Diagnosa dan Tatalaksana

EFUSI PERIKARD MASIF

Shinta Pedia 110100324

Sri Ganes 110100479
Josua W. Sitorus 110100220

Pembimbing: dr. T. Bob Haikal, Sp.JP

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
BAB 1 - Pendahuluan
 LATAR BELAKANG
Respons perikard Efusi perikardium kronik
terhadap peradangan masif jarang ditemui,
bervariasi dari efusi prevalensinya 2 - 3,5%
perikardium, deposisi dari semua efusi
fiebrin, proliferasi perikardium besar.
jaringan fibrosa, Insidens tamponade
pembentukan jantung di Amerika
Serikat adalah 2 kasus
granuloma, atau per 10.000 populasi.
kalsifikasi.
Lebih sering pada
anak laki-laki (7:3),
Perikarditis adalah sedangkan pada
peradangan dewasa tidak ada
perikardium perbedaan bermakna
parietalis, viseralis (laki-laki:perempuan
atau keduanya. Efusi Perikard 1,25:1).
 LATAR BELAKANG
Untuk menegakkan
Ekokardiografi
diagnosis efusi
merupakan metode
pericardium diperlukan
noninvasif yang akurat
anamnesis,
untuk membuktikan
pemeriksaan fisik dan
adanya efusi
pemeriksaan
perikardium dan
penunjang yang tepat.
tamponade jantung.

Efusi Perikard
BAB 2 - Pembahasan
 Anatomi dan Fisiologi
Perikardium
• Perikardium terdiri atas
dua lapisan yaitu
pericardium viseralis dan
perikardium parietalis
• Diantara lapisan
perikardium parietalis
dan viseralis terdapat
suatu rongga
perikardium, normalnya
berisi cairan sebanyak 15
– 50 ml yang disekresi
oleh sel mesotelial.
Definisi

Efusi perikardium adalah penumpukan cairan

abnormal dalam ruang perikardium. Cairan dapat
berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau
hemoperikardium. Efusi perikardium merupakan
hasil perjalanan klinis dari suatu penyakit.
Etiologi
Patofisiologi

Terjadi reaksi Penumpukan cairan

Menghambat
radang pada (eksudari) di dalam
rongga perikard pengisian ventrikel
pericard

Takikardia & ↑↑
kontraksi Stroke volume ↓↓
miokardium
Patogenesis TB Efusi Perikard
• Terjadi deposit fibrin luas bersamaan dengan reaksi granuloma
Stadium
Fibrosa

• Reaksi hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, gangguan resorbsi

dan cedera vaskuler dipercaya dapat membentuk efusi perikardium.
Stadium Permukaan perikardium menjadi tebal dan berwarna abu-abu
tampak seperti bulu-bulu kusut yang menunjukkan eksudasi fi brin
Efusi

• Terbentuk fibrin dan kolagen yang menimbulkan fibrosis perikardium

Absorpsi terbentukgranuloma perkejuan dan penebalan perikardium
Efusi
Diagnosis of Pericardial Effusion
A. History Taking

History of Chest Significant

systemic disease pain/discomfort Weight loss

Signs of
Cardiac intervention Pacemaker or
Tuberculosis
(surgery or procedure) CVC
infection
 B. Physical Examination

Beck Triad ( Acute Compression Triad)

1. Hypotension
2. Elevated JVP
3. Muffled Heart Sound

Tachycardia Pulsus Parodoxus

Dyspnoea or
*Decrease in systolic tachypnoea with
BP <10mmHg clear lungs
C. Supporting Investigation

ECG
*Diminished QRS & T Wave
*PR Segment Depression
*ST Elevation
*Electrical Alternans
 Chest Radiography
*Globular cardiomegaly with sharp
margin (Water Bottle Silhouette)

*Cardiomegaly

*Water Bottle
Silhoutte
 Laboratory
*Electrolyte
*Complete Blood Count
*Cardiac Enzyme
*Rheumatoid Factor
 Echocardiography
*Able to detect separation of pericardial layers when the
fluid exceeds 15 - 35ml
*Echo Free space in anterior and posterior wall of the heart
Classification
Echo Free Space in diastole
1. Small : < 10 mm
2. Moderate : 10 – 20 mm
3. Large : ≥ 20mm (Causes Cardiac Compression)
*In large pericardial effusion the heart moves freely within
pericardial cavity : “Swinging Heart”
*RA/RV collapse
 Treatment of Pericardial Effusion
Medical Treatment
1. NSAID
*Recommended for the treatment of viral or idiopathic acute
pericarditis
*Goal of therapy : relief of pain and the resolution of
inflammation
*Drug commonly used : Ibuprofen and Aspirin

*Dosage : High dose Aspirin (800 mg orally 6 hr – 8 hr for

7 – 10 days + gradual tapering of the dose 800 mg
per week for 3 weeks + Gastroprotection with
misoprostol 600 – 800 µg/d or omeprazole 20
mg/d
2. Corticosteroid
*Effectively used when pericarditis is recurrent and patient
does not respond well with NSAID & Colchicine

*Systemic Corticosteroid are recommended as an initial

therapy of acute pericarditis

*Slow tapering of high dose prednisone (1mg/kg/day).

