BED SITE

TEACHING Presentan:
Gina Desyari

Preseptor:
Fitriandi Budiman, Dr., SpPD

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD AL IHSAN BANDUNG
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
TL/Umur : 59 tahun
Alamat : Mekarsari, Desa Wargamekar
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Marital : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 15 Juli 2017
Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2017
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:
Lemas badan
ANAMNESIS LANJUTAN
Pasien datang ke IGD RSUD Al Ihsan dengan keluhan
lemas badan yang dirasakan 2 hari SMRS. Keluhan terasa ketika
pasien sedang berdiri dan terasa secara tiba-tiba.
Keluhan disertai dengan pusing dan pandangan kabur.
Keluhan ini juga terasa secara tiba-tiba. Pasien mengaku
sebelumnya tidak pernah mengalami pandangan kabur dan tidak
pernah menggunakan kacamata, baik kacamata koreksi maupun
kacamata baca. Pasien juga merasakan adanya kesemutan pada
jari tangannya, sedangkan baal tidak dikeluhkan. Pasien
menyangkal adanya mual dan muntah. BAB tidak ada keluhan,
sedangkan pasien mengaku menjadi sering BAK.
 Pasien mengaku sering merasa lapar, haus, dan sering BAK
sejak beberapa tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan minum
teh manis setiap hari di pagi hari. Selain itu, pasien merasa berat
badannya turun, dengan pakaian pasien yang menjadi longgar,
namun pasien lupa berat badannya sebelum turun. Pasien
merupakan seorang IRT dan mengaku jarang melakukan aktivitas fisik
seperti berolahraga ringan dan teratur. Pada 2 tahun yang lalu, pasien
didiagnosis memiliki penyakit gula, kemudian pasien rutin kontrol
setiap satu bulan sekali ke Poli Penyakit Dalam. Pasien mengaku
obat penyakit gula yang digunakan setiap hari adalah obat yang
langsung diminum dan tidak pernah menggunakan obat suntik.
Pasien mengaku sekarang konsumsi makanannya sesuai dengan diet
yang dianjurkan.
 Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang rutin
dikontrol bersamaan dengan penyakit gulanya. Pasien juga
memiliki riwayat penyakit maag, yang selalu terasa jika pasien
menunda makan ataupun memakan makanan yang asam dan
pedas. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit jantung, dan
kolesterol tinggi tidak diketahui oleh pasien.
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan
serupa dan mengaku tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
gula.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kesan sakit : Tampak Sakit Ringan

Status Mental : Baik
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
KEPALA

Rambut :tidak kusam, hitam, tidak rontok, sedikit beruban

Kulit wajah :pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)

Mata :simetris, palpebra edema (-), konjunctiva tidak

anemis, sklera ikterik (-), kornea tampak jernih,
pupil bulat isokor, refleks cahaya direct dan indirect
+/+

Hidung :simetris, deviasi septum (-), sekret (-), massa (-)

Telinga :deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-)

Mulut :bibir tampak kering, perdarahan gusi (-), lidah kotor

(-), frenulum linguae ikterik (-), faring hiperemis (-),
arcus faring simetris dengan uvula di tengah, tonsil
T1/T1

Gigi :sisa akar(+), karies (+)kalkulus (+), higienitas oral

sedang
LEHER
JVP : 5-2 cm H2O
KGB tidak teraba pembesaran
Trakea tidak terdapat deviasi
Pembesaran kelenjar tiroid (-)

THORAX

Inspeksi:
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas/ kemerahan/ jar.parut/ spider naevi (-)
Iktus kordis tidak tampak

