LAPORAN KASUS

AML dengan Anemia

Bethari Abi Safitri
NIM. I4A013042

Pembimbing
dr. Fauzia Noor Liani Sp. PD

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Januari 2018
Leukimia
Penyakit akibat terjadinya proliferasi sel darah putih
yang abnormal dan ganas yang disertai dengan
adanya leukosit dalam jumlah yang berlebihan
sehingga menimbulkan anemia dan trombositopenia
AML (Acute Myeloblastik Leukemia )

AML merupakan jenis leukemia; dimana terjadi proliferasi

neoplastik dari sel mieloid (ditemukannnya sel mieloid : granulosit,
monosit imatur yang berlebihan).
Anemia adalah penurunan kemampuan darah untuk
mengangkut oksigen .
Penyebab anemia pada penyakit kronis
adalah akibat adanya sitokin yang menghambat produksi
eritropoietin, menghambat sintesis sel darah merah, dan
meningkatkan produksi hepcidin
EPIDEMIOLOGI
3,6 per 100.000 orang setiap tahun

Risiko mengikuti pertambahan usia 1,7% pada

individu < 65 tahun berbanding 16,2% pada usia
>65 tahun
GEJALA KLINIS

Diffusely swollen gums due to infiltration

by leukemic cells in a person with acute
myelomonocytic leukemia
PATOFISIOLOGI
LAPORAN KASUS
Identitas
• Nama : Tn. M
• Tanggal lahir : 1 Maret 1977
• Umur : 40 Tahun
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Pedagang sayur
• Alamat : Jalan Syekh Salman Al farizi RT 02 Rantau
• MRS : 20 November 2017
• RMK : 1-35-06-59
ANAMNESIS
Keluhan Utama : LEMAS
Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke poliklinik penyakit dalam RSUD Ulin
Banjarmasin dengan keluhan badan lemah. Badan terasa lemah
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga merasakan
pusing dan pandangan kabur. Pasien merasa pusing dan
pandangan kabur sejak 5 hari SMRS. Pasien mengaku keluhan ini
dirasakan setiap hari dan muncul secara tiba-tiba. Pasien
sebelumnya sudah memeriksakan dirinya ke RSUD Rantau dan
melakukan pemeriksaan laboratorium darah. Setelah dilakukan
pemeriksaan darah, kemudian didapatkan bahwa Hb pasien
rendah. Pasien kemudian segera disarankan untuk kontrol ke RSUD
Ulin meskipun pasien tidak dijadwalkan untuk kemoterapi.
Sebelumnya pasien telah didiagnosis dengan AML pada Mei 2017
dan kemudian rutin menjalani pengobatan di RSUD Ulin. Pasien
kemudian mendapatkan obat Imuran selama 5 bulan lalu
kemudian diganti dengan flu dara.
Awalnya, 8 bulan yang lalu pasien mengeluhkan lemas, dan nampak pucat
terutama setelah melakukan aktivitas. Pasien kemudian memeriksakan
dirinya karena pasien merasa lemas yang dirasakannya ini berbeda dan
tidak seperti lemas pada umumnya. Pasien juga mengeluhkan sesak yang
dirasakannya sejak satu bulan terakhir. Pasien kemudian memeriksakan
dirinya ke RS Auri di Rantau. Kemudian ditemukan pembesaran limpa, hb
yang rendah dan leukosit yang turun. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD Ulin
dan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian setelah dilakukan
pemeriksaan cairan sumsum tulang, pasien dinyatakan mengidap AML.
Pasien kemudian menjalani pengobatan intensif dan sering kontrol ke RSUD
Ulin tepatnya ke poli sub spesialias penyakit dalam divisi hematoonkologi.
Pasien awalnya mendapatkan terapi imuran dan
metilprednisolone selama 16 minggu. Kemudian setelah itu,
dokter menurunkan dosis imuran dan mulai memberikan fludara
kepada pasien. Setelah beberapa minggu, pasien tidak
mendapatkan imuran dan mendapatkan terapi fludara dan
metilprednisolone. Di tengah tengah menjalani pengobatan,
pasien juga mengeluhkan sering muncul kebiruan seperti memar
memar di badannya. Saat ini pasien telah memasuki bulan
kedua dalam menggunakan terapi fludara dan imuran. Pasien
dijadwalkan untuk mendapatkan obat tersebut kembali pada
tanggal 28 November 2017.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan bahwa pasien pernah
mengalami sakit liver dan badannya menjadi sangat kuning sekitar
15 tahun yang lalu.Menurut pasien, hatinya membesar dan perutnya
menjadi sangat besar. Pasien kemudian berobat selama satu bulan
di kandangan dan dinyatakan sembuh total. Pasien tidak tahu apa
nama sakitnya dan tidak ingat obat apa yang diminumnya.
• Riwayat penyakit lain seperti DM dan hipertensi disangkal.
• Riwayat Penyakit Keluarga :
• Riwayat Alergi : tidak ada alergi makanan atau obat-obatan.
• Riwayat Merokok :
• Riwayat Mengonsumsi Alkohol :
PEMERIKSAAN FISIK
TD = 140/80 mmHg Nadi = 72 x/menit, teratur, kuat Pernapasan =25 x/menit Suhu : 36,7 °C
angkat. Saturasi = 99% tanpa O2
Keadaan umum tampak sakit berat GCS 4-5-6

