“Palliative care, withholding and withdrawal of life

support in the intensive care unit”

Disusun Oleh :
PUTRI WIDIYA PUSVITA
16360233

Pembimbing :
Dr.Husnul Mutmainnah, M.Kes., Sp.An
Pendahuluan
• Banyak pasien meninggal dalam Intensive Care Unit (ICU)
baik sebagai hasil dari penyakit yang gagal untuk merespon
terapi, atau selama semakin ditahan atau terapi ditarik [1].
• Di Amerika Serikat lebih dari 25% dari biaya perawatan
kesehatan yang dihabiskan di tahun sebelumnya dan kira-kira
20% kematian terjadi dalam atau setelah tetap dalam unit
perawatan intensif[2].
• Rumah sakit Kanada bertempat untuk end-of life care untuk
70% pasien dan 10-15% pasien di rawat inap di ICU selama
mereka di rawat inap di rumah sakit [3].
• Kualitas perawatan akhir hidup (end-of life care) diakui
sebagai prioritas untuk meningkatkan perawatan dalam sistem
kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa banyak pasien
meninggal dalam penderitaan atau kesusahan, bahwa
keinginan pasien tidak selalu dimasukkan ke dalam rencana
perawatan dan komunikasi itu sangat penting tapi tidak selalu
dilakukan dengan baik[7-9].
Perawatan Paliatif(Palliative Care)
• Filosofi perawatan paliatif secara khusus membahas:
manajemen rasa sakit dan gejala, dan komunikasi yang
konsisten, termasuk dukungan pengambilan keputusan untuk
pasien dan keluarga. Dengan demikian semakin penting untuk
diatasi:
 Perawatan end-of-life (EOL) di ICU
 Tidak memberikan dan menarik kembali terapi
 Perawatan optimal untuk pasien yang sekarat [7,9].
Definisi
• Perawatan akhir hidup (End-of-life care): perawatan diberikan kepada
seseorang selama tahap akhir kehidupan.
• Perawatan Dukungan kehidupan : (life-sustaining treatment) adalah
intervensi medis yang diberikan kepada pasien dengan tujuan
memperpanjang umur dan menunda kematian[11].
• Perawatan paliatif: rasa sakit dan gejala yang membaik, merawat pasien
secara utuh merupakan bagian dari interaksi sosial selama pengalaman
mereka sakit, sementara menerima perawatan medis dan perawatan akhir
hidup.
• Tidak memberikan perawatan yang mendukung kehidupan: “Withholding of
life-sustaining treatment” tidak memulai memberi perawatan yang memiliki
potensi untuk memperpanjang umur seseorang
• Menarik perawatan yang menopang kehidupan : “Withdrawal of life-
sustaining treatmen”menghentikan pengobatan yang dapat memperpanjang
hidup setelah dimulai
• Physician-assisted suicide: sebuah praktik yang memungkinkan pasien yang
sakit parah untuk memperolehnya resep obat dari dokter untuk dosis
mematikan dengan sengaja.
• Euthanasia: The Hastings Center mendefinisikan euthanasia sebagai
"pembunuhan yang disengaja dari pasien oleh dokter, seperti melalui dosis
obat-obatan mematikan
Model untuk mengintegrasikan perawatan paliatif ke
dalam ketentuan perawatan ICU
• "Model integratif"
• "Model konsultatif"
• Model campuran
 Tabel 22.1 Komponen perawatan paliatif berkualitas
tinggi di ICU (diadaptasi dari [16-20])
Domain Karakteristik
Komunikasi[16] Diskusi yang tepat waktu, jelas, dan penuh kasih
Keterlibatan perawatan paliatif bahkan dengan ketidakpastian prognostik [17]
Identifikasi standar perawatan, pilihan pengobatan dan prognosis [18]

Pengambilan keputusandari Mengidentifikasi preferensi, harapan, tujuan, dan nilai pasien [18]
pasien atau SDM dan tim Partisipasi dalam tujuan perawatan dan rencana diskusi perawatan [18]
perspektif Melakukan pertemuan keluarga; pertimbangkan pendekatan sistematis terhadap pertemuan
keluarga: sebelum pertemuan, selama pertemuan dan setelah pertemuan [19]
Resusitasi status / keputusan DNR

Perawatan untuk pasien Manajemen rasa sakit dan gejala [16]

