Diskusi Topik :

HIV/Aids
Oleh : dr. Ihsanul Rajasa

Moderator:
Prod. DR. dr. Zubairi Djoerban, SpPD KHOM
Identitas
Nama : Tn. LF
No RM : 83 74 03
Tanggal lahir : 07 Februari 1985 (31 thn)
Alamat : Ternate
Pekerjaan : Taspen
Status : Menikah
Pembiayaan : BPJS Tenaga Kerja
Masuk UGD : 28 Agustus 2017
Masuk Ruangan : 29 Agustus 2017
Perawatan : Hari ke-3
Keluhan Utama
(alloanamnesis istri pasien)

Lemas pada tangan dan kaki kanan yang memberat

sejak 1 minggu sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang

3 bulan SMRS

- Dikatakan oleh istri pasien bahwa pasien mulai tidak ingat akan
orang-orang disekitarnya, pekerjaan sehari-harinya dan tidak
tahu alamat rumah sendiri secara tiba-tiba. Pada saat itu tidak
ada keluhan lain seperti riwayat trauma, kelemahan pada tubuh,
kejang, demam, diare, atau keluhan lainnya. Namun istri pasien
merasa suami terlihat lebih kurus (penurunan BB tidak diketahui
pasti)

- Pada saat itu istri membawa pasien ke klinik dokter umum dan
pasien disarankan untuk ke dokter spesialis jiwa. Lalu pasien
dibawa istri ke dokter jiwa dan dikatakan pasien menderita
depresi dan diberikan obat minum. Namun istri merasakan tidak
ada perubahan pada pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang

2 Bulan SMRS

- Istri pasien mengatakan bahwa pasien mengalami demam tinggi sampai

menggigil sekitar 1 minggu dan sempat mengalami kejang 1x. Saat
kejang istri pasien mengatakan mata pasien melihat ke atas dan kedua
tangan dan kaki terlihat kaku lurus dan tegang. Setelah kejang, pasien
kembali sadar. Tidak terdapat keluhan muntah, batuk-batuk, diare,
atau nyeri kepala.

- Pasien kemudian dibawa ke RSUD Hasan Boesorie, Ternate. Pada saat

perawatan, istri pasien juga menyadari bahwa terdapat bercak putih di
rongga mulut dan lidah pasien. Dokter mencurigai adanya infeksi HIV
dan kemudian memeriksakan darah pasien yang ternyata hasilnya
memang postifi HIV
Riwayat Penyakit Sekarang

1 Bulan SMRS

- Selama 3 minggu perawatan di RSUD, keluhan demam dan kejang

menghilang. Pada saat itu dokter juga menyarankan untuk dilakukan CT
Scan kepala namun karena keterbatasan fasilitas di provinsi Maluku
Utara tidak terdapat CT scan dan pasien disarankan untuk dirujuk.
Namun awalnya keluarga belum setuju untuk dirujuk dan akhirnya
keluarga membawa pulang pasien ke rumah.

- Saat perawatan di rumah, kondisi pasien semakin memburuk, sehari-hari

hanya tidur saja, interaksi dengan orang lain tidak ada karena pasien
mulai sulit berbicara.
Riwayat Penyakit Sekarang

1 Minggu SMRS

- Istri pasien merasa bahwa kaki bagian kanan pasien sering terlihat jatuh,
tidak kuat disangga dalam waktu lama dan tangan kanan sudah tidak
kuat mengangkat sendok atau gelas, dan secara keseluruhan kekuatan
gerak pasien sangat lemah. Istri pasien juga mendapatkan bahwa
terdapat luka pada punggung pasien.

- Istri kemudian membawa pasien ke RSUD kembali dan dirawat kembali

namun keluhan tidak membaik akhirnya keluarga memutuskan untuk
membawa pasien ke Jakarta untuk dapat dilakukan CT scan dan
pengobatan lebih baik.

