KESELAMATAN PASIEN

Aisya Fikritama Aditya

Efanrani Stiawan
Hendra Wardhana
Irizki Tisna Setiowati
Restu Triwulandani T.
Vita Pramatasari
 Pendahuluan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS:
pasal 2

Akreditasi SNARS Edisi 1

Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Permenkes 11 tahun 2017 tentang

Pedoman Keselamatan Pasien.

Tingginya tuntutan “ mal

praktek”
PRIMUM, NON NOCERE
FIRST, DO NO HARM

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
Scope of Hospital patient safety :

of
The
Patient of
of
The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Patient Safety “Blaming”

-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-“Pertahanan RS” :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kecurigaan meningkat
Keselamatan Pasien di Sarana
Pelayanan Kesehatan:

Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes
sebagai akibat
tindakan yang tidak
aman”
atau “kondisi laten”
 PENGERTIAN
 Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi :
 Assesmen resiko.
 Identifikasi dan pengelolaan yang
berhubungan dengan resiko pasien.
 Pelaporan dan analisis insiden.
 Belajar dan tindak lanjut untuk meminimalkan
risiko.
 Mencegah terjadinya cedera akibat
melaksanakan tindakan ( Commission ) atau
tidak melaksanakan tindakan ( Ommission )
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Setiap kejadian yang tidak disengaja

dan kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasien, Kejadian
Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
kejadian Potensi cedera.
STANDAR KESELAMATAN
PASIEN
Meliputi :
 Hak pasien
 Pendidikan bagi pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan
 Metode peningkatan kinerja untuk evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam meningkatkan
keselamatan pasien
 Pendidikan bagi staff
 Komunikasi sebagai kunci mencapai
keselamatan pasien
 7 Langkah Keselamatan Pasien

7. CEGAH CEDERA
MELALUI 1. BANGUN
IMPLEMENTASI KESADARAN
BUDAYA
IMPLEMENTASI SISTEM
KP
AKAN NILAI
KP

KEPEMIMPINAN
6. BELAJAR
DAN 2.PIMPIN DAN
BELAJAR BERBAGI DUKUNG
PENGALAMAN STAF ANDA
TENTANG KP

5. LIBATKAN &
3. INTEGRASIKAN
KOMUNIKASI
DENGAN
AKTIVITAS
PENGELOLAAN
INTEGRASI
KOMUNIKASI PASIEN &
RISIKO
MASYARAKAT

4.KEMBANGK
AN
SISTEM
PELAPORAN

IDENTIFIKASI
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KPC / kondisi Potensial cedera : kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. KNC/kejadian nyari cedera: Suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena:
 “keberuntungan” (mis, pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat)
 “pencegahan“ (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan),
 “peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
3. KTC/ Kejadian Tanpa Cedera:
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
4. KTD/Kejadian Yang Tidak Diharapkan:
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan
cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan
karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat
diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah.
5. Sentinel :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada
bagian tubuh yang salah, bayi yang hilang atau tertukar di
Rumah Sakit
Adverse event
Kejadian tidak
diharapkan (KTD)
CEDERA yang diakibatkan
oleh tata laksana medis,
yang bukan diakibatkan
latar belakang kondisi
pasien
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan
kecelakaan, trauma
atau penyakit tetapi
belum terjadi karena
secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
 Adverse events
apa penyebab terjadinya ?
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan

Adverse events
Bagaimana Mewujudkan Keselamatan Pasien

 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam

mewujudkan keselamatan pasien:
 Preventing errors (mencegah errors) Risk
management
 Making errors visible (membuat errors mudah
dikenali) FMEA (analisis modus kegagalan dan dampaknya
)
/failure modus and effect analizys
 Mitigating the effects of errors (meminimalkan akibat
dari errors) RCA (analisis akar masalah/root
cause analizys)

(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:

www.quic.gov/report/toc.htm)
Risk management
Risiko pada saat akses ke faskes

Kegagalan melakukan akses

Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih tempat pelayanan
Risiko pada saat pendaftaran

Pendaftaran

Kekeliruan identitas rekam medis

Rekam medis tidak ditemukan, dibuatkan rekam medis
baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
Risiko pada saat pengkajian dan penyusunan
rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pemeriksaanPenunjang
Salah interpertasi hasil
Salah menyusun rencana terapi
Risiko pada
pelaksanaan
Tidak sesuai rencana
asuhan
Kesalahan tindakan
Kesalahan diit
Kesalahan penulisan
resep
Kesalahah penyediaan
obat
Pelayanan tidak
hygienis
Tidak melakukan
monitoring
Risiko pada saat
evaluasi dan tindak lanjut
Risiko pada saat kembali ke
rumah / masyarakat
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

Harus diwaspadai (High Alert Medications)

SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang

benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

1. Menggunakan min 2
Identifikasi : Nama, No
RM, Tgl lahir, ( tdk
menggunakan no
kamar dan no TT)
 KEBIJAKAN
1. Identifikasi dilakukan sebelum tindakan
2. Identitas pasien terdiri dari:
 Nama Lengkap Pasien
 Tanggal Lahir
 No Rekam Medis
3. Data identitas pasien tertulis pada:
a. Gelang pasien
b. Kartu Berobat / Kartu kontrol pasien
c. Lembar Rekam Medis
4. Penanda tambahan pada gelang dan fungsinya
a. Merah  alergi
b. Kuning risiko jatuh tinggi dan sedang
c. Ungu  DNR (Do Not Resusitate)
5. Hal Khusus :
Identifikasi Ibu dan Bayi baru lahir
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

 Pasien diidentifikasi :
1. Sebelum pemberian obat,
2. Sebelum transfusi darah/ produk
darah
3. Sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan.
4. Sebelum memberikan perawatan
atau prosedur pelayanan.
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
 KOMUNIKASI SECARA
LISAN/ TELEPON
1. Komunikasi efektif  komunikasi yang dilakukan secara akurat,
lengkap, dimengerti, tidak duplikasi, dan tepat kepada penerima
informasi untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
2. Petugas kesehatan melaporkan kondisi pasien kritis kepada DPJP/
serah terima pasien kritis, menggunakan teknik SBAR (Situation -
Background – Assessment – Recommendation).
3. Ketika petugas kesehatan menerima pesan verbal/ per telepon
menerapkan TBK  Tulis Baca Konfirmasi.
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang
Harus diwaspadai (High Alert Medications)
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang
Benar

4 4.1 Time Out

 TIME OUT
 Time out
 Time out
a. merupakan peluang untuk
menjawab semua pertanyaan yang
belum terjawab atau utk
meluruskan kerancuan
(confusion)
b. dilakukan di lokasi di mana
prosedur akan dilakukan, tepat
sebelum memulai prosedur, dan
melibatkan seluruh tim operasi
5. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien
Akibat Terjatuh

• Meningkatkan proses kolaboratif

• Menilai dan secara periodik melakukan
penilaian ulang terhadap potensial
risiko sehubungan dengan pengobatan
pasien
• Mengambil tindakan untuk mengurangi
atau menghilangkan risiko yang tidak
teridentifikasi
PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. PADA PASIEN DEWASA – MORSE FALLS

SCALE
- Bila Score 0- 24 Rendah
- Bila Score 24 – 50 Sedang
- Bila Score > 50 Tinggi
2. PADA ANAK DENGAN HUMPTY – DUMPTY
- Bila Score 6 – 11 Rendah
- bila Score > 12 Tinggi
TERIMA KASIH