Perawatan psikologis [20]
Mengatasi spiritual, emosional, sosial, budaya, eksistensial dan etis keprihatinanKenyamanan,
martabat, kepribadian dan privasi [18]
Kepedulian kepada keluarga Dukungan interprofessionalMendorong akses ke pasien
pasien Dukungan rasa berduka dan kehilangan yang bisa dimulai sebelum kematian
Memungkinkan keluarga untuk menghadiri urusan end-of life, pengaturan pemakaman
Pindahkan pasien ke komunitas lokal / perawatan di rumah sakit / paliatif di mana yang
memungkinkan dan tepat

Struktur danproses [20] Pengembangan kolaboratif dari layanan pendukung paliatif tersebut memuji dan menghargai
keunikan masing-masing anggota ICU dan memperluas lokal peran perawatan paliatif
Juara perawatan paliatif setempat dapat membantu proses ini
Komponen utama perawatan paliatif di ICU

Komponen penting dari • 4. Dukungan emosional dan

pendekatan paliatif untuk praktis untuk keluarga
perawatan di ICU meliputi: • 5. Manajemen gejala dan
• 1. Pengambilan keputusan kenyamanan perawatan
pasien dan keluarga • 6. Dukungan spiritual pasien
• 2. Komunikasi dalam tim dan keluarga
dan dengan pasien dan • 7. Dukungan emosional dan
keluarga organisasional untuk dokter
• 3. Kontinuitas perawatan ICU
Kerangka pengambilan keputusan etis

• Fungsi atau manfaat:

▫ menangani masalah etika secara rutin yang dapat
mencakup;
 kepuasan pasien dengan memperbaiki perawatan yang
berpusat pada pasien
 mengurangi bahaya dan membantu dalam penyelesaian
konflik
 meningkatkan semangat kerja karyawan dan konservasi
sumber daya kelembagaan
6 langkah kerangka untuk menerapkan prinsip etika
klinis mencakup empat etik integralpertimbangan:
• Preferensi pasien (dari pasien, harapan, kepercayaan, dan
nilai terkini, atau pertimbangan kepentingan terbaik)
• Faktor klinis (buat rencana perawatan berbasis tim)
• Budaya rendah hati (menghormati individu dan budaya,
memahami keragaman)
• Menciptakan komunitas moral (mengikuti komitmen untuk
perawatan kesehatan)
Melakukan pertemuan penetapan tujuan

