SINDROM OVARIUM

POLIKISTIK (SOPK)

dr.Amarendra NW
PENDAHULUAN

• Definisi : suatu kelainan pada wanita yang ditandai dengan

adanya hiperandrogenisme dengan anovulasi kronik yang
saling berhubungan dan tidak disertai dengan kelainan pada
kelenjar adrenal maupun kelenjar hipofisis.
• Sejak dikemukan oleh Stein dan Leventhal pada tahun
1935, pada mulanya diterangkan bahwa SOPK merupakan
suatu kumpulan gejala yang terdiri dari amenorrhea, haid
yang tidak teratur, infertil, hirsutisme dan obesitas.
ETIOLOGI

• Etiologi PCOS sampai saat ini masih belum diketahui

tetapi adanya peningkatan fakta yang melibatkan faktor
genetik.
• Hiperandrogenism
• Resistensi terhadap insulin
 Diagnostic criteria for PCOS, based on a modified consensus
of the NIH-NICHD conference on PCOS, April 1990

Major Criteria
Chronic anovulation
Hyperandrogenemia
Clinical signs of hyperandrogenism
Exclusion of other etiologies
Minor Criteria
Insulin resistance
Perimenarchal onset of hirsutism and obesity
Elevated LH/FSH ratio
Ultrasonographic evidence of PCOS
Intermittent anovulation associated with
hyperandrogenemia (free testosterone, DHEAS)

Annal NY Academy of Sciences 1993;687:115-123

Ovarium Polikistik

Subcapsular Stromal
folicular cysts Hypertrophy
 Hirsutism
Acne

Bulu dada Chin hair

 SKOR FERRIMAN-GALWEY

Evaluasi harus mencakup tinggi, berat badan, dan indeks massa tubuh. Tingkat keparahan
hirsutisme dapat dinilai dengan menggunakan skala Ferriman-Gallwey. Sistem penilaian ini
menilai sembilan area tubuh (bibir bagian atas, dagu, dada, perut, segitiga pubis superior,
lengan atas, paha, punggung bagian atas, dan bokong) dengan skor 1-4. Hirsutisme
didiagnosis ringan dengan skor 8-15 dan sedang sampai parah jika skornya lebih dari 15.
Skor kurang dari 8 dianggap normal.
PATOFISIOLOGI
 SHBG
Weight decreases
increases

Inherited defects Insulin IGFBP-1 Follicular

In insulin action increases decreases Atresia
Insulin
receptor
disorder Theca
(IGFR) Free Free
testosterone estradiol
LH increases increases increases
FSH decreases
Androstenedione Testosterone
increases increases
Hirsutism

Estrone
increases
GEJALA KLINIS DAN PENANDA BIOKIMIAWI
RESISTENSI INSULIN
• Obesitas (IMT>27 Kg/m2)
• Waist to hip ratio (WHR) > 0.85
• Lipatan kulit subskapula > 50 mm
• Akantosis nigrikans
• Alopesia
• Kadar insulin puasa > 30 mU/liter
(>10.2)
Achantosis nigricans
• Glukosa puasa : insulin puasa < 4.5 (<10)
• Kadar trigliserida serum > 5.5 mmol/liter
• Amenorea
METODA UJI DIAGNOSTIK
UNTUK SOPK DAN RESISTENSI
INSULIN
• Ultrasonografi (USG) transvaginal.
• Indeks masa tubuh (IMT) atau rasio pinggang-pinggul (waist to hip
ratio).
• Kadar FSH, LH, Estradiol, prolaktin; pada hari ke-3 siklus haid
(ditambah dengan kadar P pada hari ke-21 siklus haid) atau setiap saat
bila oligomenore/amenore.
• Kadar testosteron (DHEAS, SHBG) pada hari ke-3 siklus haid atau
setiap saat bila oligomenore/amenore.
• Kadar insulin dan gula darah (puasa dan 2 jam setelah tes toleransi
glukosa).
USG PADA SOPK

• 12 folikel atau lebih diameter 2-9 mm, atau peningkatan volume ovarium (> 10 cm3).
(ovarian volume: 0.5xLxWxT)
• Satu OPK sudah cukup
• Perhatikan stroma ovarium yang dominan

Swanson,M, et al. Medical implications of ultrasonically detected polycystic ovaries.