- Sakit hipertensi, DM, paru, jantung, penyakit hati, alergi disangkal

Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak didapatkan keluhan serupa sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat sakit HIV pada orang tua dan istri disangkal
Tidak terdapat riwayat hipertensi, DM, TBC, jantung, asma, keganasan
pada keluarga
Riw. Sosial Ekonomi:
Pasien sudah menikah selama 10 tahun dan mempunyai 2 orang anak
berumur 5 dan 1 tahun
Pekerjaan pasien adalah pegawai Taspen
Pasien merokok dan pernah mengkonsumsi alkohol
Riwayat IVDU tidak diketahui namun ibu pasien mengatakan saat SMA
pernah dicurigai pengguna narkoba jarum suntik oleh dokter karena bekas
luka di tangan namun pasien menyangkal
Terdapat riwayat promiskuitas pada pasien. Istri pasien mengatakan
pasien pernah selingkuh dengan wanita lain sekitar 5 tahun yang lalu
Definisi
HIV (Human Immunodeficiency Virus):
Virus yang menginfeksi system kekebalan
tubuh. Virus ini menyerang dan merusak sel
imun defisiensi imun

Infeksi oportunistik infeksi yang

berhubungan dengan imunodefisiensi berat

AIDS (Acquired Immuno Deficiency

Syndrome):
Keadaan pada tahap lanjut infeksi HIV, yang
ditandai dengan muncul nya minimal satu dari
infeksi oportunistik atau kanker yang
disebabkan defisiensi imun
Statistik Global

Sumber gambar: http://www.unaids.org & http://www.zubairidjoerban.org

Epidemiologi

Di Dunia Di Indonesia

lebih dari 70 juta orang telah Kasus HIV terlapor dari tahun
terinfeksi virus HIV dan sekitar 35 ke tahun
juta orang meninggal dunia karena 45,000
HIV 40,000
35,000
data terakhir tahun 2015 30,000
menunjukkan 36,7 juta masyarakat 25,000
20,000
global hidup dengan infeksi HIV
15,000
10,000
5,000
*Data Who 2016
0
2012 2013 2014 2015 2016
Kasus HIV terlapor dari tahun ke tahun

Sumber data Kemenkes RI Desember 2016

Patogenesis
GlikoProtein (gp120) mengikat dua protein pada sel hospes/ sel tubuh,
yaitu CD4 dan koreseptor yang merupakan reseptor kemokin
Selubung virus glikoprotein kompleks ini disebut env, yang terdiri dari
transmembran subunit gp41 dan yang akan terkait subunit gp120
subunit gp120 akan menempel dan mengikat molekul CD4,
penempelan ini menginisiasi system imun
proses fusi peptide dimana ikatan antar subunit-subunit tadi
terpapar dengan bagian sel yang hidrofobik subunit masuk ke
membrane sel dan akan membuat membrane virus dan membrane
target menyatuasi pengikatan kedua (sekunder) dengan reseptor
kemokin
partikel virus bebas akan dilepaskan dari sel yang terinfeksi dan
berikatan dengan sel yang tidak terinfeksi, dan memicu infeksi
lainnnya
Stadium Infeksi HIV
Fiebig I
Fase eclipse RNA virus terdeteksi replikasi diseminasi ke
jar. Limfoid dan sirkulasi darah
Fiebig II
Antigen P-24 positif terjadi nya badai sitokin mulai terjadi
gejala sindrom retroviral akut puncak viremia
Fiebig III
Antibodi HIV dalam darah terdeteksi
Fiebig IV
Uji western blot dan ELISA positif
Fiebig V
umumnya terjadi setelah 7 hari dari stadium 4, atau 1 bulan setelah
infeksi awal
Manifestasi Klinis
Fase Infeksi Primer (akut)
Asimtomatik pada > 50% kasus
Periode inkubasi biasanya 2-4 minggu setelah paparan
Manifestasi dapat berupa demam, ruam makulopapular,
faringitis, limfadenopati, mialgia/artralgia, diare, sakit kepala,
ulkus oral dan genital, meningoensefalitis, Bells palsy
Laboratorium: limfopenia transien, trombositopenia, peningkatan
enzim hati
Diagnosis: deteksi HIV-RNA dengan PCR atau tes antigen P-24
Antibodi anti-HIV yang spesifik dalam serum (serokonversi) terjadi
2-12 minggu setelah perkembangan gejala
 Fase Asimtomatik (kronik) Fase Aids

