AMENOREA

Bobby Indra Utama

 DEFINISI
 Amenorea : keadaan tidak terjadinya menstruasi
atau berhentinya menstruasi secara abnormal
[1]

 Amenore yang normal hanya terjadi sebelum

masa pubertas, selama kehamilan, selama
menyusui dan setelah menopause

[1] The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea
Amenorea primer
Amenorea primer

 Karakteristik
seks sekunder normal tanpa
terjadinya menstruasi pada usia 16 tahun

 Tidakterjadinya menstruasi dan tidak adanya

karakteristik seks sekunder pada usia 14 tahun
Amenorea sekunder
Amenorea sekunder
Tidak terjadinya menstruasi selama sedikitnya
3 siklus atau tidak menstruasi selama 6 bulan
pada wanita yang sebelumnya terjadi
menstruasi
Siklus Reproductive
Pubertas
Pubertas
 Serangkaian kondisi yang diinisiasi oleh
pelepasan pulsatilitas GnRH pada masa
prepubertas dan inhibisi negatif sentral
yang mengakibatkan peningkatan kadar
gonadotropin dan hormon steroid sehingga
timbul karakteristik seksual sekunder dan
kematangan fungsi organ reproduksi
(menars, ovulasi)
Tahap perkembangan
Tahap perkembangan pubertas
pubertas

1. Akseleasi
pertumbuhan
2. Adrenarche
3. Thelarche
4. Menarche
Adrenarche
Adrenarche
 Pertumbuhan rambut pubis dan aksila yang disebabkan
adanya peningkatan produksi androgen dari adrenal
 Tingkat PH 1 : (prepubertas)
tanpa rambut pubis

Adrenarche
Adrenarche
Tingkat PH2 :
Pertumbuhan yang jarang dari
rambut pubis yang panjang
berpigmen halus terutama pada
sekitar labia. Usia rata – rata 10,5
tahun
Tingkat PH 3 :
Rambut lebih gelap, kasar dan
bergelombang tersebar pada mons
pubis. Usia rata-rata 11,4 tahun
Tingkat PH 4 :
Seperti rambut dewasa tersebar
pada mons pubis. Usia rata-rata 12
tahun
Tingkat PH 5 :
Seperti rambut dewasa baik jumlah
maupun tipe tersebar pada daerah
medial pangkal paha, tersebar
seperti segitiga terbalik yang
 THELARCHE
THELARCHE
Tingkat B1 : hanya elevasi papila
Tingkat B2 :
elevasi payudara dan papila sebagai
gumpalan yang kecil,
pembesaran diameter areola.usia
rata-rata 9,8 tahun
Tingkat B3:
pembesaran lebih lanjut dari
payudara dan areola tanpa
pemisahan kontur. Usia rata-rata
11,2 tahun
Tingkat B4:
pembesaran payudara dengan
proyeksi adanya areola dan papila
yang membentuk gumpalan
baru diatas payudara. Usia rata-
rata 12,1 tahun
Tingkat B5: (derajat matang) :
proyeksi hanya pada papila sebagai
Tahapan Perkembangan
Tahapan Perkembangan Pubertas
Pubertas
Etiologi
Etiologi
 Kompartemen I
kelainan pada uterus
atau outflow tract

 Kompartemen II
kelainan pada ovarium

 Kompartemen III
kelainan pada hipofisis
anterior

 Kompartemen IV
kelainan pada sistim
saraf pusat
Etiology
 hypothalamic amenorrhea
 Psychological stress
 5a-Reductase deficiency
 Anorexia nervosa, weight loss
 Increased exercise levels
 Kallmann syndrome
 drug-induced amenorrhea
 Space-occupying lesion of CNS
Etiology
 pituitary amenorrhea
 tumor
 Empty sella syndrome
 Sheehan syndrome
Etiology
 ovarian amenorrhea
 Gonadal dysgenesis
 Turner syndrome: low hair line, web neck, shield chest, and
widely spaced nipples
 Swyer syndrome
 resistant ovary syndrome
 Premature ovarian failure
Etiology
 uterine amenorrhea
 Absence of uterus
 Asherman syndrome
 anatomic abnormalities of the reproductive tract
 Imperforate Hymen
Amenore Primer
Amenore Primer
Secondary amenorrhea
Secondary amenorrhea
MENILAI UTERUS DAN GONAD
TENTUKAN KROMOSOM SEKS
 Imperforate Hymen
Imperforate Hymen
Agenesis Vagina
Mullerian agenesis
 Mayer-Rokitansky-Kuster-HauserSyndrome
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser Syndrome
(utero-vaginalagenesis)
(utero-vaginal agenesis)

