HERNIA

Ucca Primadewa
Dept of General Surgery
Definisi
• Hernia abdominalis adalah defek pada dinding dari cavitas abdomen
yang menyebabkan terjadinya protrusi dari organ atau isi dari abdomen
melalui defek tersebut.

• Defek seringnya terjadi pada dinding abdomen anterior, terutama pada

beberapa bagian yang dianggap lemah seperti inguinal, femoral, dan
area umbilicus.

• Insidensi kejadian hernia dinding abdomen terbanyak pada daerah

inguinal sebesar 75%
Anatomi – Dinding Anterolateral Abdomen
Dinding abdomen terbentuk oleh kulit, fascia, otot serta peritoneum, jika
diurutkan dari external hingga internal, lapisannya adalah sebagai berikut:
1. Kutis
2. Fascia Camper (Superficial fatty layer)
3. Fascia Scarpa (Deep membranous layer). Fascia ini berlanjut ke
region perineum sebagai fascia perinei superficial (Fascia Colles).
4. Fascia investing; superficial, intermediate dan profundal. Ketiga
fascia ini menutupi sisi external tiga lapisan otot abdomen
anterolateral (OEA, OIA, dan TA), dan aponeurosis ketiga otot
tersebut sulit dipisahkan dari fascia ini.
5. Musculus Obliqus Externus Abdominis (OEA)
6. Musculus Obliqus Internus Abdominis (OIA)
7. Musculus Transversus Abdominis (TA)
8. Fascia Endoabdominis (fascia transversalis)
9. Lapisan lemak extraperitoneal
10. Peritoneum parietal
Musculus Obliqus Externus dan
Aponeurosis
• Lapisan terluar dari 3 lapisan musculoaponeurosis di
dinding anterolateral abdomen
• Di bawah spina iliaca anterior superior, dilapiisi m. OEA
dan aponeurosisnya, sedangkan daerah dibawah inguinal
sudah tidak ada m. OUA tetapi hanya aponeurosisnya
saja.
• Serabut anteroinferior dr aponeurosis m.OUA melipat
dan membentuk ligamentum inguinale. Sedangkan ke
arah inferior, membentuk annulus inguinalis superficial
atau externa ke tuberculum pubicum, suatu pembukaan
berbentuk segitga yang dilewati corda spermatica atau
ligamentum rotundum.
• Ligamentum inguinale : kelanjutan dari aponeurosis m
OEA yang berada diantara SIAS dan tuberculum
pubikum, berfungsi sebagai pendukung dari croda
spermatika
• Ligamentum lacunar : kelanjutan dari ligamentum
inguinale yang berbentuk segitiga sebelum berinsersi di
tuberculum pubikum. Struktur ini menjadi batas medial
dari canalis femoralis
• Annulus Inguinalis Externus / Superfisial : terletak diatas
batas superior pubis, ke arah lateral dari tuberculum
pubikum. Basisnya : crista pubicum medial ( dibentuk
oleh aponeurosis m OEA) dan lateral ( dibentuk oleh
ligamentum inguinal)
Musculus Obliqus Internus dan
Aponeurosis
• Lapisan tengah dari 3 lapisan musculoaponeurosis di dinding anterolateral abdomen
• M.OI berawal dari fascia thoracolumbar hingga crista iliaca secara obliq ke atas, depan, dan medial
masuk ke batas inferior dari costa 3 atau 4, linea alba, dan os pubis.
• Aponeurosis M. OIA diatas umbilicus membelah untuk membentuk rectus abdominis, lalu kembali
lagi ke garis tengah dan bertemu dengan serabut dari line alba. Untuk aponeurosis yang berada di
bawah umbilicus, tidak membelah tapi berjalan ke anterior dari musculus rectus.
• Serabut terbawah dari M.OIA melengkung ke corda spermatica atau ligamentum rotundum. Di
medial, batas bawah dari otot ini melengkung ke daerah di atas lengkungan aponeurosis yang
mendasari lapisan transversus abdominis. Sebagian dari kumpulan otot bagian bawah pada laki-
laki membentuk musculus cremaster yang melekat pada corda spermatica
 Musculus Transversus Abdominis dan
Aponeurosis
• Lapisan terdalam dari 3 lapisan
musculoaponeurosis di dinding anterolateral
abdomen. Lapisan ini berasal dari fascia di
sepanjang crista iliaca , fascia thoracolumbar,
fascia iliopsoas, dan dari kartilago kosta 6 dan
costa.
• Kumpulan otot dari m transversus abdominis
searah horizontal kecuali batas inferior dari m
transversus abdominis yang membentuk garis
lengkung. Lengkung transversus abdominis ,
adalah penanda penting bagi seorang ahli bedah
karena hal ini dapat menunjukkan batas superior
dari ruangan pada hernia inguinalis direct.
aponeurosis M.OIA dan aponeurosis M. TA
• Area diantara lengkungan dan serabut
appuneurosis dan kekuatan pada bagian bawah
dari lamina transversus abdominis, memiliki
peranan penting dalam pembentukan hernia
inguinalis direct.
• Linea arcuate membatasi 2/3 superior dan 1/3
