ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN

DAMPAKNYA (AMKD)
(FMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses :
__________________Transfusi Darah__________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Bentuk TIM

Ketua : ___Ketua Tim KPRS_________________________________________________

Anggota 1. _Ka Lab___________ 4. ____Ka Keperawatan______________

2. _Ka Jangmed_____________ 5. ____Ka Pelayanan Medik___________
3. __Ka Bank Darah__________ 6. _______________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen? ______Sekretaris Tim KPRS_____________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Sequence: PROSES TRANSFUSI DARAH
1 2 3 4 5

Menerima &
Permintaan Pengambilan Pengiriman ke Transfusi ke
Menyimpan
Darah Sampel darah PMI Pasien
Darah

Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses

Darah diterima di
Buat form Order serahkan formulir Cek instruksi di RM &
A Darah
A Cek ID Pasien A
dan sample darah
A Ruangan A
form PMI,

Tunggu proses di
Pilih Spuit Cek Blood Pack Cek Blood Pack
B Tnd tgn dr B PMI B
Pasien
B
Pasien

Ambil Darah Terima darah dari Masukkan darah Persiapan transfusi

C Antar form ke Lab C B
PMI
C
ke kulkas
C

Darah dibawa ke
Catat ke Buku Cek ID pasien
D Label Spuit C RS D D
Laporan Terima
darah
Antar ke Bank
Darah / PMI Transfusi Darah ke
E D E E
pasien
Sequence: SUB-PROSES TRANSFUSI KE PASIEN
5A 5B 5C 5D 5E
Cek
Cek Blood Persiapan Transfusi
Instruksi di Cek ID
Pack darah ke
RM & Form Transfusi Pasien
Pasien pasien
PMI
FAILURE FAILURE FAILURE FAILURE FAILURE
MODE MODE MODE MODE MODE
Instruksi di
Informasi di Keliru
rekam medik Tidak Keliru
Blood Pack memilih
berbeda dgn mengecek hitung
1 form PMI 1 Tdk sesuai 1 cairan 1 ID pasien 1 tetesan
dgn Form infus pre
(mis PRC darah
PMI transfusi
, WB)
Keliru baca
waktu Blood Pack Tidak
Keliru
tulisan tdk mengamati
2 pemberian 2 terbaca 2 memilih set 2 2 reaksi
transfusi transfusi Pengeceka
(terlalu kecil) transfusi
n hanya
nama
pasien
3 Blood Pack
kadaluarsa
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome

Yang Bertanggung
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan

Ukuran Outcome
Kegagalan : Tipe Tindakan /

Manajemen
Kontrol/Pengend

Apakah mudah
Poin Tunggal
Kelemahan ?

Dukungan
alian ? (Kontro/
Probabilitas

Nilai Hazard
Kegawatan
Alasan untuk

di deteksi ?
Evaluasi awal POTENSI Tindakan

Jawab
Proses ?
(Bahaya)

(Deteksi)
(Kritis)

Adakah
Barierl)
modus PENYEBAB (Kontrol, mengakhiri
kegagalan terima,
sebelum Eliminasi)

Keliru hitung 2 3 6 Y N N Y Kontrol

tetes darah

Petugas blm 2 3 6 Y N N Y Kontrol Training Ptgs

mengerti cara sdh
penghitungan dilati
tetesan h&
paha
m
peng
htgn
ttsn
Petugas 2 4 8 ____> N N Y Kontrol Pengecekanol Peng
terburu-buru eh minimal 2 htgn
orang ttsn
dilak
sana
n
sesu
ai
SOP
Tidak mengamati
reaksi transfusi

SOP Failure Mode4Effect and 2Analysis 8

HFMEA : Healthcare N N Y Kontrol Buat SOP SOP