EMPIEMA

Dr Widiati Rahayu Sp.P

Poliklinik Paru dan Kedokteran Respirasi
RS TK II dr Soepraoen
Kesdam V Brawijaya
 Pendahuluan
• Empiema merupakan masalah medis yg cukup
serius selama berabad-abad
• Pengembangan penatalaksanaan mulai dari
pemberian antibiotik  operatif
• Mortalitas masih cukup tinggi (11 – 50%)

Masalah penting bidang penyakit paru

2
 Definisi
 pus dalam rongga pleura (crofton & douglas, 2000; Seaton
2005)

akumulasi cairan di dalam cavum pleura yang

bersifat kental dan purulen dimana terdapat
kultur bakterial yang positif atau didapatkan
jumlah lekosit lebih besar dari 15.000/mm3 dan
kadar protein didalamnya lebih dari 3 g/dL (light,
2007)

3
 ETIOLOGI
Empiema dapat disebabkan oleh proses :
•Penyebaran infeksi peumonia bakterial
•Trauma toraks
•Ruptur abses paru ke dalam rongga pleura
•Ruptur esophagus
•Iatrogenik proses operasi toraks
•Indwelling kateter sebagai sumber infeksi
•Penyebaran abses subdiafragmatika
4
 Lanjutan etiologi
Etiologi paling
sering adalah
infeksi

Penyebab
tersering kedua
adalah proses
traumatik

Penyebab lain
empiema

(Light, 2008) 5
 Lanjutan etiologi

Infeksi : kuman
pyogenik:
•aerob
(staphylococcus,
streptococcus,e.
Coli, klebsiella)
•anaerob :
Mycobacterium tb
•jamur

6
 Epidemiologi
• Prevalensi efusi parapneumonia dan empiema di
AS  40% dari pasien pneumonia bakterial
rawat inap
• 2011, di AS :
 60.000 pasien infeksi pleura
 15% efusi parapneumonik kompleks
 dewasa >> anak
• Data WHO, mortalitas : 11 – 50%

7
 Anatomi Pleura
Pleura :
Membran serosa
yang terdiri dari sel-
sel mesothelial

Terdiri atas :
-Pleura Parietalis
-Pleura Visceralis

Cavum Pleura :
-Rongga diantara pleura parietalis dan pleura visceralis
-Terdapat cairan fisiologis 10 – 20 mL 8
-Tekanan dalam rongga pleura lebih RENDAH daripada saluran napas
Lanjutan Anatomi Pleura

Schema of pleural liquid entry and

exit in the normal state. The
microvascular filtrate of the
arterial blood supply flows across
the leaky mesothelial layer into the
lower pressure pleural space. From
the pleural space pleural liquid
exits via the lymphatic stomata
into the parietal pleural lymphatics.
9
 Patogenesis empiema

Dikutip dari : Seaton, 2000, Crofton and Douglas’s Respiratory Disease. 5th Ed., Vol 1.
10
 Lanjutan Pathogenesis empiema

Penyebab infeksi >>

Evolusi :
1.Fase eksudatif (parapneumonik simpel)
peradangan paru  permeabilitas kapiler ↑
 eksudasi cairan
cairan steril; lekosit, glukosa, pH normal, LDH ↓
2.Fase fibropurulen awal (parapneumonik
kompleks)
akumulasi cairan >>, invasi bakteri, PMN ↑,
debris
pH ↓, glukosa ↓ , LDH ↑
3. Fase fibropurulen lanjutan (organisasi)
eksudat  pleural peel dg cairan berisi debris dan
bakteri
berkembang menembus dinding dada, atau
terbentuk fistel bronkopleural

(Seaton, 2005 ; light, 2007)

