CLINICAL ASSESSMENT

IN REHABILITATION
Disusun oleh :
Kelompok 16

Rehabilitasi Medik RSUD Al-Ihsan Program Pendidikan Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran UNISBA
2019
 CLINICAL ASSESMENT

1. Physiatric History ( Anamnesis )

2. Physiatric Physical Examination ( Pemeriksaan Fisik )
PHYSIATRIC HISTORY
PENDAHULUAN
 Riwayat defisit fungsional akibat sebuah penyakit atau cedera pada pasien merupakan salah
satu aspek unik dari fisioterapi.
 Terminologi dari WHO yang harus diketahui :
1980 & 1997
1. Impairment : segala kehilangan atau abnormalitas dari psikologis, fisiologis atau struktur
anatomis atau fungsinya.
2. Disability : segala keterbatasan atau keterhambatan kemampuan untuk beraktivitas
seperti biasanya atau seperti orang normal lainnya akibat suatu impairment.
3. Handicap : kerugian yang didapatkan individu dari impairment atau disability yang
membatasi atau mengurangi peran (kegiatan) yang sebenarnya normal bagi individu
tersebut.
4. Activity : merupakan fungsional yang harfiah pada level tertentu di individu.
PHYSIATRIC HISTORY
IDENTITAS PASIEN : Nama, Usia, Jenis Kelamin, Alamat, Pekerjaan, Status

KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
STATUS FUNGSIONAL
RIWAYAT MEDIS & OPERASI SEBELUMNYA
RIWAYAT SOSIAL
RIWAYAT KELUARGA
 Keluhan
utama

Riwayat
Tinjauan
penyakit
Sistemik
sekarang

Anamnesi
s
Riwayat Status
keluarga Fungsional

Riwayat
Riwayat
pengobatan
sosial
dan operasi
 KELUHAN
Gejala yang menyebabkan pasien untuk
UTAMA
mencari perawatan medis.

Paling sering :
Nyeri, kelemahan, gangguan
keseimbangan dikarenakan gangguan
otot atau saraf

Pada pasien rehabilitasi:

Keluhan utama terkait dengan
mobilitas, ADL, komunikasi,atau defisit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menyertakan beberapa atau semua delapan

komponen terkait dengan keluhan utama:
lokasi, waktu mulai, kualitas, konteks,
tingkat keparahan, durasi, faktor yang
memodifikasi, dan tanda serta gejala yang
terkait
STATUS FUNGSIONAL
Merinci status fungsional pasien saat ini dan sebelumnya
Mobilitas
ADI
IADI
Kognisi
Komunikasi
RIWAYAT PENGOBATAN DAN
OPERASI
Riwayat medis masa lalu adalah catatan dari semua penyakit, trauma, atau perawatan
kesehatan sejak pasien lahir, kondisi masa lalu tertentu akan terus mempengaruhi
tingkat fungsi saat ini.
Seluruh pengobatan termasuk suplemen, herbal, vitamin dan riwayat alergi
RIWAYAT SOSIAL
Lingkungan Rumah dan Situasi Hidup
Memahami lingkungan rumah pasien dan situasi hidup
Dukungan Keluarga dan Teman
Keluarga, teman, dan tetangga yang dapat memberikan bantuan seperti itu harus
diidentifikasi. Dokter harus mendiskusikan tingkat bantuan yang mereka bersedia
dan mampu berikan.
Penyalahgunaan Zat
Pasien harus ditanyai tentang riwayat merokok, penggunaan atau penyalahgunaan
alkohol, dan penyalahgunaan narkoba
RIWAYAT SOSIAL
Sejarah Seksual
Seksualitas sangat penting bagi pasien di tahun-tahun reproduksinya (seperti dengan
banyak sumsum tulang belakang - dan orang yang terluka otak),
Aktivitas Pekerjaan
Anamnesis harus mencakup tingkat pendidikan pasien, riwayat pekerjaan terbaru, dan
kemampuan untuk memenuhi persyaratan pekerjaan setelah cedera atau penyakit.
Spiritualitas dan Keyakinan
Penyedia layanan kesehatan harus peka terhadap kebutuhan spiritual pasien, dan rujukan
atau konseling yang tepat harus disediakan.
Litigasi Tertunda
 RIWAYAT SOSIAL
Keuangan dan Pemeliharaan Pendapatan
Rekreasi
Kemampuan untuk terlibat dalam hobi dan kegiatan rekreasi penting bagi kebanyakan
orang, dan kehilangan atau keterbatasan kemampuan untuk melakukan kegiatan ini bisa
membuat stres. Terapis rekreasional tim dapat membantu dalam membantu memulihkan
rekreasi favorit pasien dan menawarkan yang baru.
Sejarah Psikososial
Rencana perawatan harus mengenali konteks psikososial pasien dan memberikan
bantuan dalam mengembangkan strategi penanganan, terutama untuk depresi dan
kecemasan. Ini dapat membantu mempercepat proses penyesuaian pasien ke kecacatan
baru.
RIWAYAT KELUARGA
Riwayat keluarga mengalami kondisi yang sama. Riwayat
keluarga mengalami heart disease, diabetes, cancer, stroke,
arthritis, hypertension, or neurologic illness.
TINJAUAN
SISTEMIK