Sebuah periode panjang latensi klinis Ketika sudah muncul

(asimtomatik). penyakit- penyakit
Persistent generalized lymphadenopathy infeksi oportunistik atau
dengan diameter KGB < 2 cm temuan kanker yang diakibatkan
sering system imun yang
rusak.
Viremia akan memuncak selama infeksi
primer dan kemudian menurun seiring
dengan respons imun yang tumbuh
Kadar viremia setelah serokonversi
merupakan prediktor kecepatan
penurunan kadar CD4 ditentukan faktor
genetik yang pengaruhi respons imun
Median waktu dari infeksi sampai timbul
AIDS 9 tahun.
Diagnosis
Anamnesis
memastikan apakah ada gejala-gejala infeksi oportunistik, atau
gejala khas HIV
Riwayat infeksi menular seksual (IMS), riw atau sedang dalam
pengobatan jangka panjang tbc
Faktor risiko infeksi HIV gaya hidup, promaskuitas, IVDU,
tertusuk jarum suntik.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital (mis. demam tinggi, palpitasi)
Tanda infeksi oportunistik (mis. kandidiasis oral, kejang berulang,
penurunan fungsi kognitif, dll)
Tanda kronisitas (missal diare kronis, anemia)
Status gizi ( BB, HIV wasting syndrome)
 TES LABORATORIUM
Rapid Tests Uji tapis: tes antigen p24
pada fase infeksi akut
ELISA (Enzym-Linked PCR (Polymerase Chain
Immunosorbent Assay) Reaction)
Deteksi antibodi terhadap HIV-1 Mendeteksi HIV-RNA diagnosis
dan HIV-2 biasanya RNA HIV-1 infeksi pada bayi yang lahir dari
yang positif. ibu yang terinfeksi HIV.

Western Blot Assays PCR lebih sensitif daripada tes

tes yang paling baik, namun antigen p24, namun tes antigen
harga sangat mahal sehingga p24 lebih banyak tersedia.
jarang dilakukan

Maartens G. HIV Infection and AIDS. In: Walker BR, Colledge NR, Ralston SH, Penman ID, editors. Davidsons Principles and Practice of Medicine 22 nd ed. Edinburgh:
Elsevier; 2014. p. 387-410.
Algoritma pemeriksaan Laboratorium infeksi hiv dewasa
 Hasil Interpretasi Tindak Lanjut
A1 (-) Non-Reaktif Bila yakin tidak ada faktor
atau risiko dan atau perilaku
A1 A2 A3 (-) berisiko dilakukan LEBIH
DARI tiga bulan
sebelumnya maka pasien
diberi konseling cara
menjaga tetap negatif.
Bila belum yakin ada
tidaknya faktor risiko dan
atau perilaku berisiko
dilakukan DALAM tiga
bulan terakhir maka
dianjurkan untuk TES
ULANG dalam 1 bulan

A1 (+) A2 (+) A3 (-) Indeterminate Ulang TES dalam 1

Atau bulan
A1 (+) A2 (-) A3 (-) Konseling cara
menjaga agar tetap
negatif ke depannya
A1 (+) A2 (+) A3 (+) Reaktif atau Lakukan konseling
Positif hasil tes postif dan
 Konseling HIV

Merupakan upaya mulai dari promotive hingga

rehabilitatif
VCT (Voluntary Counseling and Testing) Konseling
dan tes HIV sukarela
PITC = (Provider Inisiated Testing and Counseling)
Tes HIV dan konseling atas inisiatif petugas kesehatan

