ACUTE LIMB ISCHEMIA BILATERAL

AKIBAT EMBOLI PADA PASIEN

DENGAN ATRIAL FIBRILASI

Ketut Erna Bagiari

Pembimbing : dr. Bagus Ari Pradnyana, Sp.JP, FIHA, FICCA

Pendahuluan

• Acute limb ischaemia (ALI) merupakan kondisi yang serius, dimana terjadi oklusi arteri
mendadak, yang menyebabkan penurunan aliran darah seketika pada tungkai.

• 1988-2007 dari National Hospital Discharge Survey dianalisis, dimana terdapat 1.76
juta kasus tromboemboli arteri tungkai bawah

• Risiko kematian tungkai dari 5% hingga 30%,

• Mortalitas berkisar 11%-18%

• Terapi oklusi arterial tergantung tergantung luasnya iskemi jaringan

Ilustrasi kasus

 Rujukan RSU Tabanan kebagian bedah dengan

diagnosis Death Limb ektremitas sinistra dan
dextra oleh karena DVT/PAD
 laki-laki, 72 tahun, keluhan sakit kedua kaki sejak
18 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
muncul bercak-bercak merah dikaki, terasa sakit
dan kesemutan. Keesokan harinya nyeri tambah
hebat pasien tidak bisa berjalan. Dalam 6 hari
terakhir bercak merah dikaki menghitam dan mulai
meluas keatas. Pasien dirawat di RS tabanan selama
4 hari, kemudian dirujuk ke RS Sanglah
 Riwayat imobilisasi sebelumnya (+), pasien dirawat 5 hari sebelum timbul
keluhan bercak kemerahan di Rumah Sakit Pupuan karena sesak, dikatakan
masalah paru dan pembengkakan jantung. Imobilisasi 5 hari kemudian
dipulangkan karena keluhan sudah membaik.
 Riwayat penyakit hipertensi (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit keluarga (-)
 Merokok (-) , minum alkohol (-).
 Pasien bekerja sebagai tukang kebun, aktivitas sehari-hari terkadang
mengeluh sesak.
 OBJECTIVE DATA

Kesadaran : E4V5M6
APP : moderately ill
Tax : 37.00C
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 bpm
RR : 20 x / min
Mata : an - / -, ict -/-
JVP : PR + 0 cm H2O
 OBJECTIVE DATA

CHEST :

HEART
INS : deformity (-)
PAL : IC : left MCL ICS V
RV heave (-)
PER : RB: right PSL
LB : left MCL
AUS : S1S2 tunggal reguler, murmur (+)
murmur sistolik blowing ICS V MCL sinistra
grade II/VI menjalar ke axilla, dan murmur
sistolik, blowing ICS III PSL sinistra grade III/VI,
ES (-), gallop (-), pericardial friction rub (-)
 OBJECTIVE DATA
LUNG : EXTREMITY :
INS : symmetry warm (+/+)
PAL : VF right = left edema (-/-)
PER : sonor / sonor
Regio Cruris D et S :
AUS : ves + / + , rh -/-, wh -/-
I : pallor
Palpasi :
pulsasi arteri femoralis +/+
ABDOMEN:
INS : Distension (-) arteri dorsalis pedis -/- dan
AUS : Bowel sound (+) arteri popliteal -/-
PAL : Liver / Lien impalpable
Dingin +/+
PER : tympani, Epigastric pain (-)
shifting dullness (-)
 LABORATORIUM

CBC Normal Blood Normal range

range Chemical

WBC SGOT 744 11-33,00 U/L

30,1 4,1-11,0
µ/L SGPT 309 11,00-50,00 U/L
HGB 18.1 13,5-
17,0 g/dL ALb 2.9 3,40-4,80 g/dL

HCT 53.7 41,0- BUN 40 8,00-23,00 mg/dL

53,0 %
CREA 1.0 0,5-0,90 mg/dL
PLT 140 150,0-
440,0 µ/L GDS 108 70-140 mg/dl
PT 11.8 Norm =
perbedaan
dng kontrol <
2
APTT 44.8 Normal =
perbedaan
dng kontrol <
7
INR 1.05 0,90-1,10
Cont PT 11.71 ----
Cont APTT 36.5 ----
Analisa gas darah
12/9.13 12/9/13 Nilai normal
Jam 02:29 Jam 09:44
pH 7.44 7.49 7.35-7.45
pO2 119 136 80-100
pCO2 `26 31 35-45
HCO3- 17.00 23.6 22-26
BE -5.6 0.9 (-2) –(2)
SaO2 99 99
Na 121
K 3.2
EKG