inferior lamina posterior rectus sheath
• Conjoint tendon/falx inguinal adalah persatuan
dari bagian bawah
Musculus Rectus Abdominis
• Musculus Rectus Abdominis menempel pada kartilago costa 5, 6, dan 7 dan diatas processus xyphoid.
Pada bagian bawahnya menempel pada crista pubicum, simfisis pubis, dan ramus superior os pubis.
Setiap musculus rectus melintasi persimpangan tendon setinggi processus xiphoid, bagian tengah
atas abdomen dan umbilicus.
• Rectus sheath atau Vagina Musculi Recti Abdominis adalah jaringan fibrosa kuat yang melapisi rectus
abdominis dan pyramidalis. Pada rectus sheath juga terdapat arteri dan vena epigastrica superior dan
inferior, vasa limfatika dan bagian distal nervus thoracoabdominalis (T7T12).
• Rectus sheath terbentuk oleh persilangan aponeurosis otot pipih abdomen. M. OEA berkontibusi pada
lamina anterior rectus sheath. Dua per tiga superior aponeurosis M. OIA terbagi menjadi dua lapisan
pada margo lateral M. rectus abdominis; satu lamina melewati sisi anterior M. rectus abdominis dan
yang lainnya melewati sisi posterior. Bermulai dari sepertiga jarak umbilicus ke crista pubica, ketiga
aponeurosis otot pipih abdomen melewati sisi anterior rectus abdominis membentuk lamina anterior
rectus sheath, menyisakan hanya lapisan tipis fascia transversalis yang menutupi sisi posterior.
• Lamina anterior dan posterior bertemu di linea mediana anterior kemudian membentuk linea alba.
Linea alba berjalan secara vertical dan memisahkan rectus sheath. Linea alba membawa vasa dan
nervus kecil ke kulit.
Fascia Transversalis
• Tractus Iliopubicum : merupakan pita aponeurosis
pada lamina transversus abdominis yang
menyebrangi pembuluh darah femoralis external
• Ligamentum Cooper : ligamentum pectineal adalah
kondensasi dari fascia transversalis dan lateral dari
periosteum ramus superior os pubis dan mengikuti
tractus iliopubicum dan ligamentum lacunar pada
insersi medial. Ligamentum Cooper merupakan batas
posterior dari canalis femoralis
• Annulus Ingunalis Internus / profunda : terbentuk oleh
serabut aponeurosis dari lapisan transversus
abdominis, yang berlokasi diantara tuberculun
pubicum dan anterior superior spina iliaca. Saat batuk
atau aktivitas yang sama dapat meningkatkan
tekanan intraabdominal, kontraksi M.TA, dan crura
tertarik agar saling mendekat ke arah lateral. Tujuan
dari gerakan ini agar memberikan proteksi tambahan
pada area formasi hernia
Spacium Preperitoneal
• Spacium preperitoneal adalah ruangan potensial di
antara peritoneum posterior dan fascia transversalis
• Di dekat os pubis, peritoneum dipisahkan dari fascia
transversalis oleh urachus, jaringan fibrous sisa dari
allantois yang memanjang dari apex kandung kemih ke
umbilicus.Spacium preperitoneal pada retropubis
dikenal dengan space of Retzius. Elevasi dari
peritoneum ke garis tengah oleh urachus membentuk
plica umbilicalis mediana. Lateral dari lipatan ini adalah
plica umbilicalis medial, yang menandakan bagian
yang terobliterasu dari arteri umbilicalis fetalis pada
kedua sisi urachus.
• Terpisahnya peritoneum dari lapisan oto abdomen
dikenal dengan space of Bogros yang berada di sebelah
lateral dari space of Retzius
Myopectineal Orifice of Fruchaud
• Merupakan area berbentuk oval pada daerah inguinal yang di
lindungi oleh kombinasi lamina dari aponeurosis M.TA dan fascia
transversalis dimana seluruh hernia daerah inguinalis berasal.
• Batas MPO :
• Superior : M.OIA dan M.TA
• Medial : Batas lateral dari M. Rectus Abdominis
• Inferior : Ligamentum Cooper
• Lateral : M. Iliopsoas
• Ligamentum inguinal dan tractus iliopubicum memisahkan MPO
menjadi 2 area, keduanya merupakan kunci penting untuk
memahami hernia inguinalis :
• Bagian superior yang berisi canalis inguinalis. Arteri Epigastrica inferior
membagi menjadi beberapa kompartemen yakni
• Trigonum Hasselbach – tempat terjadinya hernia inguinal
• Trigonum Lateralis, berisi annulus inguinalis internus – tempat hernia indirek
• Bagian inferior berisi canalis femoralis
Canalis Inguinalis
• Merupakan saluran obliq mengarah ke inferior,
anterior, dan media dari bagian bawah dinding
abdomen anterior, yang terletak di atas bagian
medial ligamentum inguinal melebar sepanjang 2
cm ke medial dari lateral SIAS menuju medial
tuberculum pubikum.

