PENATALAKSANAAN NYERI

(PAIN MANAGEMENT) DAN

SAKIT KEPALA

Dwi Retna, M.Clin.Pharm.,Apt

 Pendahuluan
Pada jaman dulu : nyeri dikaitkan dengan hukuman,
setan, atau magic  penghilangan nyeri merupakan
tanggung-jawab dari pendeta, dukun, atau pengusir
setan, menggunakan tanaman, atau ritual dan upacara
tertentu
Pain :peone (Yunani)  hukuman
Teori pertama tentang nyeri datang dari Yunani dan
Romawi : otak dan sistem saraf berperan dalam
menghasilkan persepsi nyeri
Leonardo da Vinci mempercayai bahwa otak
merupakan organ utama yang bertanggung-jawab
terhadap sensasi tersebut.
Da Vinci juga mengembangkan idea bahwa korda
spinalis merupakan organ yang berperan
menghantarkan sensasi nyeri ke otak
 Pendahuluan (lanjutan)
Tahun 1664 : seorang filsuf Perancis René Descartes
menggambarkan apa yang sekarang disebut sebagai
jalur nyeri(pain pathway)
Pada abad 19, nyeri menjadi ilmu tersendiri yang
menjadi jalan bagi berkembangnya ilmu
penatalaksanaan nyeri. Saat itu mulai ditemukan
senyawa opium: morfin, kodein, kokain, yang dapat
digunakan untuk mengobati nyeri.
Nyeri = perasaan dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan adanya kerusakan
jaringan potensial atau aktual
Nyeri survival function dengan cara mengarahkan
tubuh untuk memberikan refleks dan sikap protektif
terhadap jaringan yang rusak hingga sembuh
 Patofisiologi

Berdasarkan durasinya :
Nyeri akut
Nyeri kronis Berdasarkan asalnya:
Nyeri nosiseptif(nociceptive pain)
 Nyeri perifer  asal: kulit, tulang,
sendi, otot, jaringan ikat, dll  nyeri
akut, letaknya lebih terlokalisasi
 Nyeri visceral/central  lebih dalam,
lebih sulit dilokalisasikan letaknya
Nyeri neuropatik
 Bagaimana mekanisme nyeri nosiseptif ?

Stimulasi Nyeri
Sebagian besar jaringan dan
organ diinervasi reseptor khusus
nyeri (nociceptor)
Jika suatu stimuli (kimiawi,
mekanik, panas, cedera) datang
 diubah menjadi impuls saraf
pada saraf aferen primer perifer
 ditransmisikan sepanjang
saraf aferen via dorsal root
ganglion  diantar ke otak
melalui ascending pathway
Transmisi dan persepsi nyeri
Transmisi nyeri terjadi melalui serabut saraf aferen (serabut
nociceptor), yang terdiri dari dua macam:
 serabut A- (A- fiber) yg ber-myelin menghantar nyeri
lebih cepat first pain, nyeri terasa tajam
 serabut C (C fiber) tidak bermyelin menghantar nyeri lebih
lambat  second pain, nyeri terasa tumpul dan lebih lama
Mediator inflamasi dapat meningkatkan sensitivitas nociceptor 
ambang rasa nyeri turun  nyeri
Contoh:
prostaglandin, leukotrien, bradikinin  pada nyeri inflamasi
substance P, CGRP (calcitonin gene-related peptide)  pada
nyeri neurogenik
Persepsi nyeri : Setelah sampai di otak  nyeri dirasakan secara
sadar  menimbulkan respon: Aduuh ..!!
 Nyeri neuropatik

Berbeda dari nyeri nosiseptif

Nyeri biasanya bertahan lebih lama dan merupakan proses input
sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau CNS ,
misal
 sensitisasi syaraf perifer atau sentral yang berkepanjangan,

 sensitisasi syaraf yang berkaitan dengan kerusakan pusat

fungsi penghambatan sistem syaraf,
 dan interaksi abnormal antara sistem syaraf somatik dan
simpatik
Biasanya lebih sulit diobati
Pasien mungkin akan mengalami : rasa terbakar, tingling (geli),
shock like, shooting, hyperalgesia (respon rasa nyeri yang
berlebihan) atau allodynia (meningkatnya kepekaan nyeri)
Neuropathic pain

Functional pain
 Karakteristik nyeri akut dan kronis
Karakteristik Nyeri akut Nyeri kronis
Peredaan nyeri Sangat diinginkan Sangat
diinginkan
Ketergantungan thd Tidak biasa sering
obat
Komponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan
masalah utama
Penyebab organik sering Seringkali tidak ada

Kontribusi lingkungan kecil signifikan

dan keluarga

Insomnia jarang sering

Tujuan pengobatan kesembuhan fungsionalisasi

Depresi jarang sering

Intensitas nyeri
 Tujuan Penatalaksanaan Nyeri

Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri

Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut
menjadi gejala nyeri kronis yang persisten
Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan
akibat nyeri
Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau
intoleransi terhadap terapi nyeri
Meningkatkan kualitas hidup pasien dan
mengoptimalkan kemampuan pasien untuk
menjalankan aktivitas sehari-hari
 Strategi terapi