Respon ventrikel normal, inkomplet parsial RBBB

Thorax AP
Ekokardiografi
Arteriografi
 Terapi dilakukan fogarty prosedur dan amputasi diatas lutut
bilateral.
 Post operasi drip heparin dilanjutkan, diberikan antireperfusi
injury dengan allupurinol 1x 300mg, pentoksifilin 1200 mg/24 jam
hingga hari ke 4 post operasi, dan pada hari ke 3 post operasi
dioverlap dengan pemberian warfarin.
 Terapi saat pulang : ciprofloksasin 2x 500 mg, paracetamol
3x500 mg, warfarin 1x4 mg, simvastatin 20 mg, acetosal 80 mg,
dan furosemid 1x 40 mg.
 • Nyeri (Pain)
• Pucat (Pallor)
• Tanpa nadi (Pulseless)
• Poikilotermi (Perishing cold)
• Parasthesia
• Paralisis

Pada pasien keluhan sakit pada kedua kaki dan kehitaman, tidak didapatkan pulsasi
kedua arteri dorsalis pedis dan arteri popliteal, parastesia, tidak bisa menggerakkan
kaki, ekstremitas dingin
 Terminologi Definisi
Onset
 Akut Iskemi <14 hari
 Akut pada kronik Perburukan keluhan dan tanda (<14 hari)
 Kronik Iskemi stabil >14 hari`
Keparahan (akut, akut pada kronik)
 Inkomplet Tungkai tidak terancam
 Komplet Mengancam tungkai
 Irreversibel Tungkai tidak viable

Iskemi tungkai ini dirasakan semenjak 6 hari dan dengan cepat meluas  AKUT
Etiologi
• Trombotik

• Emboli

• Kompresi lumen arterial dari luar

• Vasospasm

• Vasculitis
• Volume intravaskular yang rendah dengan atau tanpa
penyakit vascular perifer ringan
• Trauma
Faktor Predisposisi
 Faktor predisposisi thrombosis akut
 Dehidrasi
 Hipotensi
 Aktivitas duduk atau jongkok dalam waktu yang lama
 Keganasan
 Hiperviskositas
 Thrombophilia

 Fx predisposisi emboli
 Atrial fibrilasi

Pada pasien ini didapatkan dengan irama

jantung Atrial Fibrilasi
 Perbedaan emboli dan thrombosis arterial
akut
No Gambaran Klinik Embolus Trombus
1 Keparahan Komplit (tidak ada kolateral) Inkomplit (kolateral)
2 Onset Beberapa detik-menit Beberapa jam atau hari
3 Tungkai yang terlibat Kaki : lengan = 3 : 1 Kaki : lengan = 10 :1
4 Tempat multiple Hingga 15% Jarang
5 Sumber emboli Ada, biasanya terdapat atrial Tidak ada
fibrilasi
6 Riwayat klaudikasio Tidak ada Ada
7 RIwayat intervensi Tidak Ya
(kateterisasi diagnostik,
angioplasty, bypass graft)
pada tempat iskemi
tungkai
8 Palpasi arteri Halus Keras, kalsifikasi
9 Bruit Tidak ada Ada
10 Nadi kaki kontralateral Ada Tidak ada
11 Diagnosis Klinis Angiografi
12 Terapi Embolektomi, warfarin Medis, bypass,trombolisis
Penunjang

• Tes noninvasive seperti

• pengukuran tekanan segmental
• ankle-brachial index (ABI)
• toe systolic blood pressure
• pengukuran oksigen transkutan
• pulse volume recording
• pengukuran tekanan post latihan/treadmill ISKEMI KRONIS

• Evaluasi Anatomi Duplex scanning

• ARTERIOGRAFI
Angiografi pada pasien
dengan emboli
• sharp cuttof, reverse meniscus, atau adanya siluet dari thrombus
dengan menggunakan agen kontras (tram track sign, filling defect)

Siluet trombus

• Tempat oklusi multiplel Sharp cuttoff

Oklusi multiple
• Kolateral sedikit atau tidak ada

Aliran distal (-)

Sedikit kolateral
• Aliran ke distal jelek
Gambaran angiografi pasien ditemukan siluet trombus di ateri iliaka
komunis, tempat oklusi multipel, kolateral di kanan tidak ada, kiri sedikit,
dan aliran kedistal yang jelek
Kategori klinis Acute Limb Ischemia
Menurut Klasifikasi SVS/ISCVS
Temuan Sinyal Doppler
Hilangnya Kelemaha Arterial Vena
Kategori Deskripsi/ sensoris n otot
Prognosis
I Viabel Tidak mengancam Tidak Tidak Terdengar Terdengar
II Mengancam
a. Marginally Terselamatkan Minimal (jari)- Tidak Sering Terdengar
jika diobati tidak tidak
dengan tepat terdengar

a. Imediately Lebih luas dari Ringan, Biasanya Terdengar

Tertangani jika jari,nyeri saat moderat tidak
cepat dilakukan istirahat terdengar
revaskularisasi
III Irreversibel Kehilangan Ada, anestesi Ada, Tidak Tidak
jaringan utama paralisis terdengar terdengar
atau kerusakan (rigor)
saraf permanen
 Iskemi tungkai akut

