respon nyeri pada kaki kanan. Selain itu, hasil
laboratorium juga mendukung diagnosis yaitu hasil glukosa darah sewaktu yang mencapai 207 mg/dl
(melebihi nilai normal). Pasien ini telah mendapat terapi metformin sebelum operasi untuk
pengelolaan DMnya. Pembedahan dan pembiusan dilakukan setelah melakukan tes glukosa darah
ulang dan dicapai hasil normal.
KESIMPULAN
Diabetes mellitus merupakan salah satu masalah yang sering dihadapi anestesi. Beberapa
komplikasi yang terjadi pada DM merupakan yang mengancam jiwa. Respon nyeri yang terjadi pada
pembedahan dapat memperburuk kondisi pasien DM. Sehingga diperlukan pengelolaan DM pada
pasien sebelum pembedahan agar tidak terjadi hal yang tidak diinginkan saat pembedahan atau setelah
pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA

Latief, SA., Suryadi, KA., Dachlan, R. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua.

Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif. Jakarta : FK UI.

http://www.pbpapdi.org/papdi.php?pb=detil_berita&kd_berita=87
http://www.idf.org/treatment-algorithm-people-type-2-diabetes
http://ivan-atjeh.blogspot.com/search/label/Anestesi%20pada%20Diabetes%20Mellitus

Yogyakarta, 10 Oktober 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2014

PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

Koasisten

Perceptor

Feni Alfiona/20090310191

dr. Basuki Rahmat, Sp.An