Palpasi:
Pergerakan dada normal
Penyempitan atau pelebaran ICS (-)
Massa (-)
Iktus kordis pada linea midclavicula ICS 5
• Paru-paru anterior • Paru-paru posterior
Inspeksi: Inspeksi:
• Retraksi otot pernafasan -/- • Bentuk dan gerakan simetris
Palpasi Palpasi
• Hemithoraks kiri & kanan : VF
normal • Hemithoraks kiri dan kanan: VF
Perkusi
normal
Perkusi
• Hemithoraks kiri dan kanan: sonor
• Batas paru hepar ICS 5 kanan, • Hemithoraks kanan dan kiri :
peranjakan 1 sela iga (ICS 6 kanan) sonor
Auskultasi Auskultasi
• Hemithoraks kiri & kanan : VBS • Hemithoraks kiri dan kanan :
normal VBS normal
• Ronchi -/-, Wheezing -/- • Ronchi -/-, Wheezing -/-
• Hemithoraks kiri & kanan : VR
normal • Hemithoraks kiri & kanan : VR
normal
Cor
Inspeksi
• Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
• Ictus cordis teraba di linea midclavicula ICS 5 kiri
Perkusi (batas jantung)
• Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
• Batas kiri : ICS V linea mid clavicula sinistra
• Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi
• Bunyi jantung S1 & S2 murni, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi
• Cembung, lembut
• Kemerahan (-)
• Massa (-)
• Jaringan parut (-)
Palpasi
• Tidak teraba massa
• Nyeri tekan (-); nyeri lepas (-)
• Hepar tidak teraba pembesaran
• Spleen tidak teraba pembesaran
• Ballotement ginjal (-)
Perkusi
• Ruang traube kosong
• Pekak samping (-) ; Pekak pindah (-)
• Nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi
• Bising usus (+) normal, bruit (-)
EKSTREMITAS
Inspeksi
1. Bentuk : normal
2. Kulit : normal
3. Pergerakan : normal
4. Palmar eritem : -/-
5. Clubbing finger : -/-
6. Edema : -/-
DIAGNOSIS BANDING
1. DM Tipe II dengan hiperglikemik
2. DM Tipe II dengan KAD
3. Ketoasidosis Alkoholik (KAA)
USULAN PEMERIKSAAN
1. Hematologi: Hb, Leuko, Eritrosit, Ht, Trombosit (sudah
dilakukan)
2. Kimia klinik: kadar gula darah puasa, 2 jam postprandial
dan sewaktu, HbA1c
3. Profil lipid: kolesterol total, HDL, LDL, Trigliseride
4. Urinalisis
5. Fungsi ginjal: periksa laju filtrasi glomerulus dan
kreatinin urin
6. Analisis Gas Darah
7. Funduskopi (konsul dokter spesialis mata)
HASIL PEMERIKSAAN
15 JULI 2017 18 JULI 2017
• Hb : 13,4 GDS : 232 mg/dL
• Leukosit : 6500
• Eritrosit : 4,84
• Ht : 39,1
• Trombosit : 267.000
• Cr : 1,07
• Ur : 30
• AST : 14
• ALT : 16
• GDS : 539
DIAGNOSIS KERJA

DM Tipe II dengan hiperglikemia

PENATALAKSANAAN

• IVFD NaCl 0,9% 15-20 ml/kg BB pada jam

pertama (20 x 58 kg = 1.160 ml ≈ 1.200 ml)
1.200𝑐𝑐 20𝑐𝑐
=
60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
• Insulin Regular IV
𝑢𝑛𝑖𝑡
0,1 𝑢𝑛𝑖𝑡 𝑥 58 𝑘𝑔 = 5,8
𝑗𝑎𝑚
Jika glukosa plasma mencapai 250 mg/dl dosis
diturunkan menjadi 3–6 units/jam
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanasionam : dubia ad bonam
KRISIS HIPERGLIKEMIA
• Krisis hiperglikemia merupakan komplikasi akut yang
dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM), baik tipe 1
maupun tipe 2.
• Keadaan tersebut merupakan komplikasi serius yang
mungkin terjadi sekalipun pada DM yang terkontrol baik.
• Krisis hiperglikemia dapat terjadi dalam bentuk
ketoasidosis diabetik (KAD), status hiperosmolar
hiperglikemik (SHH) atau kondisi yang mempunyai elemen
kedua keadaan diatas.
• Memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi,
sehingga perlu dirawat di RS
EPIDEMIOLOGI
• Insidensi KAD berdasarkan suatu penelitian population-based
adalah antara 4.6 sampai 8 kejadian per 1,000 pasien diabetes
• Adapun angka kejadian SHH < 1%
• Pada penelitian retrospektif oleh Wachtel dan kawan-kawan
ditemukan bahwa dari 613 pasien yang diteliti, 22% adalah
pasien KAD, 45% SHH dan 33% merupakan campuran dari
kedua keadaan tersebut.
• Pada penelitian tersebut ternyata sepertiga dari mereka yang
presentasi kliniknya campuran KAD dan SHH, adalah mereka
yang berusia lebih dari 60 tahun.
FAKTOR PENCETUS