Prinsip Konseling yang baik 5C

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, editor. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis
Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa. Jakarta; 2012.
 Kebijakan pemerintah
Informed consent untuk tes HIV seperti tindakan medis lainnya
Mencatat semua kegiatan layanan dalam formulir yang sudah ditentukan
Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter
Skrining TB dan infeksi oportunistik
Konseling bagi ODHA perempuan usia subur tentang KB dan kesehatan
reproduksi termasuk rencana untuk mempunyai anak
Pemberian obat kotrimoksasol sebagai pengobatan pencegahan infeksi
oportunistik
Pemberian ARV untuk ODHA yang telah memenuhi syarat
Pemberian ARV profilaksis pada bayi segera setelah dilahirkan oleh ibu
hamil dengan HIV

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, editor. Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis
Infeksi HIV dan Terapi Antiretroviral pada Orang Dewasa. Jakarta; 2012.
 Pemberian imunisasi dan pengobatan pencegahan kotrimoksasol pada
bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif
Anjuran rutin tes HIV, malaria, sifilis, dan IMS lainnya pada perawatan
antenatal (ANC)
Konseling untuk memulai terapi
Konseling tentang gizi, pencegahan penularan, narkotika, dan konseling
lainnya sesuai keperluan
Menganjurkan tes HIV pada pasien TB, infeksi menular seksual (IMS), dan
kelompok risiko tinggi beserta pasangan seksualnya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Pendampingan oleh lembaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Terapi
Tujuan Terapi pada HIV
Mengurangi viral load hingga tidak terdeteksi
selama mungkin
Meningkatkan hitung CD4 menjadi > 200
sel/mm3
Meningkatkan kuantitas dan kualitas hidup tanpa
terjadi toksisitas obat yang tidak dapat diterima
Mengurangi risiko penularan HIV
Mengurangi risiko dan beban perawatan rumah
sakit
Mengurangi angka kematian karena Aids
Rekomendasi dalam memulai terapi ARV
direkomendasikan pada semua pasien yang memiliki HIV +, telah
menunjukkan gejala diagnosis AIDS, atau menunjukkan gejala yang
sangat berat, tanpa melihat jumlah Iimfosit CD4+.
direkomendasikan pada pasien dengan Iimfosit CD4 kurang dari 350
sel/ mm. Pasien asimptomatik dengan Iimfosit CD4+ 200 - 350
sel/mm3 dapat ditawarkan untuk memulai terapi.
Pada pasien asimptomatik dengan Iimfosit CD4+ Iebih dari 350
sel/mm3 dan viral load Iebih dari 100.000 kopi/ml terapi ARV dapat
dimulai, namun dapat pula ditunda.
Terapi ARV tidak dianjurkan dimulai pada pasien dengan Iimfosit CD4+
Iebih dari 350 sel/mm3 dan viral load kurang dari 100.000 kopi/ml.
ARV
 REGIMEN ARV LINI PERTAMA

2 NRTI + 1 NNRTI
TDF + 3TC (or FTC) + EFV (or NVP) atau
AZT + 3TC + EFV (or NVP)
Pada wanita hamil atau menyusui:
TDF + 3TC + EFV (or NVP) atau
AZT + 3TC + EFV (or NVP)
Tidak boleh menggunakan EFV pada trimester pertama
Penggunaan d4T pada terapi ARV lini pertama sudah tidak
direkomendasikan

World Health Organization. Consolidated Guidelines on The Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for A Public
Health Approach Second Edition 2016. Geneva; 2016.
Regimen lini kedua

2 NRTI + boosted-PI
TDF (or AZT) + 3TC + LPV
 KEGAGALAN TERAPI ARV
Kegagalan Klinis
Munculnya infeksi oportunistik setelah minimal 6 bulan terapi ARV
Kegagalan Imunologis
Gagal mencapai dan mempertahankan hitung CD4 yang adekuat
walaupun telah terjadi penurunan atau penekanan jumlah virus
Kegagalan Virologis
Jika viral load tetap > 5.000 kopi/mL atau viral load menjadi
terdeteksi lagi setelah sebelumnya tidak terdeteksi
Rencana Strategis

Pemerintah
LSM

Terdapat 3 program besar Nasional mengenai HIV/AIDS

Program Pencegahan
Program Dukungan, perawatan, dan pengobatan
Program pengurangan dampak buruk.
Email Prof

Zubairi_djoerban@yahoo.com