Mengancam
Viabel Irreversibel
tungkai

Heparin Heparin amputasi

Tehnik imaging
Evaluasi risiko
emergensi

Tehnik imaging semi Pengambilan

urgent keputusan

Trombolisis-trombektomi melalui kateter

Bisa dilakukan Tidak bisa

Adanya lesi yang

Open revaskularisasi
mendasarinya

Tidak Ya Bisa dilakukan Tidak bisa

Revaskularisasi
Terapi medis
endovaskular

Bisa dilakukan Tidak bisa

Terapi ALI

• Penghilangan clot dengan CDT dengan atau

tanpa percutaneous mechanical thrombectomy

• Surgical thromboembolectomy

• Antikoagulan
Catheter Directed Thrombolysis (CDT)
Keuntungan Kerugian

• Anestesi lokal • risiko perdarahan

• Disolusi enzimatik
thrombus lebih efektif
dalam resolusi clot
pada arterial distal

KONTRAINDIKASI
Absolut
• perdarahan aktif
• cedera sistem saraf pusat
• operasi mayor dalam 2 minggu terakhir.
Relatif
• hipertensi tidak terkontrol
• baru saja operasi mata
• Kehamilan
• neoplasma intrakranial
Percutaneous Mechanical
Thrombectomy (PMT)
Evakuasi clot Sheat lebih
Keuntungan

Kerugian
pilihan pada besar
pasien risiko Risiko diseksi
tinggi open Distal
surgery atau embolisasi
dengan
kontraindikasi
trombolisis
Isolated-pharmaco-mechanical thrombolysis-thrombectomy (IPMT)
Angioplasti
• Lesi aterosklerotik yang diskret dapat diterapi baik dengan
ballon angioplasty

Embolic protection device (EPD)

• Mencegah embolisasi distal
Evaluasi Post Treatment

• Keberhasilan secara tehnik

• perbaikan aliran antegrade complete atau hampir komplet (95%) volume
dengan penghilangan thrombus

• Keberhasilan hemodinamik
• kembalinya ABI pasien paling tidak pada baseline sebelum timbulnya oklusi.
• kembalinya nadi distal dari segmen yang diobati

• Keberhasilan klinis
• hilangnya keluhan iskemi akut
• berkurangnya kebutuhan untuk intervensi surgical atau amputasi
Reperfusi kaskade cedera
reperfusi dimulai
• Aktivasi dan adhesi leukosit dan platelet
• Pembentukan mediator inflamasi
• Influx kalsium ke sel
• Disrupsi pompa ion membrane seluler
• Pembentukan radikal bebas
• Kematian sel
Sindrom Post reperfusi

Tanda
• edema masif
• peningkatan kebutuhan cairan
• Syok
Komplikasi
• Lokal
• edema dan ruptur membran
• sindrom kompartemen
• disseminated intravascular coagulation
• Amputasi
• Sistemik
• asidosis, mioglobinuria, hiperkalemi
• gagal ginjal, aritmia, dan kematian
Pendekatan menangani sindrom
reperfusi
 Merubah komposisi reperfusat
 Komposisi cairan reperfusat awal dikontrol untuk
mendapatkan cairan dengan kondisi
 Hiperosmolar
 Hipokalemi
 sedikit alkalosis
 mengandung prekursor untuk produksi adenine nucleotide
dan penangkap (scavenger) radikal bebas
Pendekatan menurunkan Cedera
Reperfusi-Iskemik (CRI)
 Penggunaan ischemik prekonditioning
 Antioksidan
 Anti-sitokin
 Pentoksifillin
 menghambat transkripsi TNF-α
 menetralisir ROS
 menghambat produksi superoksid
 menghambat aktivasi lekosit
 mencegah kerusakan endotel
 Dilakukan embolektomi dengan kateter fogarty +
amputasi diatas lutut
 Mencegah cedera iskemik reperfusi diberikan pentoksifilin dan
allopurinol.

 Evaluasi keberhasilan melihat dari ketinggian lesi dari arteriografi

dengan level amputasi paling tidak tindakan yang dilakukan dapat
menurunkan level amputasi.

 Tidak ditemukan cedera iskemik reperfusi pasca tindakan

Kesimpulan
 Pada ALI terjadi oklusi arteri mendadak, yang
menyebabkan penurunan aliran darah seketika pada
tungkai
 Dilaporkan kasus seorang laki-laki, 72 tahun, dengan ALI
ICS/SVSS III et causa emboli berdasarkan klinis dan
temuan angiografi.
 Telah dilakukan tindakan embolektomi menggunakan
kateter Fogarty dilanjutkan dengan amputasi diatas
lutut.
 Pasca tindakan diberikan antireperfusi, tidak ada
komplikasi selama perawatan