11
 Lanjutan Pathogenesis

The estimated time course of untreated or inappropriately

treated parapneumonic effusions. In general, an empiema will develop
4–6 weeks after the onset of aspiration of bacteria into the lung.
12
Steve A. Sahn, Diagnosis and Management of Parapneumonic Effusions and empiema, 2007)
 DIAGNOSIS
Perlu dipertimbangkan adanya empiema pada :
Evaluasi awal infeksi pneumonia bakterial
Infeksi pneumonia yg poor responthd AB
Proses traumatik rongga toraks dengan
kecurigaan sekunder infeksi

Gejala bervariasi : tanpa gejala – gejala berat

dgn gejala toksik

13
 Lanjutan Diagnosis
Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :
Gejala :
Malaise, anoreksia, penurunan berat badan,
batuk produktif, demam, nyeri pleuritik, sesak
napas, bau napas tidak enak
Tanda :
peningkatan suhu tubuh, peningkatan
frekuensi napas, penurunan suara napas dan
tanda2 adanya efusi pleura
14
 Lanjutan diagnosis
Pemeriksaan Radiologi
:
Gambaran empiema
3.

1. 2.

1 & 2. Foto toraks pasien empiema, posisi PA

4.
dan lateral dextra , tampak radioopak homogen di
daerah atas diafragma kanan (Seaton, 2000).
3. Foto toraks dan CT Scan dada pasien empiema,
tanpa adanya abses paru , 4. empiema dengan abses
paru. 15
 Lanjutan diagnosis
CXR (a) pasien
empiema, CT Scan
dada (b), tampak
gambaran empiema
loculated di daerah
anterior dan
posteromedial

(a) (b)

CT scan dada menggambarkan

loculated
pleural effusion Sin, tampak
penyangatan pleura visceralis
setelah pemberian kontras,
menunjukkan suatu empiema
(atikun, 2011).
16
 Lanjutan
Diagnosi
Algoritma s
diagnosis Infeksi
Pleura
 Empiema

17
 Lanjutan
Diagnosis

Algoritma
penanganan
efusi pleura

( BTS Guideline, 2003)

18
 Lanjutan Diagnosis

Karakteristik Cairan infeksi pleura 

Empiema

( BTS Guideline, 2003) 19

 Differensial Diagnosis

Berdasarkan klinis & pemeriksaan penunjang

(fokus pada pemeriksaan radiologi),
gambaran yang mirip dengan empiema :
• Abses paru
• Keganasan intratoraks
• Abses subdiafragma
• Tuberkulosis dgn komplikasi efusi pleura

20
 Differensial Diagnosis
Abses paru
-Akumulasi pus dalam parenkim paru
-Kavitas yang berisi pus dan jaringan
nekrotik
-Gejala dapat khas demam dengan batuk
dahak purulen disertai bau napas busuk
-Dapat terjadi pada semua bagian paru,
umumnya di segmen posterior lobus
superior dan segmen apical lobus inferior
21
 Lanjutan abses paru

CT scan :
gambaran kelainan
yang berada di
dalam parenkim
paru, suatu kavitas
dengan air-fluid
level di dalamnya
Pada empiema :
Gambaran CXR khas pada abses
gambaran bentuk
paru : kavitas berdinding tebal
kelainan di luar
dengan air-fluid level di dalamnya
parenkim paru
Dapat terlokalisir di daerah perifer
22
 mirip gambaran empiema
 Differensial Diagnosis
Keganasan intratoraks :
-Usia 60 tahun ke atas
-Keganasan yang sering menjadi penyebab
efusi pleura eksudatif : kanker paru, kanker
payudara, kanker ovarium, kanker lambung,
limfoma
-Mekanisme : peningkatan produksi cairan
dengan cara peningkatan permeabilitas
vaskuler, penurunan normal exit cairan
pleura karena obstruksi limfatik
23
 Lanjutan keganasan intratoraks

• Karakteristik cairan pleura :

• Makros : umumnya hemoragik
• Biokimia : pH < 7,2, eritrosit >> ( 30.000 –
50.000 sel/mL), glukosa < 60 mg/mL, kadar
amilase >> (>600 IU/L)
• Sitologi : sekitar 60% terdapat sel ganas

