REFERAT

PERITONITIS








Pembimbing :
dr. Danny Ganiarto S., Sp.B


Disusun oleh :
- Agus Prihanto 0815092
- Edwin Pranata Laban 0915160
- Sheila Kristianti 0915119
- Elizabeth Agustina 0915035




Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Bhayangkara Sartika Asih
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha
Bandung
2014

2

BAB I
PENDAHULUAN

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput
organ perut (peritonieum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang
membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Lokasi peritonitis bisa
terlokalisir atau difus, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh
infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang
biasanya disertai dengan bakterisemia atau sepsis.
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering
terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis,
salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post
operasi, iritasi kimiawi, ataudari luka tembus abdomen. Pada keadaan normal,
peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri (secara inokulasi kecil-kecilan);
kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi yang menurun,
dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor yang
memudahkan terjadinya peritonitis.
Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena
setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya
tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.









3

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Abdomen
Linea Abdomen
Terdapat 2 jenis linea/ garis yg terdapat pd abdomen, antara lain


a. Garis Tampak
- Linea Alba
Merupakan pita fibrosa yg merupakan persatuan aponeurosis dr
otot2 dinding anterior abdomen. Garis ini membentang di linea mediana
anterior dr proc. Xyphoideus hingga ke symphisis pubis.
- Linea Semilunaris
Merupakan garis yg terletak pd pinggir lateral m. rectus abdominis
(MRA) dan menyilang pinggir costae pd ujung cartilage costae IX.

b. Garis Khayal (Tidak Tampak)
Garis khayal pd dinding abdomen ini berfungsi utk membagi
cavum abdomen mjd 9 regio dan 4 kuadran. Terdiri atas linea midclavicula
dextra et sinistra, linea transpylorica dan linea transtubercularis.

Kuadran Abdomen
Cavum abdomen dibagi mjd 4 kuadran seperti hal nya pd jam. Utk
membagi nya mjd 4 kuadran ini dibutuhkan 2 garis, yaitu 1 garis vertical
dan 1 garis horizontal. Garis vertical di dapat dg cara kita menarik linea
mediana anterior yaitu garis yg ditarik dr incisura jugularis melewati
umbilicus hingga ke symphisis pubis. Lalu utk garis horizontal ny kita
tarik garis horizontal yg melewati umbilicus.
4





Regio Abdomen

Abdomen terbagi atas 9 regio yg terbagi oleh 2 garis vertical (linea
midclavicula dextra et sinistra) dan 2 garis horizontal (linea transpylorica
dan linea transtubercularis). Masing-masing garis vertikal melalui
pertengahan Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) dan symphisis pubis
sejajar linea midclavicula. Garis horizontal atas dinamakan sebagai bidang
subcostalis (pinggir inferior cartilage costae X, berseberangan dg
Vertebrae Lumbal III)/ bidang transpylorica. Sedangkan garis yang bawah
5

sering disebut dengan bidang intertubercularis/ bidang transtubercularis
karena menghubungkan tuberculum pada crista iliaca yg terletak setinggi
Vertebrae Lumbal V.
Untuk garis vertical masing-masing dextra et sinistra kita tarik
garis khayal dari pertengahan dari os. Clavicula ke caudal melewati papilla
mammae sampai pada Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) sehingga
membentuk linea midclavicula dextra et sinistra.
Sedangkan untuk membentuk garis horizontalnya pertama kita
tarik linea mediana anterior yaitu garis yang ditarik dari incisura jugularis
melewati umbilicus hingga ke symphisis pubis. Lalu garis itu kita bagi 2
sama panjang, dan kita tarik horizontal sehingga membentuk linea
transpylorica/ linea subcostalis. Setelah itu jarak antara linea transpylorica
tadi ke symphisis pubis kita bagi lagi menjadi 2 sama panjang, lalu kita
tarik secara horizontal sehingga membentuk linea transtubercularis/ linea
transiliaca. Dengan adanya ke4 garis td, cavum abdomen kini terbagi
menjadi 9 regio.
Sembilan regio tersebut terdiri atas region hipokondriaca/
hipokondrium dextra et sinistra, dan epigastrium pada bagian atas, lumbal
dextra et sinistra dan umbilicalis pada bagian tengah, serta hipogastrium/
suprapubis dan iliaca/ inguinal dextra et sinistra di bagian bawah. Masing-
masing regio tersebut terdapat organ didalamnya, berikut adalah daftar
organ yang ada pada masing-masing regio tersebut.
- Hipokondrium/ hipokondriaka dextra : hepar, vesica fellea, flexura coli
dextra, glandula suprarenalis dextra
- Epigastrium : gaster, pancreas, duodenum pars superior, hepar
- Hipokondium/ hipokondriaka sinistra : lien, cauda pancreas, gaster, lobus
hepatis sinistra, flexura coli sinistra, glandula suprarenalis sinistra
- Lumbal sinistra : colon descendens, ren sinistra, glandula suprarenalis
sinistra, ureter sinistra,
- Umbilikalis : jejunum, ileum, duodenum, colon transversum, gaster
6