 15% dari amenore primer

 Pertumbuhan seks sekunder & organ
genitalia eksterna yang normal
 Kadar testosteron wanita
 Tidak adanya uterus dan bgian atas
vagina
 Karyotype 46-XX
 15-30% memiliki kelainan renal,
skeletal telinga tengah
 Sindroma Turner
Tak berkembangnya gonad (dysgenesis
ovarii)
Ciri-ciri :
- pendek, amenore primer, kelamin sekunder tak tumbuh
- genitali kurang tumbuh, kecerdasan Normal
- estrogen rendah, kel. Genetik hanya ada 1 kromosom X
 kromosom 45-XO
Penanganan
- Diperlakukan sebagai wanita
- Pemberian estrogen
Typical features of Turner Syndrome
 Turner’s syndrome

(Classic 45-XO) Mosaic (46-XX / 45-XO)

 Sindroma Kleionefelter
Akibat non dysjunction
Ciri-ciri :
- Fenotip pria
- ginekomastia, rambut badan dan muka berkurang
- Genitalia eksterna tak ada perubahan
- Testis atrofi dan azoospermia
Penanganan
- Bila ginekomastia membuat malu dapat di
operasi
- terapi lain tidak ada
 Kelainan Ciri-ciri Pengobatan

Hermafroditismus verus  Dominasi alat pria Rawatlah

 Mammae tumbuh , sebagai
haid (+) wanita
 Kariotip wanita
 Sindroma androgenital
kongenital
Maskulinisasi pada wanita dengan
gonad dan kromosom wanita
 Akibat Gangguan metabolisma glandula adrenal
 Ciri-ciri :
- Labium mayus menyatu
- Klitoris membesar
- wanita pendek, mammae tak tumbuh, haid (-)
- kadar kortikosteroid tinggi dalam urin
- Kromosom 44 , XX
 Penanganan
- Pemberian kortison
- kelainan genitalia eksterna  Operasi
Sindroma Feminisasi
Testikuler
Genotip pria, Fenotip wanita dan dengan
genitalia eksterna adalah wanita

GANGGUAN PADA METABOLISMA HORMON

DIMANA DIMANA JARINGAN TIDAK SENSITIF
TERHADAP ANDROGEN YANG DIHASILKAN
SECARA NORMAL OLEH TESTIS
Ciri-ciri
Mempunyai ciri khas wanita
Terdapat testis yang kurang berkembang
Wanita tinggi yang normal dengan
pertumbuhan payudara yang normal
Ranbut pubis dan aksila (-)
Genitalia wanita ada akan tetapi vagina
pendek atau menutup
Kel kelamin hanya mengandung testis yang
rudimenter
Androgen Insensitivity
Androgen Insensitivity Syndrome
Syndrome

•Androgen Insensitivity
•Payudara normal namun tanpa rambut
pubis
•Genitalia eksterna wanita yang tampak
normal
•Tidak ada uterus dan vagina atas
•Karyotype 46, XY
•Kadar testosteron pria
•Terapi :
 gonadectomy setelah pubertas dan HRT
Tahap 1
Amenorrhea Galactorrhea
TSH TSH
Prolactin Prolactin
Uji P Pemeriksaan pencitraan
sella turcica

Hyperprolactinemia
TSH ↑ Hypothyroidism
 Challenge Test
Obat Dosis Durasi
Progestogen Challenge Test (Uji P)
Medroxyprogesterone acetate 10 mg PO 1x sehari 7-10 hari
(Provera)
Norethindrone (Aygestin) 5 mg PO 1x sehari 7-10 hari
Progesteron 200 mg IV 1x sehari Dosis tunggal
Progesteron mikro 400 mg PO 1x sehari 7-10 hari
Progesteron mikro gel (4 atau 8% Intravaginal di hari lain 6x pemberian

Estrogen/progestogen challenge test

Estrogen ekuin terkonjugasi 1.25 mg PO 1x sehari 21 hari
atau
Estradiol 2 mg PO 1x sehari 21 hari
diikuti dengan
Agen progestasional Seperti catatan di atas Seperti catatan di
atas
 Kesimpulan Uji P positif
 Saluran pengeluaran intact /paten
 Ada dan berkembangnya lapisan
endometrium (Uterus)
 Jumlah Estrogen cukup
 Pertumbuhan folikel yang normal (Ovarium)
 Stimulus yang normal sehingga
mempertahankan pelepasan dan kadar
gonadotropins (FSH + LH) (Hipofisis)
 Mekanisme umpan balik yang melepakan
GnRH (Hipotalamus)
Uji P untuk menilai :
- Kadar estrogen endogen
- Patensi saluran pengeluaran

+ Withdrawal bleeding
Normal
prolactin Normal
TSH

Anovulation
Tahap 2 - Withdrawal bleed

E
1 21
Estrogen and Progestin cycle P
12 21
(UJ I E – P)

+ Withdrawal bleed - Withdrawal bleed

Inadequate amounts End organ

of estrogen problems

Outflow tract problems : discontinuity or

disruption of the Mullerian tube or destruction of
Tahap 3 the endometrium (overzealous curretage, infection)
Jumlah estrogen yang
adekuat akan tercapai
jika ovarium memiliki
folikel yang normal dan
gonadotropin yang cukup
untuk menstimulasi folikel
tersebut
Tahap 3 bertujuan untuk
menilai apakah
kekurangan estrogen
yang ada dikarenakan
kegagalan pada folikel
atau pada poros HHO
CNS-Pituitary axis
Periksa kadar
gonadotropins
 Tahap 3
Kadar FSH-LH