BB = 53 kg, TB = 165 cm, IMT = 21,2 kg/m2 Status Gizi = Baik

Kepala Konjungtiva pucat (+/+),

Thorax : Paru : Inspeksi : gerakan tidak simetris, repirasi reguler, tumor (-)
Palpasi : gerakan tidak simetris, fremitus vokal normal
Perkusi : R= redup, S = sonor
R | R
R | R
S | S
Auskultasi : Whezing (-), Rhonki (+)
- | -
- | -
- | -
Thorax : Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea axila anterior sinistra.
Perkusi : Batas kiri bawah: ICS V linea axilaris anterior sinistra
Batas kanan bawah: ICS V linea parasternalis dextra.
Batas punggung jantung : ICS IV linea midclavicula sinistra.
Auskultasi : S1, S2 tunggal, suara tambahan jantung (-).
Abdomen Inspeksi : Datar , tidak nampak massa
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : pembesaran organ (-)
Nyeri tekan - | - | -
- | - | -
- | - | -
Perkusi :
T| T | T
T| T | T
P| P | P

Ekstremitas Inspeksi : Gerak sendi normal, deformitas (-), pembengkakan (-/-)

Palpasi : Akral hangat (+),

Neurologi Dalam batas normal

BMA
Tabel Hasil Pemeriksaan Sumsum Tulang pada tanggal 20 September 2017 di RSUD Ulin /
FK UNLAM Banjarmasin
Riwayat penyakit : Pansitopenia
Indikasi BMP : Pansitopenia
Tempat Pengambilan : Spina Iliaca Posterior Superior
•Darah Tepi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,0 12,00 – 15,60 g/dL
Leukosit 2,9 4.65 – 10.3 ribu/uL
Eritrosit 3,52 4,00 – 5,30 juta/uL
Hematokrit 33,1 37,00 – 47,00 vol%
Trombosit 43 150.000 – 356.000 rb/ul
RDW-CV 20,2 12,1 – 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 94,3 75,0 – 96,0 Fl
MCH 31,2 28,0 – 32,0 Pg
MCHC 33,2 33,0 – 37,0 %
• Diff Count : basofil / Eosinofil / stab / Segmen / Limfosit / Monosit
• 0 / 0 / 0 / 43 / 43 /
14
• Nucleated Red Blood Cell 2/100 lekosit
• Evaluasi Hapusan Darah Tepi
• Eritrosit : normokrom anisositosis, ovalosit (+), NRBC (+)
• Lekosit : kesan jumlah menurun, tidak didadaptkan sel muda
• Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi dalam batas normal
 Hitung Jenis Total (%) Nilai Normal (%)