24
 Lanjutan Keganasan intratoraks
Radiografi :
-CXR : gambaran efusi minimal – masif
-CT Scan toraks : massa intrapulmonal,
gambaran efusi, penebalan pleura, invasi
dinding dada, metastase hepar
Metastatic adenocarcinoma. Axial contrast-enhanced thoracic computed
tomography scan shows right pleural effusion associated with enhancing
nodular masses (arrows) emanating from the parietal pleura, later shown to
be metastatic adenocarcinoma

25
 Differensial Diagnosis
Abses subdifragma
-abses hepar, komplikai dari pankreatitis,
perforasi gastrointestinal, komplikasi pasca
operasi
-Gejala : demam, sesak napas, keluhan di
daerah gastrointestinal
-Radiografi :
-CXR : elevasi diafragma ± air fluid level
di subdiafragma
-USG abdomen : cairan di subdiafragma 26
 Lanjutan Abses subdiafragma

(a) CXR PA pasien dengan subdiafragma proses, (b) CT Scan

abdomen (Dahnert W. Radiology Review Manual, 5th edition.
Lippincott, Williams and Wilkins 2003).

27
 Differensial Diagnosis
Tuberculosis dengan komplikasi efusi pleura
- Salah satu penyebab infeksi yang
memberikan komplikasi efusi pleura
eksudatif.

28
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung penyebab :
-Traumatik  Bedah
-Atraumatik  Paru Terbagi :
1.Tindakan terhadap cairan pleura
2.Konservatif ( antibiotik dan nutrisi
adekuat)

29
 Lanjutan terapi
1. Tindakan terhadap cairan pleura :
- thoracentesis
- drainase dgn kateter toraks
- fibrinolitik intrapleura
- pleurodesis
- bedah

2. Konservatif
- Antibiotik terhadap kuman penyebab
- nutrisi
30
Thoracentesis
• Evakuasi cairan empiema dengan
menggunakan jarum
• CXR PA & lateral terdapat
gambaran efusi setinggi ± 10 mm
• Evakuasi maximal 1500 mL  untuk
mencegah edema paru karena re-
ekspansi yang terlalu cepat
• Thoracentesis setiap hari  perbaikan
klinis (Storm et al, 2011)
31
 Lanjutan thoracentesis (1)

Komplikasi tindakan thoracentesis :

•Pneumotoraks
•Hematotoraks
•Edema paru akibat tindakan
•Laserasi dinding toraks

Komplikasi tersebut dapat dikurangi angka

kejadiannya dengan pemeriksaan USG
sebangai penuntun tindakan torasentesis.

32

www.nhlbi.nih.gov/health
/health-topics/thor/during.html
Lanjutan torasentesis (2)
•Pasien posisi duduk (supaya
sela iga membuka, posisi tangan
diangkat)
•Sterilisasi
•Anestesi lokal
•Insersi needle 18G pada posisi
di atas costae sampai
menembus pleura parietalis 
dihubungkan dgn kateter yang
terhubung dengan tempat
tampungan cairan
•Karena cairan empiema kental
 dibantu dengan menyedot
dengan spuit 50 cc)
Evaluasi ; CXR post torasentesis
33
Drainase dengan kateter toraks

• Pemasangan kateter sedini mungkin  outcome

lebih baik.
• Posisi empiema dapat di samping / di belakang
rongga toraks  tuntunan USG
• Menggunakan kateter toraks diameter kecil (< 14 F)
atau besar (> 14 F)
• Evaluasi :
- bila klinis membaik, volume cairan 50 mL/24 jam,
cairan jernih, jumlah endapan ≤ 5 mL/hari  aff
kateter toraks
34
 Lanjutan drainase dengan kateter toraks (1)

