Bed site teaching

Preseptor :
dr. Untung, SpKJ

Presentan :
Bakti Gumelar 12100117113
Eneng Utari vitaloka 12100117141
Cika Elnandari 12100117150

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
2019
IDENTITAS PASIEN

 Nama Lengkap : Nn D
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 21 tahun
 Alamat : Bojongsoang
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Mahasiswa
 Status Menikah : Belum menikah
 Agama : Islam
 Tanggal Pemeriksaan : 1 Maret 2019
 Informasi didapat dari : Pasien
KELUHAN UTAMA

Tedengar suara bisikan yang menyuruh bunuh diri

ANAMNESIS
Pasien datang ke poliklinik Jiwa RSAI Bandung dengan keluhan
mendengar bisikan untuk bunuh diri sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan ini
dirasakan tib- tiba dan hampir menyebabkan pasien menyayat tangannya.
Pasien mengatakan keluhan ini terjadi karena tidak minum obat spesialis
kesehatan jiwa.

Pasien mengatakan mudah mengalami perubahan emosi, terkadang

merasa sangat sedih dan sangat gembira perubahan ini terjadinya sangat
cepat kurang lebih 2 menit. Pada saat sedih pasien merasa sangat terpuruk,
kurangnya minat terhadap aktivitas, merasa Lelah walahpun tidak
melakukan altivitas. Pasien juga jadi tidak bisa tidur karena banyak pikiran
kenapa hidupnya harus seperti ini, tidak berguna, tidak ada orang yang
menyayanginya. Nafsu makanpun berkurang. Adanya gagasan atau
perbuatan untuk mengaakhiri hidupnya dengan menyayat-nyayat
tangannya. Pasien merasa juga tidak percaya diri karena sering dibully dan
dianggap aneh oleh temannya.
 Pasien mengatakan merasa mendengar suara suara yang
menggunjingkan dirinya, menyuruh untuk bunuh diri, menyebutnya
tidak berguna. Pasien merasa juga mencium bau-bau amis yang tidak
orang lain rasakan. Pasien juga sering melakukan gerakan menggaruk
tangan secara berulang
Pasien mengatakan bahwa jika suasana hatinya berubah jadi
gembira, pasien jadi banyak aktivitas tanpa rasa lelah, sampai tidak
dapat tidur karena semangat dan banyak ide-ide untuk mnyelesaikan
tugannya, lebih banyak bicara dan bercerita kepada teman-
temannya. Pasien juga merasa bahwa dirinya adalah superior yang
memiliki bakat yang hebat dalam segala bidang dan bisa
mengerjakan tugas apapun. Pasien juga mengatakan bahwa teman-
temannya bergantung kepada pasien dan tidak bisa mengerjakan
tugas dengan baik tanpa bantuannya. Pasien sering marah jika
tugasnya tidak sempurna tp terkadang pasien marah namun tidak di
lampiaskan pasien mengatakan sering mengonsumsi rokok dan
alkohol
 Pasien menyangkal melihat sesuatu yang orang lain tidak bisa lihat
pasien juga menyangkal merasa ada yg menyentuh paien juga
menyangkal orang lain bisa membaca pikiran, pasien juga
menyangkal ada yg memasuki pikirannya, pasien juga menyangkal isi
pikiran keluar pasien juga menyangkal ada yang menyisipkan ide
pikirannya, pasien juga menyangkal takut bertemu orang, merasa
tidak nyaman di tempat ramai pasien juga menyangkal berdebar,
nyeri dada jika sedang di tempat ramai atau bertemu orang
Pasien menyangkal bahwa pasien pernah mengalami trauma
terutama pada bagian kepala, dan hipertensi Pasien menyangkal
pernah menggunakan obat-obatan narkotika. Pasien menyangkal
memiliki gangguan pada buang air besar, buang air kecil, mandi, ganti
pakaian dan aktivitas sehari-hari lainya.
RIWAYAT PRIBADI
1. MASA DI KANDUNGAN DAN SEKITAR PERSALINAN
Tidak diketahui
2. MASA BAYI DAN KANAK-KANAK
Pada masa bayi tidak diketahui adanya kejadian khusus yang mencetuskan
penyakit saat ini.
Saat masa kanak-kanak pasien sering mendapatkan kekerasan secara verbal dan
fisik dari orang tua dan temannya, pada saat sd kelas 6 pasien sudah mulai
menyayat-nyayat tangannya.
3. MASA REMAJA
Pada saat SMP pasien mencoba meminum obat sampai mulutnya berbusa dan
secara tiba-tiba tersadar “ kenapa saya melakukan ini” sehingga pasien
memuntahkannya. Pasien pernah merokok sejak SMA dan mengkonsumsi alkohol
sejak kuliah hingga pernah mabuk dan tidak memukul orang dan menyayat
tangannya sampai pasien kehilangan darah.
RIWAYAT SOSIAL KELUARGA
 Pada awalnya hubungan pasien dengan orang tua pasien tidak harmonis
karena orang tua pasien terutama ibunya sering melakukan kekerasan fisik
dan verbal jika pasien melakukan kesalahan. Orang tua pasien juga
menuntut pasien tinggi dalam hal akademik, sehingga pasien terbebani.
 Hubungan pasien dengan sang kakakpun tidak harmonis, terkadang
kakanya meledek pasien bahwa pasien orang sakit dan tidak bisa kuat
dengan perlakukan orang tuanya.
 Pasien mengaku tidak punya tempat berkeluh kesah dikeluarganya karena
merasa takut dan akhirnya merasa tidak berguna berada dilingkungan
keluarganya.
FUNGSI KELUARGA SAAT INI :
- Sangat baik dan sangat support terhadap kondisi pasien saat ini.
RIWAYAT PSIKIATRIK DAN PENGOBATAN PADA KELUARGA :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang serupa di keluarganya atau
riwayat pengobatan ke dokter spesialis kesehatan jiwa.
- Pasien sendiri mengalami keluhan ini sejak kecil mulai dari kelas 5 sd dan
baru melakukan pengobatan medis sekitar kurang lebih 1 tahun yang lalu
dan dirasakan ada perubahan dan dapat mengontrol emosinya tersebut.
- Pasien sempat putus obat 2 minggu yang lalu karena dirasakan sudah
sembuh.
PEMERIKSAAN FISIK