J Clin Ultrasound 1981;9:219-222
Balen, et al. Hum Reprod Update. 2003;9(6):505-14
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

• Ovarian hyperthecosis
• Stroma ovarium dipenuhi oleh sel teka yang mengalami luteinisasi.
• Ovarium membesar, tekstur padat karena pertumbuhan jaringan
fibroblas yang padat.
• Tidak terdapat pembentukkan folikel. (berbeda dengan SOPK)
• Kadar androgen yang tinggi:
• Hirsutism berat,
• Virilisasi : klitoromegali, botak temporal, “a male body habitus”, suara berat.
• Resistensi insulin.
• Obesitas dan akntosis nigrikans.
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

• Hiperplasia adrenal kongenital (HAK)

• Gangguan steroidogenesis adrenal.
• Defisiensi 21-hydroxylase.
• Terjadi penimbunan 17-hidroxiprogesteron serum (17-
OHP).
• 17-OHP adalah pembakal androgen, sehingga
androstenedion dan testosteron meningkat
• Hirsutism berat, klitoromegali, menstruasi teratur,
cenderung familial, “short stature”.
• Ovarium polikistik
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

• Sindrom Cushing
• Produksi kortisol meningkat karena neoplasma adrenal atau peningkatan produksi ACTH.

• ACTH meniingkat karena tumor hipofisis

• Obesitas, hirsutism, akne, menstruasi iregular (mirip SOPK).

• Tetapi terdapat gejala tambahan:

• “moonlike facies”, “buffalo hump”, hipertensi, otot lemah, “abdominal striae”, dan
osteoporosis (kortisol berlebih).

• Androgen plasma meningkat, kortisol urin meningkat, hilangnya irama sirkadian, hilangnya
respon supresi dexamethason.

• Berbeda dengan HAK, tidak terdapat SOPK.

• Frekuensi jarang.
 DIAGNOSIS DIFERENSIAL

• Neoplasma menghasilkan androgen

• Berasal dari ovarium atau adrenal.

• Hirsutism berat, akne, suara berat, “male body habitus”,

virilisasi dengan klitoromegali.

• Stadium awal mirip SOPK

• Menstruasi iregular sampai amenorrhea.

• Onset yang cepat merupakan “kunci utama” diagnosis.

 ALTERNATIF INDUKSI OVULASI
PADA SOPK
• Turunkan berat badan
• Clomiphene Citrate
• Metformin
• Aromatase inhibitor
• Gonadotropin
• Laparoscopic Ovarian Drilling
• Fertilisasi Invivo + Transfer embryo
PENURUNAN BERAT BADAN

• Terutama bagi wanita gemuk

• Memperbaiki sensitivitas insulin

• Meningkatkan “sex hormone binding globulin” (SHBG) dan

menurunkan kadar testosteron bebas

• Mengembalikan siklus haid normal (up to 80%)

• Memperbaiki ovulasi (up to 50%) dengan penurunan berat badan 5%

Norman RJ et al. Hum Reprod Update 2004;10(3):267-280

CLOMIPHENE CITRATE (CC)

• Terapi pilihan utama induksi ovulasi pada SOPK

• 50-100mg per hari, hari ke 2-6 siklus haid
• 50-70%, efektif induksi ovulasi
• 30-40%, efektif kehamilan
• Efektifitas induksi ovulasi menurun, akibat:
• Berat badan bertambah (obesitas)
• Testosteron bebas meningkat (“free androgen index”)
• Resistensi insulin
• Angka kehamilan rendah, akibat efek anti-estrogen terhadap
:
• Lendir serviks
• Endometrium

Reprod Biol Endocrinol 2003;1(1):109

GAGAL INDUKSI OVULASI
DENGAN CC
• Insidens: 20-25%
• tidak terdapat respons setelah penggunaan CC 150 mg
perhari atau
• setelah 4-6 siklus berovulasi namun tidak berhasil terjadi
kehamilan, atau
• setelah 3 siklus pengobatan CC, diameter folikel pada fase
folikularis akhir tidak pernah mencapai 18 mm.

Am J Obstet Gynecol 2004;190(6):1654-60.

INSULIN SENSITIZERS

Golongan biguanida (Metformin) (Glucophage®)

Golongan thiazolidindion (Troglitazone,

pioglitazone dan rosiglitazone)
• Meningkatkan “intake” glukosa di jaringan
• Menurunkan “output” glukosa di hati
• Menurunkan hiperinsulinemia
• Memperbaiki ovulasi
• Dapat kombinasi dengan klomifen sitrat
• Meningkatkan kehamilan
 - Suppression of glucose release (liver)
- Reduces AGEs formation
Biguanides (Metformin) - t-PA ↓
- Inhibition of FXII-crosslinking
- Decrease in fibrin fiber thickness