• ENDOCRINE AND METABOLIC

• DERMATOMUSKULOSKELETAL

• NEUROBEHAVIOR SYSTEM

• HEMATOLOGY AND IMMUNOLOGY

• RESPIRATORY SYSTEM

• CARDIO AND VASCULAR SYSTEM

• GASTROINTESTINAL

• GENITOURYNARY

• SPECIAL SENSE

• REPRODUKSI
KEADAAN UMUM
DAN
VITAL SIGN
PE – KEADAAN UMUM & TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tanda Vital :
1. Kesadaran : baik secara kuantitatif / kualitatif 1. Tekanan Darah
2. Aksi : menggerutu / marah / cemas 2. Nadi
3. Sikap : tidak kooperatif / asik sendiri / tidak pantas 3. Suhu
4. Respirasi
5. Berat Badan
 KESADARAN
KUALITATIF:
-KOMPOS MENTIS: BEREAKSI SECARA ADEKUAT
-DELIRIUM: GELISAH, AKTIVITAS MOTORIK MENINGKAT, DISORIENTASI
-SOMNOLEN: MENGANTUK, PULIH PENUH JIKA DIRANGSANG
-STUPOR: MENGANTUK DAPAT DIBANGUNKAN DENGAN RANGSANG KUAT,
NAMUN KESADARANNYA MENURUN KEMBALI.
-KOMA RINGAN: TIDAK ADA RESPON PADA RANGSANG VERBAL, NAMUN
TERDAPAT RESPON TERHADAP NYERI BERUPA GERAKAN, PASIEN TIDAK DAPAT
DIBANGUNKAN
-KOMA BERAT: TIDAK ADA GERAKAN SPONTAN MESKIPUN DENGAN
RANGSANG NYERI.
KEADAAN UMUM
DAN VITAL SIGN
KUANTITATIF
GAIT
Berjalan/gait ada suatu proses kompleks yang dipengaruhi oleh sejumlah mekanisme
tubuh dan merupakan hasil dari kerjasama dari berbagai jenis reflex.
Gait bergantung pada beberapa sistem diantaranya visual, vestibular, cerebellar,
motor dan sensori sistem
Perhatikan :
 Kemudahan dari duduk kemudian berdiri.
 Keseimbangan.
 Kecepatan berjalan.
 Langkah
 Posisi lengan dan kaki.
KETERANGAN:
1. ADL: ACTIVITY OF DAILY LIVING
2. I-ADL: INSTRUMENTAL ACTIVITY OF
DAILY LIVING
INTEGUMEN DAN LIMFATIK
Gangguan kulit sering dijumpai pada pasien yang menjalani rehabilitasi fisik.
Tekanan yang berkepanjangan pada pasien dengan penyakit pembuluh darah perifer,
gangguan sensorik, imobilitas, dan kesadaran yang berubah sering mengakibatkan
kerusakan pada kulit dan jaringan di bawahnya.
PE – KEPALA
Sebelumnya, lakukan
inspeksi pada kepala. Lihat
apakah ada tanda trauma
akut atau kronis.

Lakukan palpasi untuk

menilai tanda trauma kronis.

Lakukan auskultasi untuk

menilai vascular bruit.
PE – DADA
PE – SISTEM GENITOURINARI & REKTUM
PE – SISTEM ENDOKRIN
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Tingkat kesadaran
Atensi
Perhatian adalah kemampuan untuk mengatasi rangsangan spesifik untuk periode singkat tanpa terganggu
oleh rangsangan internal atau eksternal

Orientasi
Orientasi diperlukan untuk kognisi dasar. Orientasi terdiri dari empat bagian: orang, tempat, waktu, dan
situasi.