Tapering should begin after approximately 2 to 4 weeks
and only when the patient is asymptomatic
Surgical Treatment
1. Pericardiocintesis
*Preformed for diagnostic or therapeutic purpose
*3 important indication for pericardiocintesis:
A. Patient with strong suspicious of purulent or TB
pericarditis

B. Patient with malignancy of pericardial fluid – to

determine the fluid is secondary to malignancy or its
an epiphenomena (non malignant effusion)

C. Asymptomatic patients with massive idiopathic

chronic pericardial effusion – patient may develop
unexpected tamponade
2. Pericardiectomy

*Preformed and recommended only in patients with very large

chronic effusion in whom repeated pericardiocentesis and/or
intrapericardial therapy were not successful
Management strategy for patients with moderate or severe pericardial effusion accompanying
acute pericarditis.
PE: Pericardial effusion, PP: Purulent pericarditis , AIP: Acute idiopathic pericarditis,
P-centesis: Pericardiocentesis
 Prognosis
*Depends on the underlying etiology
POOR : Patient with neoplastic pericardial effusion secondary to
lung cancer + positive cytologic study (presence of
malignant cells) in pericardial fluid.
GOOD : Idiopathic/ Viral Pericarditis

DEPENDS : Patient with TB or Purulent pericaritis (precocity of

diagnosis and treatment)

*Purulent pericarditis frequently occurs in patients with underlying

debilitating disease (diabetes mellitus, liver cirrhosis, widespread
infections)
*The prognosis is good in chronic idiopathic pericardial effusion but
tamponade can occur
BAB 3 - Status Pasien
 KepaniteraanKlinikSenior
DepartemenKardiologidan KedokteranVaskular
FakultasKedokteranUniversitasSumatera Utara
No . RM : 00.65.74.92 Tanggal : 22 Oktober 2015 Hari : Rabu
Nama Pasien : Desi Sudarsih Umur : 37 tahun Seks : Pr
Pekerjaan : IRT Alamat : Percut Sei Tuan, Deli Serdang Agama : Islam

Keluhan utama : Sesak Nafas

Anamnesa :
• Sesak nafas sudah dirasakan oleh os sejak 1 bulan yang lalu dan semakin
memberat dalam 2 minggu ini. Sesak nafas dikeluhkan os setiap waktu, baik saat
beraktifitas maupun saat istirahat atau pada posisi terlentang dan sedikit
berkurang dengan perubahan posisi tidur ke sebelah kanan. Riwayat terbangun
tiba-tiba saat malam hari akibat sesak disangkal. Sesak nafas dikatakan oleh os
tidak dipengaruhi oleh cuaca. Sebelumnya os sempat dirawat di RS Haji dengan
keluhan yang sama, didiagnosa pemebesaran jantung, sudah di terapi namun os
lupa nama obatnya.
• Nyeri dada tidak dijumpai. Riwayat nyeri dada sebelumnya, lemas, mual, dan
muntah tidak dijumpai. Kaki bengkak tidak dijumpai.
• Batuk dikeluhkan os 1 bulan ini. Batuk berdahak, konsistensi encer, warna putih
jernih. Demam (+) sejak 2 minggu yang lalu. Demam menggigil (-), demam hilang
dengan obat penurun panas. Riwayat keringat malam batuk berdarah dijumpai 2
bulan yang lalu, volume + 1 sdm per kali batuk. Penurunan berat badan dijumpai
+ 10 kg dalam 1 bulan.
 • Riwayat penyakit jantung(-), DM (-), hipertensi (-), penyakit tumor (-),
penyakit ginjal (-)
• Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama disangkal os.
• Riwayat trauma disangkal.