1. Infeksi : meliputi 20 – 55% dari 3. Trauma, luka bakar,

kasus krisis hiperglikemia hematom subdural.
dicetuskan oleh
• Infeksi
4. Heat stroke
Infeksinya dapat berupa : 5. Kelainan gastrointestinal
• Pneumonia • Pankreatitis akut
• Infeksi traktus urinarius
• Kholesistitis akut
• Abses
• Sepsis • Obstruksi intestinal
• Lain-lain.
6. Obat-obatan
2. Penyakit vaskular akut
• Penyakit serebrovaskuler
• Diuretika
• Infark miokard akut • Steroid
• Emboli paru • Lain-lain
• Thrombosis V.Mesenterika
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
• Komplikasi akut
• KAD adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis metabolik
akibat pembentukan keton yang berlebihan
• Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia,
ketosis dan asidemia.
• Konsensus diantara para ahli dibidang ini mengenai kriteria
diagnostik untuk KAD adalah pH arterial < 7,3, kadar bikarbonat <
15 mEq/L, dan kadar glucosa darah > 250 mg/dL disertai
ketonemia dan ketonuria moderate
• Ditandai dengan peningkatan glukosa darah yang tinggi (300-600
mg/dL)
• Tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat
• Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/ml) dan terjadi
peningkatan anion gap
STATUS HIPEROSMOLAR
HIPERGLIKEMIK (SHH)
• SHH ditandai dengan hiperosmolalitas berat dengan kadar
glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KAD murni
• SHH lebih sering terjadi pada usia tua atau pada mereka yang
baru didiagnosis sebagai diabetes dengan onset lambat.
• Osmolalitas serum dihitung dengan rumus sebagai berikut :
2(Na)(mEq/L) + glucosa (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2,8. Nilai
normalnya adalah 290 ± 5 mOsm/kg air.
• Peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dl)
• Tanpa tanda dan gejala asidosis
• Osmolaritas sangat meningkat (330-380 mOs/ml), plasma keton
(+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat.
• Pada umumnya keton serum negatif dengan pemeriksaan metoda
nitroprusid pada dilusi 1:2, bikarbonat serum > 20 mEq/L, dan pH
arterial > 7,3.
DIAGNOSIS
MANIFESTASI KLINIS LABORATORIUM
• Kesadaran (bervariasi) • Penentuan kadar glukosa plasma
• Lemah badan • Urea nitrogen/kreatinin serum

• Pandangan kabur • Keton

• Elektrolit (dengan anion gap)
• Poliuria
• Osmolaritas
• Polidipsia
• Analisa urine
• Penurunan BB
• Benda keton urin dengan dipstik
• Dehidrasi (mukosa kering, • Analisa gas darah
takikardi, hipotensi, turgor
menurun) • Pemeriksaan sel darah lengkap
dengan hitung jenis,
• Bau napas seperti buah
• Elektrokardiogram
• Kussmaul sign • Peningkatan kadar amilase dan
• Gejala neurologi fokal enzim hati (KAD)

• Nyeri abdomen (KAD)