Memori
Komponen memori termasuk belajar, retensi, dan mengingat.

Pengetahuan umum
Inteligensi adalah fungsi global yang berasal dari nada umum dan konten pemeriksaan serta mencakup
kecerdasan dasar dan memori jarak jauh.
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pemikiran abstrak
Abstraksi adalah fungsi kortikal yang lebih tinggi dan dapat diuji dengan interpretasi peribahasa
umum

Wawasan dan Penilaian

Wawasan telah dikonseptualisasikan menjadi tiga komponen: kesadaran akan gangguan, kebutuhan
untuk perawatan, dan atribusi gejala.

Suasana hati dan afeksi

 Suasana hati dapat digambarkan sebagai suatu hal termasuk bahagia, sedih, gembira, biru, tertekan,
marah, atau cemas.
 Affect menggambarkan bagaimana perasaan pasien pada saat tertentu, yang dapat digambarkan
dengan istilah-istilah seperti tumpul, datar, tidak pantas, labil, optimis, atau pesimis.
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Komunikasi
• Aphasia : hilang nya kemampuan untuk memproduksi kata-kata.
• Dysarthria : defek pada artikulasi.
• Dysphonia : deficit produksi suara.
• Verbal apraxia : deficit pada motor planning (susah berbicara)

• Pemeriksaan saraf kranial

• Pemeriksaan CN I-XII

• Pemeriksaan Sensorik
• Pemeriksaan Motorik
• Pemeriksaan Reflek
PEMERIKSAAN
SENSORI
 PEMERIKSAAN MOTORIK
1. Kekuatan. Tes otot manual memberikan metode penting untuk mengukur kekuatan dan
dijelaskan dalam bagian pemeriksaan muskuloskeletal di bawah ini
2. Koordinasi Otak kecil mengontrol gerakan dengan membandingkan aktivitas yang dimaksud
dengan aktivitas aktual yang dicapai.
3. Apraxia adalah hilangnya kemampuan untuk melakukan gerakan yang terprogram atau
terencana meskipun pemahaman tugasnya memadai.
4. Gerakan involunter Tremor adalah jenis gerakan tak sadar yang paling umum dan merupakan
gerakan ritmis dari bagian tubuh. Lesi di ganglia basal menghasilkan gangguan gerakan khas.
5. Tonus adalah resistensi otot untuk meregangkan atau memanjang secara pasif (lihat Bab 30).
Spastisitas adalah peningkatan kecepatan pada refleks regangan, sedangkan rigiditas adalah
resistensi tungkai terhadap gerakan pasif dalam keadaan relaks (tidak bergantung kecepatan).
PEMERIKSAAN REFLEK
PE – SISTEM MUSKULOSKELETAL

..................
SISTEM MS – ROM

 Digunakan untuk evaluasi awal, rencana prosedur terapi, penilaian kapasitas

pekerjaan dan studi penelitian.
Normal ROM dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, kondisi pasien, obesitas,
genetik
Terdiri atas ROM aktif & pasif
Pengukuran menggunakan alat goniometer
 ROM SHOULDER

FLEKSI EKSTENSI
ROM SHOULDER

ABDUKSI
SISTEM MS – MUSCLE STRENGHT TEST

• Digunakan untuk menentukan kekuatan dasar, menentukan kemampuan

fungsional, konfirmasi diagnosis, dan mengusulkan prognosis
• Manual muscle testing secara spesifik menentukan kemampuan kontraksi
voluntar otot atau sekelompok otot pada sendi yang spesifik
• Kekuatan dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk jumlah motor unit, bagian
fungsional, crossectional area otot. Line of pull of the muscle fibers, Number of
joints crossed, sensory receptors, attachments to bone, age, sex, pain, fatigue,
motivational
 CARA
 Manual muscle testing:
 Berat dari extremitas tanpa gravitasi
 Dengan gravitasi
 Dengan gravitasi plus tahanan manual
Joint- specific provocative maneuvers
PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-ray
MRI
REFERENSI

1. Delisa. Physical Medicine & Rehabilitation 5th edition. Philadelphia.2010

2. Braddom RL. Physical Medicine and Rehabilitation 4th edition. Philadelphia : Saunders 2007