Thrombotic risk ↓
Insulin Resistance
Atherosclerosis ↓

- Decrease in hepatic glucose production

- Increase in cellular glucose uptake
- Prolong pancreatic β-cell function
Thiazolidinediones - Increase HDL cholesterol
- Decrease PAI-1 levels
- Bind to PPAR
TF: tissue factor - Potent PPAR agonist
AGEs: Advanced of glycosylation endproducts - Reduce triglyceride
PAI: plasminogen activating factor
PPAR: Peroxisomal proliferator-activated receptor-gamma
ANGKA OVULASI PADA SOPK (METFORMIN)
ANGKA OVULASI PADA SOPK (METFORMIN +
CC)
ANGKA KEHAMILAN (METFORMIN)
Metformin and menstrual cycle
Metformin and ovulation
AROMATASE INHIBITOR

• Aromatase inhibitor menghambat produksi estrogen

di ovarium tanpa menempati reseptor estrogen yang
ada. Sehingga meningkatkan FSH dan memperbaiki
folikulogenesis dan ovulasi,

• Aromatase inhibitor meningkatkan produksi androgen

lokal di ovarium. Androgen yang relatif tinggi akan
meningkatkan sensitifitas reseptor FSH di ovarium
sehingga memperbaiki folikulogenesis

Fertil Steril 2001;75(2):305-9

Semin Reprod Med 2004; 22(1): 61-78
 KELEBIHAN AROMATASE
INHIBITOR DIBANDINGKAN
CC
• Waktu paruh yang lebih pendek
• Tidak menempati reseptor estrogen di hipotalamus
• Tidak menimbulkan efek antiestrogen terhadap lendir serviks dan
endometrium

Fertil Steril 2001;75(2):305-9

KELEBIHAN AROMATASE
DIBANDINGKAN DENGAN
GONADOTROPIN
• menurunkan risiko terjadinya sindrom hiperstimulasi
ovarium (SHSO)
• menurunkan risiko kehamilan ganda
• tidak memerlukan pengawasan yang ketat
• biaya lebih murah
• dapat diminum peroral (dosis letrozole 1x 2.5 mg/hari,
D3-7)

Fertil Steril 2001;75(2):305-9

Semin Reprod Med 2004; 22(1): 61-78
 GONADOTROPINS

• FSH (Gonal-F) /human menopausal gonadotropins

(HMG)
• Injeksi setiap hari, dan diikuti dengan USG folikel
• hCG, IM bila diameter folikel mencapai 18mm
• Serum progesterone diperiksa hari ke 5-8 setelah hCG
• Metoda “Stepwise” meningkatkan efektivitas dan
mencegah SHSO
• Ovulasi 95% pada SOPK CC resisten
• Angka kehamilan 50% (pada SOPK CC resisten)

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88

“LAPAROSCOPIC OVARIAN DRILLING”
(LOD)
• Terapi alternatif pada SOPK setelah:
• Kegagalan terapi CC
• Kegagalan terapi gonadotropin
• Terutama LH>10 IU/l

• Keberhasilan: 80% ovulasi dan 50-60% kehamilan

• Reseksi “wedge” tidak dianjurkan

Hum Reprod 2004;19(8):1719-24

“LAPAROSCOPIC OVARIAN DRILLING”
(LOD)
Risiko :
• Kegagalan ovarium
• Perlekatan pasca-pembedahan
• Cara LOD yang dianjurkan
• Monopolar, koagulasi, power 30-40w
• Lama paparan: 5”
• Jumlah lubang: 3-10
• Tempat lubang:seluruh muka kecuali hilus
• Diameter lubang: 4 mm
• Kedalaman lubang: 7-8 mm

Hum Reprod 2004;19(8):1719-24

KEGAGALAN LOD

• Free androgen index (FAI): testosteron/SHBG : >15

• Obesitas : BMI >35 kg/m2
• Lama infertilitas : >3 tahun

Hum Reprod 2004;19(8):1719-24

 FERTILISASI INVITRO

• Perlu dicegah lonjakan LH dini

• Terbaik gunakan GnRH antagonist dibandingkan GnRH agonist

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88.

ALGORITMA INDUKSI OVULASI PADA SOPK

SOPK
(Oligo/anovulasi)

Turunkan berat
badan + metformin Hamil

Hamil
Clomiphene citrate

Tak ada respons 6 siklus berovulasi

Tambah Metformin

Hamil
Aromatase inhibitor FSH

Hamil

6 siklus berovulasi

IVF/ET LOD

Hamil Hamil

Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(5):773-88.

KESIMPULAN

• SOPK terkait dengan infertilitas dan gangguan siklus

menstruasi

• Resistensi insulin dan hiperinsulinemia merupakan faktor

penting dalam SOPK

• Penurunan berat badan, CC dan insulin sensitizer agent

dapat meningkatkan fertilitas pada SOPK