• Canalis inguinalis, dilewati oleh:

• ♂ funiculus spermaticus + N. ilioinguinalis

• ♀ lig. teres uteri/lig. rotundum + N. ilioinguinali

Corda Spermatica/Funiculus Spermaticus
• Struktur pada pria yang memanjang dari testis menuju skrotum

• Corda spermatica terdiri dari

• 3 Fascia : fascia spermatica externa, fascia cremasterica, fascia spermatica interna

• 3 Arteri : arteri testicularis, arteri cremasterica, arteri deferentialis

• 3 Vena : Plexus pampiniformis dan vena testicularis, vena cremasterica, vena deferentialis

• 3 nervus : ramus genitalis dari nervus genitofemoralis, nervus ilioinguinal. Nervus

simpaticus

• Limfonodi bermuara ke limfonodi paraaorta

Canalis Femoralis
• Suatu ruangan diantara ligamentum inguinal dan ramus superior os pubis yang
membentuk 3 kompartemen: neurmuskular, vaskular, dan canalis femoralis.
• Batas dari canalis femoralis :
• Anterior : Tractus iliopubicum (profunda) dan ligamentum inguinale (superfisial)
• Lateral : Jaringan ikat septum dan vena femoralis
• Posterior : Ligamentum Cooper dan fascia iliacis
• Medial : Ligamentum lacunar
Anatomi – Dinding Posterolateral Abdomen
• Dinding posterolateral abdomen merupakan suatu area yang dibatasi, dari superior oleh costa 12 dan
crista iliaca di inferior, dan dari lateral oleh garis vertikal yang membentang dari spina iliaca anterior
superior ke atas.

• Pada area in disusun oleh 8 otot yang terdapat pada 3 lapisan di daerah posterolateral dinding abdomen
yakni
1. Lapisan Superficial
• Musculus oblicus externus
• Musculus Latissimus Dorsi

2. Lapisan Tengah
• Musculus erector spinae (sacrospinalis)
• Musculus oblicus internus
• Musculus serratus posterior inferior

3. Lapisan Profunda
• Musculus quadratus lumborum
• Musculus psoas major
• Musculus transversus abdominis
• Inferior Triangle of Petit : suatu area yang lemah