Rendah Normal Tinggi

Heterogeneity of the 1. Tumor
glycoprotein
2. Single gonadotropin
hormones.
deficiency
The molecules of
Distinguish between a gonadotropin have
3. Gonadotropin secreting
pituitary or CNS- increased amounts
pituitary adenoma

hypothalamic amenorrhea of sialic acid in the 4. Perimenopausal period

carbohydrate
5. Resistant or
portion, therefore it
insensitivity ovarian
will be qualitatively
syndrome
altered and
biologically inactive 6. Premature ovarian
failure
7. Galactosemia
8. P450C17 enzyme
deficiency
HIPERPROLAKTINEMIA
 Prolaktin ≤ 100 mcg/L
 Gangguan metabolisme : gagal hati, gagal ginjal

 Produksi ektopik : bronkogenik, gonadoblastoma,

hipofaring, kista dermoid ovari, karsinoma sel
ginjal, teratoma
 Laktasi

 Stimulasi payudara

 Hipotiroidisme

 Medikasi : pil kontrasepsi oral, antipsikotik,

antidepresan, antihipertensi, Histamin penghambat
reseptor H2, opiat, kokain
 Prolaktin > 100 mcg/L
 Sindrom Sella kosong

 Adenoma hipofisis
 Hipergonadotropik hipogonadisme
 Disgenesisgonad : sindrom Turner *
 Kegagalan ovarium postmenopause
 Kegagalan ovarium prematur
 Autoimun
 Kemoterapi

 Galaktosemia

 Genetik

 Sindrom defisiensi 17-hidroksilase

 Idiopatik

 Mumps

 Radiasi pelvik
* : penyebab
amenorea primer saja
 Hipogonadotropik
hipogonadisme
 Anoreksia  Radiasi kepala
atau Bulimia
nervosa  Olahraga berlebihan
 Tumor SSP  Malnutrisi dan
 Keterlambatan penurunan berat
pertumbuhan dan badan berlebihan
pubertas  Destruksi hipotalamik
 Penyakit kronik : atau hipofisis
 Penyakit hati kronik  Sindrom Kallman*
 Insufisiensi ginjal kronik  Sindrom Sheehan
 Diabetes
 Imunodefisiensi
 Penyakit inflamasi usus
 Penyakit tiroid
 Stresor psikososial dan * : penyebab
depresi berat amenorea primer saja
 Normogonadotropik  Hiperandrogenik

 Kongenital
 Akromegali
 Sindrom insensitivitas
androgen*
 Agenesis Muller*
 Obstruksi
 Sindrom Asherman
 Stenosis serviks
 Himen imperforata*
 Septum vagina
transversa*
anovulasi
 Androgen-secreting tumor
(ovarium atau adrenal)
 Penyakit Cushing
 Androgen eksogen
 Hiperplasia adrenal
kongenital non klasik
 Sindrom ovari polikistik
 Penyakit tiroid

 Lain-lain
 Kehamilan
 Penyakit Tiroid * : penyebab
amenorea primer saja
Central Defects
Amenorea Primer

A. AKIBAT KROMOSOM ABNORMAL

1.Sindroma Turner (disgenesis gonad)
2.Superfamale (47,xxx)
3.Sindroma kleinefelter (47,xxx)
4.Hermafroditsmus verus
5.Down Sindrome (21 trisomy)
6.Sindroma edwar (18 trisomy)
7.Sindroma Patau (13 trisomy)
A. AKIBAT HORMONAL ABNORMAL

1.Sindroma Androgenital kongenital

2.Sindroma Feminisasi testikuler
Evaluasi Kromosom
 Semua pasien dibawah usia 30 thn dgn ovarian
failure dengan peningkatan gonadotropin
 Pasien usia > 30 thn dgn amenorhea dan
hipergonadotropin ~ menopause prekok
 Pasien dengan karyotype mosaic (xx/xo) dapat
mengalami perkembangan pubertas normal, mens,
dan kehamilan sebelum onset premature
menopause  penting periksa karyotype pada
wanita dewasa dengan tinggi kurang dari 60 inci.
 Perbedaan Agenesis Muler dan
Androgen Insensitifitas
Agenesis Muler Androgen Insensitif
Karyotype 46, xx 46, xy

Herediter Tak diketahui Maternal x-linked resesif, 25

% risiko kanker dan
diturunkan
Sex hair N -

Kadar testosteron N N/meningkat sedikit

Kelainan lain Sering Jarang

Gonad neoplasia N 5%
 Stress

CRH  Somatostatin 

Endorphins  ACTH  TRH 

GnRH  Cortisol  TSH 

T4 

T3 