SUMSUM GRANULOPOIESIS
Myeloblast
Promielosit
29,0
15,5
0,5
40,1 – 65,5
0,3 – 1,3
0,9 – 3,7

•
TULANG
Sumsum Tulang
Mielosit
Metamielosit
Batang
3,0
1,0
1,0
9,9 – 19,5
11,3 – 23,4
6,2-15,5
• Sediaan dipulas : Wright Segmen 4,5 3,6-11,9
• Partikel : Ada
Basofil 0,0 0-0,4
• Kepadatan Sel : sangat meningkat
• Sel lemak : Ada, kurang Eosinofil 0,5 0,9-4,7
• Sistem Eritropoiesis : Aktifitas meningkat, Monosit 3,0 0,5-2,2
diseritopoiesis (maturation arrest ) ERITROPOIESIS 64,0 22,3 – 44,9
• Sistem Granulopoiesis : aktifitas meningkat
Rubriblast 1,0 0,1-1,7
• Sistem trombopoiesis : aktifitas meningkat,
distrombopoiesis ( hipolobulasi megakaryosit) Prorubrisit 4,5 1,2-3,9
Rubrisit 25,0 8,0-18,3
Metarubrisit 33,5 11,4-29,6
SISTEM LIMFOID 7,0 3,6-17,2
Limfosit 5,5 4,5-19,2
Plasmosit 1,5 0,3-2,2
Tidak
Sel Tidak Dikenal -
Ditemukan
Rasio M : E 0,45 : 1 2–4:1
• Kesan
• Sumsum tulang tampak hiperseluler. Aktifitas ketiga
system hematopoiesis meningat dengan rasio M:E
adalah 0,45:1. Didapatkan seri eritrhroid 64% dari ALL
Nucleated cell (ANC) dengan myeloblast 43% dari Non
erythroid cell (NEC) disertai ineffective hematopoiesis
(darah tepi pansitopenia) dan dishematopoiesis

• Kesimpulan
• Gambaran sumsum tulang dan darah tepi seperti
mengesankan suatu Acute Myeloblastic Leukimia type
M6 (AML-M6/erythroleukemia). Saran pemeriksaan
immunophenotyping.
Hasil Pemeriksaan Darah pada tanggal 09 Oktober 2017
di RSUD Datu Sanggul Rantau

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

SGOT 23 ≤ 35
SGPT 28 ≤ 35
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,9 s.d 1,1 mg/dl
Asam Urat 6,8 3,4-7,0 mg/dl
Hemoglobin 7,7 13-17 g/dl
Jumlah lekosit 6,00 4-11 rb/mm3
Jumlah Eritrosit 2,79 4,5-6,2 jt/mm3
Jumlah Trombosit 49 150-400 rb/ul
Hematokrit 25 40-54%
 21-11-2017 22-11-2017 23-11-2017 24-11- 25-11-
2017 2017

Follow Up
S Lemas + < - - -
Pucat + + + - -
Tidak nafsu makan - - -
Pusing - - - - -
BAB 1-2x sehari, 1-2x sehari, 1 x sehari, 1x sehari, 1x sehari,
BAB normal BAB normal BAB normal BAB BAB
normal normal
BAK + kuning + kuning + kuning + kuning + kuning
Nyeri perut - - - - -
O Tekanan darah (mmHg) 130/80 135/85 110/80 140/80 140/80
Denyut nadi (kali/menit) 81 81 81 83 92
Frekuensi nafas (kali/menit) 23 22 25 23 19