pada lapisan otot superficial dinding posterolateral

abdomen

• Superior Triangle of Grynfelt : Suatu daerah pada

lapisan media yang berhubungan dengan trigonum

lumbaris superior, suatu area yang sering menjadi

lokasi hernia dibandingkan trigonum lumbaris

inferior
Vaskularisasi Dinding Abdomen
• A. musculophrenica  A. thoracica interna
• A. epigastrica superior  A. thoracica interna
• A. intercostalis posterior 10-11  aorta
• A. subcostalis  aorta
• A. epigastrica inferior  A. iliaca externa
• A. epigastrica superficialis  A. femoralis
• A. circumflexa iliaca profunda  A. iliaca eksterna
• A. circumflexa iliaca superficial  A. femoralis
*A. epigastrica superior et inferior beranastomosis di regio umbilicalis
• V. epigastrica superficialis beranastomosis dengan Vv. paraumbilicales  anastomosis
portocaval Vv. Paraumbilicales (berjalan paralel dengan lig. teres hepatis)  V. porta
hepatis
Inervasi Dinding Abdomen
1. N. thoracoabdominalis (T7-11): otot abdomen anterolateral
2. Rami cutaneus lateralis N. spinalis T7-9 atau T10
3. N. subcostalis (T 12): otot abdomen anterolateral
4. N. iliohipogastricus
5. N. ilioinguinalis
• Planus neurovascular terletak antara M. OIA dan M. TA
• Ramus cutaneus abdominal anterior N. thoracoabdominalis –
• T7-T9  kulit superior umbilicus
• T10  kulit sekitar umbilicus
• T11 + ramus cutaneus N. subcostalis, N. iliohipogastricus, & N. ilioinguinalis
kulit inferior umbilicus
Patofisiologi
• Tempat tersering terjadinya hernia dinding abdomen adalah dimana tekanan
intraabdominal di area tersebut lebih rendah seperti di annulus inguinalis internus,
umbilicus, hiatus esophagus, dan daerah dengan riwayat pembedahan sebelumnya
• Penyebab dari kejadian ini multifaktorial yakni sebagai berikut :
 Peningkatan tekanan intraabdominal : seperti obesitas, batuk kronis, pengakit paru,
mengejan, dan ascites
 Integritas dari dinding abdomen, yang dapat dipengaruhi oleh :
 Kolagen – penurunan rasio kolagen tipe I dibanding kolagen tipe III pada kasus
seperti osteogenesis imperfecta, Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome;
degradasi MMP
 Merokok – substansi pada rokok dapat menginaktivasi antiprotease yang
menyebabkan destruksi pada matrix ekstraseluler pembungkus otot rectus dan
fascia transversalis
 Faktor Umum – lemahnya kemampuan otot karena terkait usia, kurang aktifitas
fisik, kehamilan multiple, penurunan berat badan, kebugaran tubuh setelah sakit
lama, operasi, atau bedrest dalam waktu lama
Klasifikasi Hernia Menurut Lokasi
 Klasifikasi Hernia Menurut Lokasi
1. Hernia Inguinalis terjadi apabila kantung dan isi hernia masuk ke annulus internus
dan terdapat penonjolan pada trigonum Hasselbach
2. Hernia femoralis, terjadi bila kantong dan isi hernia masuk ke dalam kanalis
femoralis melalui annulus femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena
femoralis sepanjang kurang lebih dua cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat paha
3. Hernita hiatus apabila benjolan terjadi pada diafragma
4. Hernia ventralis merupakan nama semua hernia yang terjadi pada anterolateral
dinding abdomen seperti hernia sikatrikalis / hernia insisional
5. Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilicus yang hanya
ditutup dengan peritoneum dan kulit
 Hernia Inguinalis
• Mayoritas dari hernia abdominalis terjadi pada regio inguinal (75%), dan sebagian besar terjadi
pada laki-laki (86%) karena adanya funikulus spermaticus yang melewati canalis inguinalis.
• Hernia inguinalis merupakan protrusi dari peritoneum parietal dan organ visceral (misalnya
intestinum tenue) melalui lubang normal maupun abnormal dari cavum peritonei. Sebagian besar
dari hernia bersifat redusibel (dapat kembali ke tempat normalnya dengan manuver tertentu).
• Tipe dari hernia ini ada dua, yakni :
 Direct (hernia inguinalis medialis) :
benjolan muncul pada trigonum hasselbach akibat kelemahan fascia transversalis yg terletak
di medial arteri dan vena epigastrika inferior
 Indirect (hernia inguinalis lateralis) :
benjolan melewati annulus inguinalis internus dan kanalis inguinalis yang terletak di lateral
arteri dan vena epigastika inferior – dan jika menembus sampai scrotum disebut dengan hernia
scrotalis
dengan lebih dari 2/3 kasus yang terjadi adalah hernia indirect.
 Tata Laksana Hernia Inguinalis
• Herniorafi atau repair hernia yang terdiri dari operasi herniotomi dan hernioplasti.
• Herniotomi merupakan tindakan membuka kantong hernia, memasukkan isi kantong hernia kembali
ke rongga abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia.
• Hernioplasti adalah tindakan memperkuat daerah defek, misalnya pada hernia inguinalis, tindakannya
memperkuat cincin inguinalis lateral dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis..
• Metode hernia repair untuk kasus hernia inguinal ada bermacam-macam yakni :
• Lichenstein-based Groin Hernia Repair
• Plug and Patch Inguinal Hernia Repair
• Prolene Hernia System
• The Bassini Operation
• Cooper Ligamen Repair
• The Shouldice Hospital Repair
• Kugel Technique