• Penting untuk mengenali pertemuan ini sangat

mendasar dalam membangun hubungan dan
kepercayaan.
Tujuan perawatan dan rencana perawatan,
proses pengambilan keputusan
• Percakapan pengambilan keputusan dapat
dipertimbangkan dalam tiga tahap; sebelum, selama
dan sesudah pertemuan
Sebelum memulai rapat atau pertemuan
• Sebelum pertemuan itu perlu untuk:
▫ Tentukan siapa yang harus hadir, mis. pengambil keputusan
pengganti pasien (SDM)
▫ Pahami masalah medis dan investigasi pasien atau manfat
dari perawatannya
▫ Tentukan pendapat kolaboratif tentang pilihan kesehatan
potensial yang ditawarkan
▫ Tinjau situasi sosial pasien dan dokumen perencanaan
perawatan awal
▫ Tentukan tujuan pertemuan dan lokasi yang paling sesuai
untuk itu terjadi
Pada saat pertemuan
• tentukan pemahaman pasien atau SDM dan harapan
• tinjau kembali ringkasan medis yang telah
dipersiapkan sebelum rapat,
• dukung para peserta jika mereka memiliki respon
emosional dan
• memberikan bantuan informasi dalam hal prognosis
dan pilihan perawatan kesehatan;
• Tinjau kembali tujuan perawatan
Setelah pertemuan
• Setelah rapat, dokumentasikan dan tindak lanjuti
tindakan yang dinyatakan dalam rapat.
Pendekatan praktis untuk memulai
pendekatan paliatif di ICU
• Metode praktis untuk mengintegrasikan pendekatan paliatif
dalam ICU menuntut waktu berbasis strategi:
▫ Hari 0 - hari masuk
▫ Hari 1 - mengidentifikasi pembuat keputusan medis, memberi informasi
kepada keluarga menjelaskan peran mereka, menentukan status direktif
dan resusitasi pasien, memberikan penilaian nyeri dan manajemen yang
optimal
▫ Hari ke 3 - menawarkan bantuan kerja sosial untuk dukungan praktis
dan emosional, dan dukungan spiritual
▫ Hari ke 5 - pertemuan keluarga interdisipliner
Tidak memberi dan menarik alat pendukung
hidup (Withholding and withdrawal of life support
)
• Komunikasi
▫ Konsultan ICU atau delegasi dan perawat dan / atau
pekerja sosial harus bertemu dengan pasien dan
keluarga untuk mendiskusikan tujuan perawatan.
• Dokumentasi
▫ Catatan ini harus mencakup:
 Tanggal dan waktu pertemuan
 Orang yang menghadiri
 Ringkasan diskusi
 Rencana perawatan diputuskan.
Penarikan protokol pendukung kehidupan
(Withdrawal of life support protocol)
• Peran Keperawatan atau Kerja sosial:
• Mendapatkan ruang tunggu yang tenang dan
pribadi untuk keluarga jika memungkinkan Tawarkan
dukungan spiritual atau perawatan pastoral jika
tersedia.
• Peran keperawatan:
▫ Pastikan perintah ditulis oleh dokter ICU
▫ Dokumentasikan nilai sedasi dan analgesia jika
digunakan di ICU
▫ Pastikan area pasien setenang mungkin
▫ Hentikan pemantauan (misalnya, probe suhu, monitor
saturasi, dll.).
▫ Jika beberapa pemantauan dilanjutkan (misalnya
monitor EKG) pertimbangkan pemantauan dari sebuah
stasiun pusat daripada sisi tempat tidur.
▫ Berikan perawatan mata, oral dan kulit
▫ Lepaskan peralatan yang tidak perlu dari sisi tempat
tidur
▫ Siapkan ruangan untuk memudahkan akses keluarga
jika berada di samping tempat tidur, sebagai contoh:
 Sediakan kursi di samping tempat tidur
 Tutup tirai atau pintu untuk privasi
 Drop bedrails (kasur tarik)
Peran dan perintah dokter:
• Hentikan lab-work, radiografi dan pemeriksaan
darah
• Hentikan semua pengobatan kecuali obat untuk
sedasi dan analgesia
• Hentikan pemberian makan enteral atau nutrisi
parenteral total
• Pertimbangkan untuk mencabut NGT, C-spine collar dll
- apapun yang tidak berkontribusi pada tujuan
kenyamanan perawatan.
Perintah sedasi dan analgesia
• Meningkatkan dosis obat yang sudah ada mungkin diperlukan
untuk memastikan kenyamanan (misalnya, meningkatkan laju
infus opioid)
• Pastikan obat yang memadai tersedia untuk sedasi dan
analgesia; misalnya permintaan untuk narkotika dan
benzodiazepin sesuai kebutuhan
• Dokumentasikan alasan pemberian obat (misalnya tanda-
tanda agitasi, kesusahan, meringis, pernafasan terengah-
engah, takipnea (laju pernapasan di atas 20 kali per menit).
Perintah ventilasi
• Jika pasien memakai butiran oksigen tambahan atau
hentikan oksigen
• Jika pasien berventilasi, pertimbangkan untuk
menurunkan oksigen terinspirasi menjadi 0,21 dengan
PEEP dari 0, dan berubah dari assist-control ke mode
spontan atau otomatis
• Tentukan apakah kenyamanan pasien lebih baik
didukung dengan melepas endotrakeal tube atau
trakeostomi tube atau membiarkannya
Komunikasi
• Tetap berhubungan dengan keluarga pasien, perawat ikut
merasa prihatin, menjawab pertanyaan dan memastikan
bahwa pasien merasa nyaman
• Penting untuk diingat bahwa proses sekarat mungkin
cepat atau memerlukan periode waktu lama.
Komunikasikan hal ini kepada keluarga dan providing
team
• Konsultasikan layanan perawatan paliatif untuk
mempertimbangkan pemindahan ke unit perawatan
paliatif setelah penarikan dukungan hidup, terutama jika
pasien bertahan lebih lama dari 24 jam setelahnya.
Dokumentasi
• Semua diskusi pengambilan keputusan harus
didokumentasikan, termasuk tanggal, waktu, orang
yang hadir dan ringkasan diskusi.