Suhu (oC) 36,5 35,2 36,3 34,0 34,5

SpO2(%) 97 98 98 99 98
Konjungtiva anemis + + + - -
Lab: Hb 7,7 g/dl - 10,7 g/dl -
Leukosit 6 rb/mm3 - 1,59 rb/mm3 -
Trom - - -
A AML + Anemia e.c AML + Leukopenia
P IVFD NS 20 tom + + + + +
Transfusi PRC 2 kolf, Hb + + - - -
target >10gr/dl
B6/B12 3x 5 mg + + + + +
Asam Folat 1x1 + + + + +
Metilprednisolone 2 x 125 + + + + +
mg
Inj. Leukogen - - + - -
Problems Data Support PDx PTx PMo PEd
1. AML Anamnesis: pasien merasa lemas - Metilprednisolone 2x125 KU, tanda - Tirah
dan berencana untuk kontrol mg vital, Darah baring
rutin dan melanjutkan protokol Pro kemoterapi rutin -
pengobatan AML (melanjutkan protokol) Feses menghind
ari infeksi
Konsultasi ke sub bagian
hematoonkologi

2. Anemia Anamnesis: Pasien merasa lemas - Trnasfusi PRC 2 kolf per KU, TV, Tirah
, menurut keluarga pasien hari sampai Hb 10 mg/dl Hb baring,
terlihat pucat
Pem. Fisik: konjungtiva anemis (+)
Pem. Penunjang:
Hb : 7,7 mg/dl
 Setelah mendapatkan perawatan selama 5 hari di ruangan Penyakit
Dalam Pria Tulip Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin keluhan
pasien berkurang dengan tanda vital dalam batas normal dan
keadaan umum baik, pasien diperbolehkan rawat jalan, dan kontrol ke
poli sub spesialis penyakit dalam ( hematoonkologi ).
PEMBAHASAN
 telah dilakukan pemeriksaan cairan sumsum tulang
belakang dan didapatkan hasil Acute Myeloblastic
Leukimia type M6 (AML-M6/erythroleukemia)
sehingga diagosis AML pada pasien ini sudah dapat
ditegakkan.
 Pada kasus berdasarkan hasil anamnesis pasien
mengeluhkan lemas, pucat, sesak dan juga pernah
muncul memar kebiruan di seluruh tubuhnya,

Hal ini sesuai dengan gejala klinis AML dimana lemas

merupakan keluhan yang sangat sering dikemukakan
oleh pasien AML. Rata-rata pasien mengeluhkan
keadaan ini sudah berlangsung dalam beberapa
bulan. Sekitar 90 % mengeluhkan kelemahan badan
dan malaise waktu pertama kali ke dokter.
Pasien juga mengeluhkan tubuhnya pernah dipenuhi
memar kebiruan diseluruh tubuhnya

Deposit sel leukemik pada kulit sering terjadi pada

subtipe AML tertentu, misalnya leukemia monoblastik
(FAB M5) dan leukemia mielomonosit (FAB M4).
Kelainan kulit yang didapatkan berbentuk lesi kulit,
warna ros atau populer ungu, multiple dan general,
dan biasanya dalam jumlah sedikit
Anemia karena penyakit kronik

• Indeks dan morfologi eritrosit normositik normokromik atau

hipokrom ringan dengan MCV jarang <75 fl.
• Anemia bersifat ringan atau tidak progresif, kadar
haemoglobin pada pasien jarang ditemukan kurang dari
9,0 g/dl, namun perlu dicatat bahwa beratnya anemia
tergantung dari penyakit yang mendasari terjadinya
anemia tersebut.
• Kadar TIBC yang menurun dengan kadar sTfR yang normal.
• Kadar feritin serum yang normal maupun adanya
peningkatan.
• Kadar besi cadangan di sumsum tulang masih normal,
sedangkan kadar besi dalam eritroblas berkurang.

Pada pasien ini, anemia karena penyakit kronis belum dapat

di ditegakkan karena tidak dilakukan pemeriksaan TIBC atau
kadar feritin serum.
ACD VS Iron-Deficiency
Anemia
Algoritma tatalaksana AML
Kemoterapi pada AML
1. Fase Induksi
2. Fase profilaksis
3. Fase Konsolidasi

Pada kasus kali ini, pasien juga mendapatkan kemoterapi

dimana pasien mendapatkan obat imuran,
metilprednisolone dan kemudian secara bertahap diganti
menjadi fludara.
TERIMA KASIH