- Lumbal dextra : ren dekstra, ureter dekstra, glandula suprarenalis dekstra,
colon ascendens
- Iliaca/ inguinal dextra : caecum, appendix vermiformis, ovarium dextra
- Suprapubis/ hipogastrium : uterus, vesica urinaria, rectum
- Iliaca/ inguinal sinistra : colon sigmoidea, ovarium sinistra

Batas Cavum Abdomen
Cranial : diaphragm
Caudal : diphragma pelvis
Anterior : m. rectus anatomi, m. pyramidalis, bagian anterior dr
aponeurosis m. Obliqus abdominis eksternus, m. obliquus abdominis
internus, dan m. transverses abdominis.
Posterior : corpus dan discus intervertebralis Vertebrae Lumbal I-V, crus
diaphragm, m. psoas major, m. psoas minor, m. iliacus, m. quadratus
lumborum, ala ossis ilii.
Lateral : m. obliquus abdominis eksternus, m. obliquus abdominis
internus, m. transverses abdominis, m. iliacus, os. Coxae
7




Otot Abdomen
M. obliquus abdominis eksternus (MOAE)
Berasal dr permukaan luar 8 costa terbawah dan menyebar utk
berinsertio pd proc. Xiphoideus, linea alba, crista pubica, tuberculum
pubicum, dan anterior crista iliaca.
M. obliquus abdominis internus (MOAI)
Terletak di bawah MAOE. Otot ini berasal dr fascia lumbalis, 2/3
anterior crista iliaca, dan 2/3 lateral lig. Inguinalis dan berinsertio di tepi
bawah 3 costa bagian belakang dan cartilage costanya, proc. Xiphoideus,
linea alba, symphisis pubis.
M. transversus abdominis (MTA)
Otot yg terletak di bawah MOAI . Otot ini berasal dr permukaan
dalam 6 cartilago costa terbawah, fascia lumbalis, 2/3 anterior crista iliaca,
8

dan 1/3 lateral lig. Inguinal dan akan berinsertio pd proc. Xiphoideus, linea
alba, dan symphisis pubis.
M. rectus abdominis (MRA)
Otot ini berasal dr depan symphisis pubis dan dr crista iliaca dan
berinsertio di cartilage costae V, VI, XII dan proc. Xiphoideus.
M. pyramidalis
Tidak semua orang memiliki otot ini. Otot ini berasal dr permukaan
anterior pubis dan berinsertio di line alba. Otot ini terletak di depan bagian
bawah MRA.

Vagina Musculi Recti
Vagina musculi recti sesuai namanya merupakan sarung (vagina)
pembungkus musculus rectus abdominis (MRA). Vagina musculi recti ini
dibagi menjadi 3 bagian :
- Vagina musculi recti bagian atas terletak diatas pinggir costae sampai pd
proc. Xiphoideus. Dinding anterior nya dibentuk oleh aponeurosis MOAE.
Sdgkn dinding posterior nya dibentuk oleh dinding thoraks, cartilago
costae V, VI, VII dan ICS/ SIC (Intercostaspace/ SpatiumIntercostaSpace)
nya
- Vagina musculi recti bagian tengah terletak di antara pinggir costae
sampai setinggi SIAS. Dinding anterior nya dibentuk oleh aponeurosis
MOAE dan MOAI. Sedangkan dinding posterior nya dibentuk oleh
aponeurosis MTA.
- Vagina musculi recti bagian bawah terletak di antara SIAS dan pubis.
Dinding anterior nya dibentuk oleh aponeurosis MOAE, MOAI, dan
MTA. Sedangkan dinding posterior nya tidak ada.