DIAGNOSIS BANDING
• Ketosis karena kelaparan dan ketoasidosis alkoholik (KAA)
dibedakan dengan anamnesis dan konsentrasi glukosa plasma
yang terentang dari sedikit meningkat ( jarang > 250 mg/dl)
sampai hipoglikemia.
• KAA dapat mengakibatkan asidosis, konsentrasi bikarbonat
serum pada keadaan ketosis kelaparan biasanya tidak lebih
rendah dari 18 mEq/l.
• KAD harus dibedakan dari penyebab lain terjadinya asidosis
metabolik yang tinggi anion gap seperti:
acidosis laktat, minum obat-obatan seperti salicylate, metanol,
ethylene glycol, dan paraldehyde, dan gagal ginjal kronis (
dimana lebih khas asidosis hiperkhloremia daripada high-anion
gap acidosis).
• Riwayat intoksikasi obat atau menggunakan metformin
TERAPI
1. Terapi cairan
2. Terapi insulin
3. Kalium
4. Bikarbonat
5. Fosfat
TERAPI CAIRAN
• Untuk memperbaiki volume intravascular dan extravascular dan
mempertahankan perfusi ginjal
• Menurunkan kadar glukosa darah tanpa bergantung pada insulin
• Menurunkan kadar hormon kontra insulin
• NaCl 0.9% diberikan sebanyak 15–20 ml/kg berat badan/jam atau
lebih besar pada jam pertama ( 1–1.5 l untuk rata-rata orang
dewasa)
• Secara umum, NaCl 0.45% diberikan sebanyak 4–14 ml/kg/jam
jika sodium serum meningkat atau normal; NaCl 0.9% diberikan
dengan jumlah yang sama jika Na serum rendah.
• Jika fungsi ginjal baik, maka perlu ditambahkan 20–30 mEq/l
kalium ( 2/3 KCl dan 1/3 KPO4) sampai pasien stabil dan dapat
diberikan secara oral.
Keberhasilan penggantian cairan dapat dilihat dengan
pemantauan hemodinamik (perbaikan dalam tekanan
darah), pengukuran input/output cairan, dan pemeriksaan
fisik.
TERAPI INSULIN
• KAD ringan, insulin reguler diberikan dengan infus intravena
secara kontinu adalah terapi pilihan.
• Pada pasien dewasa, jika tidak ada hipokalemia ( K+ < 3.3
mEq/l, maka pemberian insulin intravena secara bolus dengan
dosis 0.15 unit/kg bb, diikuti pemberian insulin reguler secara
infus intravena yang kontinu dengan dosis 0.1 unit/kg/h ( 5–7
unit/jam pada orang dewasa).
• Jika plasma glukosa tidak turun sebanyak 50 mg/dl dari awal
pada jam pertama, periksa dulu status hidrasi, jika baik, infus
insulin dapat digandakan tiap jam sampai tercapai penurunan
glukosa yang stabil antara 50 dan 75 mg/jam dicapai.
• Ketika glukosa plasma mencapai 250 mg/dl untuk KAD atau
300 mg/dl untuk SHH, mungkin dosis insulin perlu diturunkan
menjadi 0.05–0.1 unit/kg/h ( 3–6 units/jam), dan dextrose ( 5–
10%) ditambahkan pada cairan intravena.
• Selama terapi untuk KAD atau SHH, darah harus diperiksa tiap
2–4 jam untuk memeriksa elektrolit serum, glukosa, urea-N,
creatinine, osmolaritas, dan pH vena ( untuk DKA).
• Kriteria untuk resolusi KAD meliputi kadar glukosa < 200
mg/dl, bikarbonat serum > 18 mEq/l, dan pH vena > 7.3
• Ketika pasien sudah bisa makan, jadwal multiple-dose harus
dimulai menggunakan kombinasi insulin kerja pendek/singkat
dengan insulin kerja menengah atau lama untuk
mengendalikan glukosa plasma.
KALIUM
Penambahan kalium diindikasikan pada saat kadar dalam darah
dibawah 5.5 mEq/l, dengan catatan output urin cukup. Biasanya,
20–30 mEq kalium ( 2/3 KCl dan 1/3 KPO4) pada setiap liter
cairan infus cukup untuk mempertahankan konsentrasi kalium
serum antara 4–5 mEq/l.
FOSFAT
Penggantian fosfat kadang-kadang diindikasikan pada pasien
dengan kelaina jantung, anemia, atau depresi pernapasan dan
pada mereka dengan konsentrasi fosfat serum < 1.0 mg/dl. Bila
diperlukan, 20–30 mEq/l kalium fosfat dapat ditambahkan ke
larutan pengganti.
KOMPLIKASI
• Hipoglikemia dalam kaitan dengan pemberian insulin yang
berlebihan,
• Hipokalemia dalam kaitan dengan pemberian insulin dan terapi
asidosis dengan bikarbonat,
• Hiperglikemia sekunder akibat penghentian insulin intravena
setelah perbaikan tanpa pemenuhan yang cukup dengan
insulin subkutan
• Edema cerebral
• Hypoxemia dan edema paru-paru yang nonkardiogenik
• Peningkatan kadar amilase dan lipase yang non spesifik
• Dilatasi gaster akut akibat gastroparesis
TERIMA KASIH