Faktor risiko PJK : -

Riwayat penyakit terdahulu : -
Riwayat pemakaian obat : Tidak jelas

Status Presens:
KU: Sedang Kesadaran: Compos Mentis TD: mmHg
HR: 76 x/m RR: 28 x/m Suhu: 36,3 ºC Sianosis:(-)
Orthopnoe:(+) Dispnoe:(+) Ikterus:(-) Edema:(-/-)
Pucat:(-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : JVP : R+3 cmH2O

Dinding toraks :
Inspeksi: Simetris Fusiformis
Palpasi : Stem Fremitus kanan < kiri kesan melemah di lap.paru kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Batas Jantung :
- Atas : ICS II sinistra
- Bawah: Diafragma
- Kanan : 2 cm lateral LMCS
- Kiri : LPSD
Auskultasi
Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) : reguler
Murmur : (-) Tipe: - Grade: -
Puntum Maximum: - Radiasi: -

Suara Pernafasan : Vesikuler melemah

Suara tambahan : Ronki(-) Wheezing : (-)

Abdomen : Soepel, BU(+) N, H/L/R tidak teraba

Asites : (-)

Ekstremitas : Superior : Sianosis (-) Clubbing (-)

Inferior : Edema (-/-) Pulsasi arteri (+)
Akral : Hangat
 EKG
Interpretasi rekaman
EKG :
• Sinus takikardi ; QRS
rate: 104x/i; QRS
axis: normoaxis ;
gelombang P (+) ,
interval PR: 0,16 s ;
durasi kompleks
QRS: 0,08 s; ST
elevasi (-); ST
depresi (-), VES(-).

Kesan EKG :
Sinus Takikardi
Foto Thorax
Interpretasi Foto
Toraks
• CTR sulit dinilai
kesan jantung
membesar, apex
jantung terangkat,
pinggang jantung
mendatar, kedua
hilus tidak dapat
dievaluasi

Kesan:
• Kesan
kardiomegali
• Efusi pleura kanan
Laboratorium
Darah Rutin
• Hemoglobin : 13.00 g%
• Eritrosit : 4.31x106/mm3
• Leukosit : 17.7x103/mm3
• Hematokrit : 34.90 %
• Trombosit : 296 x 103/mm3
Ginjal
• Ureum : 31.9mg/dL
• Kreatinin : 0.68 mg/dL
Elektrolit
• Natrium : 130 mEq/dL
• Kalium : 3.8 mEq/dL
• Klorida : 90 mEq/dL
Diagnosa kerja : Efusi Perikard Masif ec. TB Paru dd Malignancy
• Fungsional :
• Anatomi : Perikard
• Etiologi : Susp TB paru, Malignancy

Diferensial Diagnosa :
• Cor pulmonal chronicum
• Congestive Heart Failure
• Acute Lung Oedem
 Pengobatan
• Bedrest
• O2 2-4 L/i via nasal kanul
• IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
• Inj. Furosemide 20mg/12 jam
• Inj.Levofloxacin 500 mg/12 jam
• N- acetyl cystein x 200 mg
• OAT R/H/Z/E:
450/300/1000/1000
• Inj. Methylprednisolon 125
mg/12 jam
Prognosis: Dubia ad bonam
Rencana pemeriksaan lanjutan :
• Echocardiografi
• EKG ulang
• Kultur BTA DS 3X
• Kultur sputum spesifik/
Nonspesifk
• Urinalisa
• Foto thorax ulang
• Kultur cairan perikard
• Marker tumor paru
• CT Thorax
 TGL S O A P
22/10/ Sesak Sens: CM - Efusi pericard - Bedrest
2015 nafas TD:100/90 mmHg masif ec. susp. - O2 2-4 L/i via nasal kanul
HR: 123x/i TB paru dd - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
RR: 28 x/i Malignancy + - Inj. Furosemide 20mg/12 jam
Temp: 37,5 oC efusi pleura - Inj.Levofloxacin 500 mg/12 jam
dextra.
Pemeriksaan fisik: R/
-Kepala - Echocardiografi
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) - EKG ulang
-Leher: TVJ R+2cmH2O - Kultur BTA DS 3X
-Thoraks - Kultur sputum spesifik/
Cor: S1(N),S2(N), regulerkesan menjauh, murmur (-), Nonspesifk
gallop (-) - Urinalisa
Pulmo: SP: vesikuler melemah di lap paru tengah dan - Foto thorax ulang
bawah kanan , ST: ronki basah basal (-).
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L tidak teraba Hasill Kultur BTA: BTA I: Negatif
BTA II: Negatif
Ekstremitas: akral hangat, oedem pretibial (-/-)