9



Lapisan Dinding Abdomen Urut dr Superfisial ke Profunda
Cutis
Subcutis
Yang terdiri atas :
- Fascia camper
Mengandung paniculus adiposus (lemak). Lapisan ini jg
membungkus daerah perineum sbg fascia superfisialis perinei. Pd laki2
fascia ini bersatu dg fascia scarpa membentuk tunica dartos sbg salah satu
lapisan pembungkus dr testis.
- Fascia scarpa
Lapisan membranosa yg tdk mengandung lemak.
- Fascia Superfisialis Abdomen
Pd punggung merupakan lanjutan dr fascia musculi latissimus
dorsi. Di daerah thoraks merupakan lanjutan dr fascia pectoralis. Di caudal
lig. Inguinal melanjut sbg fascia lata. Pd scrotum melanjut sbg fascia
spermatica eksterna.
Musculi Abdominis
10

a.Kelompok anterolateral : MOAE, MOAI, MRA, MTA dan m.
pyramidalis
b.Kelompok posterior : m. psoas major, m. psoas minor, m. iliacus, m.
quadratus lumborum
Fascia Profunda/ fascia transversa abdominis
Lapian tipis yg dipisahkan dr peritoneum parietal oleh jaringan
ekstraperitoneal.
Jaringan lemak ekstraperitoneal
Peritoneum parietal
Peritoneum visceral

Vaskularisasi Dinding Abdomen
Arteri
- A. epigastrica superior
Cabang dr a. thoracica (mammaria) interna cabang dr a. subclavia
prescalenus masuk mll trigonum sternocostal (larrey) lalu menembus
vagina musculi recti dan menempati dorsal dr MRA
- A. epigastrica inferior
Cabang dr a. iliaca eksterna memasuki vagina musculi recti mll
linea semisircularis douglassi yg ada di dorsal MRA
- Aa. Intercostalis (VII - XII) dan a.lumbalis
Cabang dr aorta abdominalis berjalan ke lateral bersama dg nervus
nya
- A. circumflexa ilium profunda
Cabang dr a. femoralis. Homolog dg a. musculophrenica cabang dr
a. thoracica interna yg terletak di antara MOAE dan MTA.
- Aa. Inguinales superfisiales
- A. epigastrica superficial
Memvaskularisasi umbilicus
- A. pudenda externa
11

Memvaskularisasi skrotum menyilang ventral dr funiculus
spermaticus
- A. circumflexa ilium superficial
Di caudal lig. Inguinalis lateral

Vena
Selain vena yg berjalan bersama dg arteri, ada vena2 superfisial
yaitu Vv. Inguinales superfisiales yg bermuara ke v/ saphena magna dan
beranastomosis Vv. Epigastrica superfisiales dan v. thoracica lateralis

Inervasi Dinding Abdomen
Otot2 anterolateral abdominopelvicus diinervasi oleh 5 nervus
intercostalis (VIII - XII)
MOAE dan MTA diinervasi oleh n. iliohypogastricus
M. pyramidalis diinervasi oleh n. subcostalis
















12

2.1 PERITONITIS

Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang membatasi
rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat didalamnya. Peritonitis dapat
bersifat lokal maupun generalisata, bacterial ataupun kimiawi. Peradangan
peritoneum dapt disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan kimia iritan, dan
benda asing.
3

2.1.1 ETIOLOGI
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi
dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi tukak lambung,
perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi
organ berongga karena trauma abdomen.
3,4
a.Bakterial : Bacteroides, E.Coli, Streptococus, Pneumococus, proteus, kelompok
Enterobacter-Klebsiella, Mycobacterium Tuberculosa.
b.Kimiawi : getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk,
tepung)

2.1.2 KLASIFIKASI
Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
4,5
a.Peritonitis bakterial primer
Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum
peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya
bersifat monomikrobial, biasanya E.Coli, Sreptococus atau Pneumococus.
Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:
1.Spesifik : misalnya Tuberculosis
2.Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi,
keganasan intraabdomen,
imunosupresi dan splenektomi.
13

Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal
kronik, lupus
eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.

b.Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi
gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak
akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme
dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies
Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan
infeksi.
Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu
peritonitis.
Kuman dapat berasal dari:
- Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam cavum
peritoneal.
- Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan oleh
bahan kimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.
- Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya
appendisitis.

c.Peritonitis tersier, misalnya:
- Peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya
empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.

d.Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:
- Aseptik/steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
14

- Talkum peritonitis

2.1.3 Patogenesis dan Patofisiologis
























15

Patofisiologis
Peritonitis disebabkan karena keluarnya isi organ abdomen ke cavitas
abdomen, biasanya dikarenakan inflamasi, infeksi, iskemi, trauma atau
perforasi.
Edema jaringan dan exsudasi cairan terjadi pada waktu singkat.
Cairan intraperitoneal menjadi banyak dengan peningkatan jumlah protein,
sel darah putih, debris, dan darah.
Immediate response dari usus berupa hiperperistaltik, segera akan diikuti
dengan ileus paralitik dengan akumulasi udara dan cairan dalam usus.