-apabila klinis memburuk dan pus tidak keluar (

namun diperkirakan cairan masih ada)  evaluasi
posisi toraks drain (bila perlu reposisi) dan evaluasi
pemberian AB (diganti dengan yang lebih poten /
sesuai hasil kultur)
Komplikasi tindakan :
-Hemotoraks
-perforasi organ atau pembuluh darah besar
-neuralgia intercostal
-emfisema subcutis
- edema re-ekspansi paru 35
 Lanjutan drainase dengan kateter toraks (2)

Thoraxdrain sistem (www.wikipedia.org/wiki/thoraxdrainage) 36

Fibrinolitik intrapleura
• Digunakan pada kasus-kasus empiema
multiloculted  meningkatkan drainase
• Melisiskan jaringan fibrin yang membentuk
septa-septa dalam rongga pleura
• Jenis agen fibrinolitik : streptokinase,
urokinase, r-tPA
• Komplikasi : perdarahan

37
 Lanjutan Fibrinolitik intrapleura
• Streptokinase 250.000 IU 2x sehari selama 3
hari
• Urokinase 100.000 IU : setelah diinjeksikan 
klem 2-4 jam, sekali sehari, 3 hari
• recombinant jaringan-plasminogen activator (r-
tPA) : 6 mg r-tPA dilarutkan dlm 50 mL NS 
diinjeksi ke dalam rongga toraks mll kateter
toraks  klem 2 jam  klem bua dihubungkan
selang suction 8 – 12 jam
• Indonesia belum ada  spooling menggunakan
bethadin + aquabidest
Evaluasi : klinis, resolusi gambaran radiologi
38
Keuntungan : Terjadi pengurangan intervensi
 Pleurodesis
• Tindakan obliterasi rongga pleura untuk
mencegah akumulasi kembali cairan ke dalam
rongga pleura
• Pleurodesis pd kasus empiema  mencegah
trapped Lung
• Dikerjakan pada saat pus sdh tidak ada/minimal
• Zat sklerosan : talc, tetracycline, doxycicline, dan
bleomycin
• Efek Samping : mual, muntah, nyeri, gagal napas

39
 Lanjutan Pleurodesis
Teknik :
•Evakuasi cairan hingga minimal < 150 mL
•Instilasi zat sklerosan
•Klem selama 4 jam
•Pasien melakukan rotasi tubuh  supaya
zat sklerosan mengenai seluruh permukaan
pleura
•Apabila evakuasi 3x berturut-turut setiap
hari, tersisa 50 mL  Aff toraks drain
40
 Pembedahan
• Kasus-kasus kronis
• Tujuan :
- meningkatkan drainase cairan empiema
- ekspansi paru lebih maksimal
• Terdiri dari :
1. Open Torakotomi dengan dekortikasi
2. Mini Torakotomi
3. Reseksi Costae dengan open drainase
4. VATS (Video-assisted Thorascopic
41
Surgery)
Open Torakotomi Lanjutan Pembedahan
Dekortikasi
•terutama dilakukan pada
fase
organisasi
•Evakuasi semua cairan
empiema dan semua jaringan
fibrosa dari rongga pleura 
re-ekspansi paru
•Morbiditas tinggi : nyeri
pasca
OP
http://www.surgeryencyclopedia.co
•Tujuan : meminimalkan m/St-Wr/Thoracotomy.htm
42
kejadin sepsis, menurunkan
 Lanjutan Pembedahan
Mini Torakotomi
•Torakotomi
dengan prosedur
incisi yang lebih
kecil
•Dilengkapi
dengan kamera
Incision (left) and operative exposure
using two small Finochetto retractors
(right)