 Kesadaran compos mentis, pasien tampak sakit ringan

 Tanda vital :
- Temperatur : tidak dilakukan
- Nadi : tidak dilakukan
- Respirasi : tidak dilakukan
- Suhu : tidak dilakukan
 Status interna : tidak dilakukan
 Status Psikiatri

1. Kesadaran : composmentis
2. Keadaan Umum : tampak sakit ringan
3. Kontak / raport : +/ adequate
4. Orientasi :
- Tempat : baik
- Waktu : baik
- Orang : baik
5. Ingatan
- Remote : baik
- Recent : baik
- Recent past : baik
6. Perhatian : baik
7. Presepsi
- Ilusi : (-)
- pseudohalusinasi : (-)
- Halusinasi : Auditory (+) , Tactile (-) , Gustatory (-), Olfactory (+),
visual (-)
8. Pikiran
- Bentuk : realistic
- jalan : koheren
- Isi : Touht insertion (-), tought witdrawl (-), Tought broadcasting (-)
Waham kejar (-) , Waham kendali (-), waham kebesaran (-),
idea of reference (-)
9. Emosi
- Mood : Manik
- Afek : sesuai
10. Wawasan Penyakit : Full Insight
11. Tingkah laku : Normoaktif
12. Bicara : Logorrhea, kecepatan normal, artikulasi jelas
13. Dekorum :
- kebersihan : baik
- sopan santun : baik
- kooperatif : baik
 Psikodinamika

Pasien seorang perempuan 21 tahun, semenjak kecil

sudah sering mendapat kekerasan verbal dan fisik. Pada
saat kanak-kanak dan remaja pasien sering dibuli oleh
teman-temanya. Pasien juga mengatakan kesal kepada
kakaknya karena sering mengatainya sakit dan tidak
peduli pada dirinya. Pada saat remaja pasien meminum
alkohol dan merokok untuk mengendalikan emosisnya.
 Diagnosis Multi Axial

Axis 1 F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini M

DDx/ Gangguan skizoafektif tipe manik
Axis 2 Gangguan kepribadian narsistik
Axis 3 Gastritis Kronis
Axis 4 Masalah keluarga (pasien sering mendapatkan kekerasan verbal dan
fisik, pasien sering bertengkar dengan istri,mertua dan kakak kandungnya)
Axis 5 70 – 61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
 Management

Psikofarmaka
- Lithium carbonat 200 mg 1 dd 1 per oral
-

Psikoterapi
- Family therapy
- psikoedukasi
 Prognosis

Quo ad vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Bonam