2.1.4 Manifestasi Klinik
Bisa didapatkan ileus paralitik
Mual dan muntah
Peristaltik meningkat atau hilang
Suhu dan nadi meningkat
Peningkatan jumlah leukosit

2.1.5 Dasar Diagnosis
Peningkatan kadar leukosit darah
Hemoglobin dan hematokrit menurun bila terjadi perdarahan
Elektrolit serum altered levels of potassium, sodium, and chloride.
Foto polos abdomen udara dan cairan bebas, usus terdistensi.

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Analisa gas darah -> asidosis
Peningkatan kadar leukosit darah
16

Hemoglobin dan hematokrit menurun bila terjadi perdarahan
Elektrolit serum altered levels of potassium, sodium, and chloride.
Foto polos abdomen udara dan cairan bebas, usus terdistensi.
CT scan abdomen menunjukkan pembentukan abscess.
Peritoneal aspiration dan kultur dan tes sensitivitas dari aspirasi cairan
menunjukkan organisme penyebab.

2.1.7 Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan
Koreksi penyebab utama
Antibiotik sistemik
Terapi suportif untuk memperbaiki kondisi umum dan mencegah
komplikasi

Dibutuhkan terapi multidisiplin untuk peritonitis antara lain:
Antibiotik sistemik
Intensive care untuk hemodinamik, pulmonary, dan ginjal
Metabolisme dan nutrisi
Terapi modulasi respon inflamasi

Terapi multidisiplin untuk peritonitis:
Resusitasi hemodinamik
Antibiotik terapi
o Cefalosphorin: cefotaxime, ceftriaxone
o Aminoglikosida : gentamicin
o Penicilin : coamoxcyclav
o Macrolides : tobramycin, clindamycin
o Carbapenem : meropenem, imipenem+cilastatin
o Fluoroquinolones : ciprofloxacin
17

o Metronidazole
Non-Operative drainage untuk abscess peritoneal
Nutrisi enteral, bila tidak bisa parenteral, kebutuhan 25-
35kkl/kg/hari

Terapi operatif menghilangkan etiologi dan sumber
kontaminasi, mengurangi inoculum bakteri, dan mencegah sepsis
yang berulang atau menetap.
Terbagi menjadi dua: open abdomen surgery dan laparoscopy
Open abdomen surgery:
Second look surgery inefeksi intraperitoneal
Clusure of the abdomen mencegah herniasi dan
kontaminasi dari luar abdomen, mencegah abdominal
compartment syndrome dan memudahkan untuk reexplorasi
Laparoscopy

2.1.8 Pencegahan
Pencegahan SBP (pada risiko tinggi)
Ascites dengan perdarahan GIT
Protein pada cairan ascites <1g/dL
Riwayat SBP
Regimen profilaksis:
Norfloxacin 400mg 1x1 hari
Cirpofloxacin 750mg 1x1 minggu
Cotrimoxazole 960mg 1x1 selama 5 hari
Pencegahan peritonitis yang lain masih susah untuk dilakukan

2.1.9 Komplikasi
Tertiary peritonitis
Infeksi luka operasi
18

Fistula enterocutaneous
Abdominal compartment syndrome
Enteric insufficiency

2.1.10 Prognosis
SBP mortality rate <5% dengan penanganan yang tepat
Secondary peritonitis mortality rate <5%, 30-50% dengan infeksi berat.
Dengan SIRS, MODS meningkat menjadi 70%
APACHE II score
<15 mortality rate <5%
>15 mortality rate >40%
















19

Daftar Pustaka

Balley and Loves, Short Practice of Surgery, edisi 20, ELBS, 1988,
England
Evaluation and Management of Secondary Peritonitis. American Family
Physician 54 (October 2006): 1724+.
Isselbacher, Kurt J., and Alan Epstein. Diverticular, Vascular, and Other
Disorders of the Intestinal and Peritoneum. In Harrisons Principles of
Internal Medicine, ed. Anthony S. Fauci, et al. New York: McGraw-Hill,
2007.
Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 1999, Abdomen Akut, dalam
Radiologi Diagnostik, p 256-257, Gaya Baru, jakarta.
Subacute Bacterial Peritonitis: Diagnosis and Treatment. American
Family Physician 52 (August 2005): 645.
Schwartz, Shires, Spencer, Principles of Surgery, ninth edition,2010
Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997, Dinding Perut, dalam Buku ajar
Ilmu Bedah; 696, EGC, Jakarta.
Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997, Gawat Abdomen, dalam Buku ajar
Ilmu Bedah; 221-239, EGC, Jakarta