Gambaran EKG monitor: Sinus Takikardi

23-26/ -Sesak Sens: CM - Efusi pericard - Bedrest
10/201 Nafas TD:100-110/90 mmHg masif ec. susp. TB - O2 2-4 L/i via nasal kanul
5 -Batuk HR: 127x/i paru dd - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
RR: 25 x/i Malignancy + (mikro)
Temp: 37,2 oC efusi pleura - Inj. Furosemide 20mg/12
dextra. jam
Pemeriksaan fisik: - Inj.Levofloxacin 500
-Kepala mg/12 jam
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) - N- acetyl cystein x 200 mg
-Leher: TVJ R+2cmH2O R/
-Thoraks - EKG ulang
Cor: S1(N),S2(N), regulerkesan menjauh, - Konsul Paru
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SP: vesikuler melemah di lap paru
tengah dan bawah kanan , ST: ronki basah
basal (-).
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, oedem pretibial (-/-)

Gambaran EKG : Sinus Takikardi

26- Sesak nafas Sens: CM - Efusi pericard - Bedrest
29/10/ (+), tetapi TD:100-110/80 -90mmHg masif ec. susp. - O2 2-4 L/i via nasal kanul
2015 sudah HR: 124x/i TB paru dd - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
berkurang RR: 23 x/i Malignancy + - Inj. Furosemide 20mg/12 jam
Temp: 37,5 oC efusi pleura - KSR 1X 600mg
dextra.
Pemeriksaan fisik: Terapi div.Paru:
-Kepala - OAT R/H/Z/E: 450/300/1000/1000
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Methylprednisolon 125 mg/12 jam
-Leher: TVJ R+2cmH2O -Inj.Levofloxacin 500 mg/12 jam
-Thoraks - Codein 20 mg/12 jam
Cor: S1(N),S2(N), reguler kesan menjauh, - B-Compplex 3x1
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SP: vesikuler melemah di lap paru R/
tengah dan bawah kanan , ST: ronki basah - Echocardiografi
basal (-).
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L tidak Hasil Echocardiorafi :
teraba 1. Fungsi sistolik LV baik (EF: 56%)
Ekstremitas: akral hangat, oedem pretibial 2. Dimensi ruang jantung normal
(-/-) 3. Katup-katup baik
4. Kontraktilitas RV baik
Gambaran EKG : Sinus Takikardi 5. Efusi perikard masif (+) , swinging
heart (+), RV colaps (+)
30/10/1 Sesak Sens: CM - Efusi pericard masif - Bedrest
5 nafas TD:100-110/70-80 mmHg ec. susp. TB paru dd - O2 2-4 L/i via nasal kanul
- sudah HR: 126x/i Malignancy + efusi - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
2/11/20 berkuran RR: 26 x/i pleura dextra. - Inj. Furosemide 20mg/12 jam
15 g Temp: 37,6 oC - KSR 1X 600mg
Terapi div.Paru:
Pemeriksaan fisik: - OAT R/H/Z/E: 450/300/1000/1000
-Kepala - Inj. Methylprednisolon 125 mg/12
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) jam
-Leher: TVJ R+2cmH2O - Doksisiklin 3x100mg
-Thoraks - Codein 20 mg/12 jam
Cor: S1(N),S2(N), reguler kesan menjauh, - B-Compplex 3x1
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SP: vesikuler melemah di lap paru R/ Echocardiografi
tengah dan bawah kanan , ST: ronki basah
basal (-). Hasil Echo:
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L tidak teraba 1. Efusi perikard masif (+), swinging
Ekstremitas: akral hangat, oedem pretibial (- heart (+), RC colaps (-)
/-)

Gambaran EKG : Sinus Takikardi

3/11 Sesak nafas Sens: CM - Efusi pericard - Bedrest
/201 sudah TD:100/90 mmHg masif ec. TB - O2 2-4 L/i via nasal kanul
5 berkurang HR: 120x/i pericard+ efusi - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
-Mual, RR: 25 x/i pleura dextra. - Inj. Furosemide 20mg/12 jam
Muntah Temp: 37,5 oC - KSR 1X 600mg

Pemeriksaan fisik: Terapi div.Paru:

