KESELAMATAN PASIEN

di
RUMAH SAKIT

dr. Ventje S. Setijanto

PUSAT K3 KEMNAKERTRANS RI
 PENGERTIAN
 Suatu sistem yang membuat asuhan Pasien di Rumah Sakit
menjadi Aman
 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
 Sistem tsb : Asesmen Risiko, Identifikasi, Pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, Pelaporan &
Analisis Insiden, Kemampuan dari tindak lanjut Insiden
serta Implementasi Solusi utk meminimalkan Risiko
 Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk
mengambil tindakan yg seharusnya diambil.
 PENGERTIAN

Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan

prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah
Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang
potensial bagi terjadinya kesalahan.
 PENGERTIAN

KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

 Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
 PENGERTIAN

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

 Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak
(ommision), dan bukan karena “underlying disease”
atau kondisi pasien
 PENGERTIAN
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
 Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena :
“keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
“pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety “Blaming”

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat
 KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak “Landmark” Laporan IOM (Institute Of
Medicine) th. 2000

 WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :

“Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management.” (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005

 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah

mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 PROGRAM
“KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT”

LANGKAH2 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (WHO

collaborating centre for patient safety, May 2007)
7 LANGKAH (PANDUAN NASIONAL KPRS Depkes RI.2006
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &
budaya yg terbuka & adil.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus
yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan
sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen
hal yang potensial bermasalah
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn
mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur
pelaporan kpd KKP-RS.
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan
cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan
informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
• Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
• Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
• Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
• Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
• Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
• Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2.
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
•Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
•Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi ”penggerak” (champion) KP
•Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
•Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
•Ada ”penggerak” dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
•Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
•Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
3.
RISIKO
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
• Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
• Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
• Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko &
tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
• Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait
• Penilaian risiko pada individu pasien
• Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
•Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
•Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
5.
PASIEN
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
• Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
• Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
• Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu
terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim:
•Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden
•Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
•Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
• Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab
• Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau
metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per
tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
•Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
•Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
7. SISTEM KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
• Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
• Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf
& kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
• Asesmen risiko untuk setiap perubahan
• Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
• Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
•Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
•Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
•Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS – DEPKES)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
1. Hak Pasien ; Pasien & Kelg. Mempunyai hak utk
mendptkan Informasi ttg Rencana & hasil pelayanan
termasuk kemungkinan terjadinya KTD,ada dokter
penanggung jawab yg menjelaskan
2. Mendidik Pasien & Kelg. ; RS mendidik Pasien & Kelg.nya
ttg kewajiban & tanggung jawab asuhan pasien dimana
dpt meningkatkan pelayanan yaitu :
1) Memberikan Info yg benar,jelas,lengkap & jujur
2) Mengetahui Kewajiban & Tanggung Jawab
3) Mengajukan Pertanyaan utk hal yg tdk dimengerti
4) Memahami & menerima Konsekuensi Pelayanan
5) Mematuhi Instruksi dan Menghormati Peraturan RS
6) Memperlihatkan sikap menghormati & Tenggang rasa
7) Memenuhi kewajiban Finansial yg disepakati
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan ;
RS menjamin kesinambungan Pelayanan & Koordinasi
antar tenaga & antar unit Pelayanan :
1) Koordinasi pelayanan secara menyeluruh
2) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien &
kelayakan sumber daya
3) Koordinasi Pelayanan mencakup peningkatan
komunikasi
4) Komunikasi & Transfer Informasi antar Profesi
Kesehatan
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
4. Penggunaan Metode2 Peningkatan Kinerja utk
melakukan evaluasi & Program Peningkatan
Keselamatan Pasien ;
1) RS hrs melakukan Proses Perancangan (design) yg
baik,sesuai dg “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien Rumah Sakit”
2) Setiap RS hrs melakukan pengumpulan data kinerja
3) Setiap RS hrs melakukan evaluasi Intensif
4) Setiap RS hrs menggunakan semua data & Informasi
hasil Analisis
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
5. Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan
Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi
& Anggaran KP RS
1) Adanya Tim terintegrasi mengelola program KP
2) Tersedianya Program utk Identifikasi risiko keselamatan &
Program meminimalkan insiden
3) Tersedia mekanisme kerja dg jaminan semua komponen di
RS berpartisipasi & terintegrasi
4) Tersedia Prosedur cepat tanggap thdp Insiden,termasuk
asuhan pasien terkena musibah,membatasi risiko pd org lain
& penyampaian informasi yg jelas & benar utk keperluan
analisis
5) Tersedia Mekanisme Pelaporan Internal&Eksternal berkaitan
dg Insiden
6) Tersedia mekanisme utk menangani berbagai jenis Insiden
 7 Standar Keselamatan Pasien RS

5. Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan

Keselamatan Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm
Program Implementasi & Anggaran KP RS
7) Terdapat Kolaborasi & Komunikasi terbuka secara
sukarela antar unit & anta pengelola Pelayanan
8) Tersedia sumber daya & sistem Informasi yg dibutuhkan
9) Tersedia sasaran terukur,& pengumpulan Informasi
menggunakan kriteria Objektif utk mengevaluasi
efektivitas perbaikan kinerja RS & KP
 7 Standar Keselamatan Pasien RS

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien ; RS

memiliki proses Diklat,orientasi serta peningkatan
kompetensi dg keterkaitan jabatan dlm mengelola KP
RS ;
1) Memiliki Program Diklat & Orientasi bagi staf baru dg
topik KP RS
2) Mengintegrasikan topik KP dlm setiap kegiatan
inservice training & pemberian pedoman yg jelas ttg
pelaporan insidens
3) Menyelenggarakan pelatihan ttg kerjasama kelompok
(teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin
& Kolaboratif dlm rangka melayani pasien
 7 Standar Keselamatan Pasien RS
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai KP ; RS merencanakan & mendesain
proses manajemen informasi KP utk memenuhi
kebutuhan informasi Internal & Eksternal dan
transmisi data serta Informasi harus tepat waktu &
akurat ;
1) Disediakan anggaran utk memenuhi hal tsb
diatas
2) Tersedianya mekanisme Identifikasi masalah &
Kendala Komunikasi utk merevisi manajemen
Informasi yg ada
 9 SOLUSI LIVE SAVING KESELAMATAN PASIEN di RS
1. Perhatikan nama obat,rupa,dan ucapan mirip (look-
alike,sound-alike medication name)
2. Pastikan Identitas Pasien
3. Komunikassi secara benar saat serah terima pasien
4. Pastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg benar
5. Kendalikan cairan Elektrolit Pekat
6. Pastikan akurasi pemberian obat pd pengalihan
pelayanan
7. Hindari salah kateter dan salah sambung slang
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai
9. Tingkatkan Kebersihan tangan utk pencegahan
Infeksi Nosokomial
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.

Perubahan Budaya yang Diharapkan :

 Culture of Safety
 Blame-Free Culture
 Reporting Culture
 Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
“PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga
kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara
pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru
menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

 Pertanyaan pimpinan :
 Apa yang telah terjadi ? (bukan “siapa yang
melakukan itu ?”)
 Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
 Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
 REPORTING CULTURE

PELAPORAN INTERNAL RS :
 SISTEM PELAPORAN
 ALUR PELAPORAN
 FORMAT LAPORAN

PELAPORAN EKSTERNAL RS KE KKPRS-PERSI :

 KTD/KNC
 FORMAT BAKU
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
 KESIMPULAN
 DUGAAN MALPRAKTEK  KTD
 “PATIENT SAFETY “ MERUPAKAN LANGKAH
STRATEGIS :
- Safer Care  Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien  Partnership
 “PATIENT SAFETY” SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
 DIBUTUHKAN “KOMITMENT “ DAN “LEADERSHIP”
TERIMA KASIH