Szwerc M. F. et al.; Ann Thorac Surg

2004;77:1904-1910
43
 Lanjutan Pembedahan
VATS (Video-assisted
Thorascopic Surgery)
• Dilakukan pada fase
organisasi dan sesuai ACCP
pada pasien dengan high risk
poor outcome
• Minimal invasif, menurunkan
lama rawat, morbiditas rendah

www.cirugiadethorax.org 44
 Lanjutan Pembedahan
Reseksi Costae
•Reseksi 1-3 costae pada area empiema
•Dimasukkan selang berukuran besar disambungkan
dengan wadah kolostomi bag
•Masa rawat cukup lama (± 6 bulan)
•Modifikasi teknik ini : open window torakotomi

45
 Antibiotik
• Direkomendasikan untuk semua pasien segera
setelah diagnosis ditegakkan.
• Community atau Hospital acquired
• AB yg dapat penetrasi ke pleura
(penicillin, sefalosforin, clyndamisin, karbapenem)
• Empiris  dilanjutkan dengan AB sesuai kultur
• AB dpt diberikan setidaknya 3 minggu, lama terapi
tergantung : bakteriologi, efikasi drainase cairan
empiema dan resolusi keluhan pasien dan
radiografi

46
 Lanjutan Antibiotik
BTS Guideline :
- Community acquired
cefuroxime iv 1,5 g/ 8 jam + Metronidazole 500
mg/ 8 jam, atau ...
benzylpenicilin iv 1,2 g/6 jam + ciprofloxacine
400 mg/12 jam , atau...
meropenem 1 g/8 jam + metronidazole 500 mg/ 8
jam
Oral : amoxycillin 1 g/8 jam + asam klav 125
mg/8 jam atau...
amoxycillin 1 g/8 jam + metronidazole 400 mg/8
jam atau clindamycin 300 mg/8 jam 47
 Lanjutan Antibiotik

BTS Guideline :
- Hospital acquired
Piperacillin iv + tazobactam 4,5 g/6 jam
atau ceftazidime 2 g/8 jam atau
meropenem 1 g/8 jam + metronidazole
500 mg/8 jam

48
 Lanjutan antibiotik
Rejimen antibiotik yang direkomendasikan :

( Light, 2008)

49
Rekomendasi PDPI untuk pemberian antibiotik :

50
 PROGNOSIS
• Prognosis baik apabila penanganan
dilakukan secara tepat dan sedini
mungkin.
• Hypoalbuminemia, cairan
terlokulasi, infeksi kuman anaerob
 umumnya proses penyembuhan
lebih lama
• Gejala sisa :
- trapped lung
51
- deformitas dinding toraks
 Ringkasan
• Empiema merupakan akumulasi cairan purulen
dalam rongga pleura oleh karena proses
traumatik dan non traumatik
• Gejala dapat bervariasi mulai dari gejala infeksi
rongga dada yang ringan sampai berat
• Pemeriksaan radiografi memberikan gmbaran
empiema baik yang terlokalisir maupun yang
tidak
• Pemeriksaan analisa cairan empiema dan kultur
dapat menentukan penanganan

52
 Lanjutan Ringkasan

• Tujuan penatalaksanaan untuk mengatasi

proses infeksi sesegera mungkin,
mengevakuasi cairan purulen dan
berusaha mengembangkan kembali
parenkim paru yang kolaps.
• Penanganan yang cepat dan tepat
memberikan prognosis yang baik .

53
Terima Kasih
54
 Outcomes of VATSD
Betty C. Tong, MD, Jennifer hanna, MD, Eric M. Toloza, MD, Mark W. Onaitis, MD,
Thomas A. D’Amico, MD, David H. Harpole, MD and William R. Burfreind, MD, 2010