-Kepala - OAT R/H/Z/E: 450/300/1000/1000
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) - Inj. Methylprednisolon 125 mg/12 jam
-Leher: TVJ R+2cmH2O -Doksisiklin 3x100mg
-Thoraks -Omeprazole tab 2x1
Cor: S1(N),S2(N), regulerkesan - Codein 20 mg/12 jam
menjauh, murmur (-), gallop (-) - B-Compplex 3x1
Pulmo: SP: vesikuler melemah di lap
paru tengah dan bawah kanan , ST: R/ Pericardiosintesis
ronki basah basal (-).
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L tidak Hasil Lab 3-11-15:
teraba Imunoserologi :-ASTO: <200
Ekstremitas: akral hangat, oedem -ANA Test: 4.76 (<20)
pretibial (-/-) Analisa Cairan Perikard:
-Warna : Kemerahan
Gambaran EKG : Sinus Takikardi -LDH :9496 U/L(Transudat<200 U/L, Exudat >200 U/L)
-Total Protein : 2.48 g/dl (Transudat<3g/dl, Exudat >3 g/dl)
-MN Sel: 19.1
-PMN Sel : 80.9
4/11/2 Sesak nafas Sens: CM - Efusi pericard masif - Bedrest
015 berkurang TD:100/90 mmHg ec. TB pericard+ efusi - O2 2-4 L/i via nasal kanul
Mual,munta HR: 118x/i pleura dextra. - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i
h RR: 24 x/i (mikro)
Temp: 37,5 oC - Inj. Furosemide 20mg/12
jam
Pemeriksaan fisik: - KSR 1X 600mg
-Kepala Terapi div.Paru:
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) - OAT R/H/Z/E:
-Leher: TVJ R+2cmH2O 450/300/1000/1000
-Thoraks - Inj. Methylprednisolon 125
Cor: S1(N),S2(N), reguler, gallop (-) mg/12 jam
Pulmo: SP: vesikuler melemah di -Doksisiklin 3x100mg
lap paru tengah dan bawah kanan , -Omeprazole tab 2x1
ST: ronki basah basal (-). - Codein 20 mg/12 jam
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L - B-Compplex 3x1
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, oedem Hasil Pericardiosintesis:
pretibial (-/-) 1. Aspirasi cairan pericard 300ml
5- Sesak Sens: CM - Bedrest
6/11/201 sudah TD:100/90 mmHg - O2 2-4 L/i via nasal kanul
4 berkurang HR: 118x/i - IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
RR: 24 x/i - Aspirasi cairan perikard
Temp: 37,5 oC +50cc/4jam (max 300cc/hari)
- Inj. Furosemide 20mg/12 jam
Pemeriksaan fisik: - KSR 1X 600mg
-Kepala
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-) Terapi div paru:
-Leher: TVJ R+2cmH2O -Doksisiklin 3x100mg
-Thoraks -Omeprazole tab 2x1
Cor: S1(N),S2(N), regulerkesan - Codein 20 mg/12 jam
menjauh, murmur (-), gallop (-) - B-Compplex 3x1
Pulmo: SP: vesikuler melemah di
lap paru tengah dan bawah kanan , R:
ST: ronki basah basal (-). -Cek marker tumor CEA,Cyfra21-1
-Abdomen: soepel, BU(+) N, H/L - Konsul Onkologi Paru
tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, oedem Hasil Penanda tumor paru:
pretibial (-/-) CEA :45.59 (0-3)
Cyfra21-1: 20.67 <3.3
BAB 4 – Diskusi &
Kesimpulan
 Diskusi
TEORI KASUS
Epidemiologi
 Anak laki-laki : Perempuan (7:3)  Perempuan dewasa
 Dewasa laki-laki : Perempuan (1,25:1)

Etiologi
 Infeksi Etiologi efusi perikard pada pasien diduga
 Keganasan adalah Infeksi dan Keganasan
 Inflamasi
 Hubungan pericardium dengan intrakardiak
Gejala Klinis Gejala Klinis
 Nyeri dada seperti ditekan atau  Sesak nafas
ketidaknyamanan dengan karakteristik
membaik apabila duduk/bersandar dan
memburuk pada posisi terlentang.
 Sesak nafas
 Sinkop
 Perut terasa penuh dan sulit menelan
 Palpitasi
 Diskusi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin
 Elektrolit
 Enzim Jantung
Pemeriksaan Radiologi
 Foto Thorax
Elektrocardiografi
Echocardiografi
Penatalaksanaan
 Terapi suportif
 Terapi bedah
Pemeriksaan pada Pasien.
Pemeriksaan Laboratorium
 Darah rutin
 Elektrolit
 Enzim Jantung
Pemeriksaan Radiologi
 Foto Thorax
Elektrocardiografi
Echocardiografi
Penatalaksanaan
 Bedrest
 O2 2-4 L/i via nasal kanul
 IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
 Inj. Furosemide 20mg/12 jam
 Inj.Levofloxacin 500 mg/12 jam
 N- acetyl cystein x 200 mg
 OAT R/H/Z/E: 450/300/1000/1000
 Inj. Methylprednisolon 125 mg/12 jam
 Kesimpulan

Os bernama Ny. Desi Sudarsih,

perempuan usia 39 tahun menderita
Efusi Perikard Masif ec TB Paru dd
Pulmonal Malignancy.
Thank you 