55
56
MANAJEMEN empiema

57
Crofton & Douglass, 2000
 Additional slide
This 19 year-old female patient presented with
Hodgkin’s Disease general malaise. A chest x-ray demonstrates
lobulated mediastinal widening, most marked in a
right paratracheal location, but also present in the
azygous node and aortopulmonary window
locations. Hodgkin’s disease is a form of
lymphoma characterised by the presence of Reed-
Sternberg cells. There is a bimodal age distribution
with peaks in the 20s and 70s. The nodular
sclerosing type is most common.
Involvement of the thorax occurs in the majority of
cases, and superior mediastinal lymphadenopathy
is present in nearly all cases with thoracic
involvement. Multiple nodal groups are typically
involved. Lung involvement occurs in 10% at
diagnosis, rarely in isolation. After treatment
residual soft-tissue mediastinal masses are
common, as are calcified lymph nodes. Gallium
scans or positron emission tomography can be
Reference: Webb WR, Higgins CB. Thoracic Imaging: helpful in distinguishing active tumour from
Pulmonary and Cardiovascular Radiology. Lippincott, residual mass.
Williams & Wilkins 2005
Credit: Dr Laughlin Dawes 58
http://www.radpod.org/category/thoracic/
 Add slide
Pulmonary embolism

59
 Add slide
Metastatic Breast Carcinoma
• This 51 year-old female patient
presented with bone pain and
dyspnoea. The PA chest xray above
shows an absent right breast shadow,
dense bones, a right pleural effusion,
and a reticular interstitial infiltrate.
Note also the abnormal appearance
of the right axilla, suggesting previous
lymph node clearance. The findings
are consistent with metastatic breast
carcinoma with sclerotic bone
metastases and lymphangitis
carcinomatosis. The pleural effusion
may be secondary to pleural or
pulmonary metastases.
• Credit: Dr Laughlin Dawes
60

Saddle Pulmonary
Embolus
References:
1.Dahnert W. Radiology Review Manual 5th Ed
Lippincott Williams and Wilkins
2.Daehee H, et al. Thrombotic and Nonthrombotic
Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging
Findings.RadioGraphics 2003; 23: 1521
3.LR Goodman. CT of acute pulmonary emboli:
where does it fit? RadioGraphics 1997; 17: 1037.
Credit: Dr Neha Singh
Add slide
Key: Ao – thoracic aorta. MPA – main pulmonary artery. svc –
superior vena cava. arrow – pulmonary embolus.
Prevalence: Unsuspected 1.5% – highest in patients with cancer2,
1% in all hospitalised patients1. Third leading cardiovascular cause
of death3. Aetiology: Thrombotic – >90% of thrombotic PE is
associated with DVT, right atrial neoplasia, thrombogenic IV
catheters, endocarditis of tricuspid valve1.
Non thrombotic – septic, fat, tumour, amniotic fluid, foreign
material (cement, talc, mercury, air)2.
Presentation: Acute – Variable, classic triad of haemoptysis,
pleural friction rub and thrombophlebitis <33%, also, dyspnoea,
chest pain, cough, syncope.
Chronic – Non specific, emboli occur, organise, recanalise with
stenosis leading to pulmonary hypertension1.
Radiology: CECT – Filling defect, contrast tracking around
thrombus or complete occlusion. 90% sensitivity and specificity for
main, lobar and segmental vessels. Lower for subsegmental
vessels3. Alternatives – V/Q scan (low clinical + low scan
probability = 4% prevalence of PE, high clinical + high scan
probability = 96% prevalence of PE, however, large group of
intermediate probabilities will require additional testing)3,
pulmonary angiography (>95% sensitive and specific but 0.2-0.5%
mortality rate and significant morbidity)1.
Management: Anticoagulation – heparin, warfarin. Thrombolysis –
urokinase. Complications: Death, pulmonary infarction, chronic
pulmonary artery hypertension. 61
 Differensial Diagnosis
Emboli Paru
-Bekuan darah menempel di pembuluh darah
paru
-Gejala : nyeri dada, batuk, sesak napas, pingsan
-Predisposisi : psca operasi, riwayat DVT, riwayat
keluarga trombofilia, riwayat terapi hormonal
-Pemerikaan : tes darah D-dimer
-Radiografi :
CT Scan toraks angiografi menggunakan kontras
USG doppler untuk mencari DVT
62
63