Terapi non-farmakologi
 Intervensi psikologis:
Relaksasi, hipnosis, dll.
 Transcutaneous electrical
nerve stimulation (TENS)
utk nyeri bedah, traumatik,
danoral-facial
Terapi farmakologi
 Analgesik : non-opiat
(NSAIDs) dan opiat
 Adjuvant
 Prinsip penatalaksanaan nyeri

Pengobatan nyeri harus dimulai dengan analgesik yang

paling ringan sampai ke yang paling kuat
Tahapannya:
Tahap I  analgesik non-opiat : AINS
Tahap II  analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)
Tahap III  analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan
Tahap IV  analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan

Contoh ajuvan : antidepresan, antikonvulsan, agonis 2,

dll.
Pengobatan
paliatif

Manajemen nyeri pada

end-stage disease
 Penatalaksanaan nyeri neuropati
Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon
terhadap NSAID dan analgesik opioid
Terapi untuk nyeri neuropatik, a.l :
 tricyclic antidepressants (TCA) : amitriptilin, nortriptilin

 anticonvulsants : gabapentin, pregabalin

 SSNRI : duloxetin

 Capsaicine cream

 Lidocaine 5% (cream)

 Opioid : tramadol, oxycontin

 MACAM ANALGESIK NSAIDs

Parasetamol Asampropionat:
Salisilat:  Ibuprofen
 Aspirin  Fenoprofen
 Mgsalisilat  Ketoprofen
 Diflunisal  Naproksen
Fenamat: Asampirolizin karboksilat:
 Meklofenamat  Ketorolak
 Asammefenamat Inhibitor Cox-2:
Asamasetat  Celecoxib
 Nadiklofenak  Valdecoxib
Antalgin
Mekanisme ?
stimulu
s
disturbance of cell
membranes
phospholipids
corticosteroids Phospholipase A

Lipoxygenase
arachidonic
acid NSAIDs
inhibitor
cyclooxygenase
lipoxygenase

leukotrienes - prostaglandins
- thromboxane
- prostacyclin
 Analgesik opiat
Agonis seperti morfin: Agonis seperti metadon :
 Morfin  Metadon
 Hidromorfon  Propoksifen
 Oksimorfon Antagonis :
 Leforvanol  Nalokson
 Kodein Analgesik sentral :
 Hidrokodon  tramadol
 Oksikodon
Agonis seperti meperidin:
 Meperidin
 Fentanil
 Pemilihan analgesik

Disesuaikan dengan intensitas nyeri

Disesuaikan dengan kondisi komorbiditas pasien:
 Gangguan lambung

 Alergi/hipersensitivitas

 Asma

 Riwayat penyakit kardio/cerebrovaskuler (iskemik)

 Riwayat perdarahan (hemofilia, trombositopenia)

SAKIT KEPALA ?
 Pendahuluan

Sakit kepala bisa merupakan keluhan primer

atau sekunder
Primer = sakit kepala merupakan diagnosis
utama, bukan disebabkan karena adanya
penyakit lain
Sekunder = sakit kepala merupakan gejala
ikutan karena adanya penyakit lain 
hipertensi, radang sinus, premenstrual disorder,
dll.
 Klasifikasi sakit kepala menurut
International Headache Society

A. Sakit kepala primer  HAW substances or their

 Migrain
 Tension-type headache
 Cluster headache
 Miscelllaneous
headache not
associated with
structural lession
B. Sakit kepala sekunder
 Headache associated
with (HAW) head
trauma
 HAW vascular disorder
 HAW nonvascular
intracranial disorder
withdrawal
 HAW nonchepalic
infection
 HAW metabolic disorder
 HAW disorder of the
cranium, neck, eyes,
ears, nose, sinuses,
teeth, mouth, or other
facial or cranial structure
 Cranial neuralgia, nerve
trunk pain, and
deafferentation pain
 Headache not classifiable
 Sakit Kepala Primer

 Sakit kepala tegang otot (tension -type headache)

 Sakit kepala migrain
MIGRAIN
 Epidemiologi

Di US, terjadi pada 18% wanita, 6% pria, 4 % anak-anak

Puncak prevalensi baik pada pria dan wanita : antara
umur 25 – 55 th
Hormonal factors mungkin berperan  menjelaskan
mengapa wanita lebih banyak menderita migrain
Anak laki-laki menderita migrain pada onset yang lebih
awal dibandingkan anak perempuan
Penderita migrain sebagian besar memiliki riwayat
keluarga migrain, dan sebagian besar juga sering
mengalami sakit kepala tegang otot
 Definisi

Migrain = suatu kondisi kronis yang dikarakterisir oleh

sakit kepala episodik dengan intensitas sedang – berat
yang berakhir dalam waktu 4 – 72 jam(International
Headache Society)
Migrain diklasifikasikan menjadi :
 Migrain dengan aura (disebut "classic" migraine) 
20%
 Migraine tanpa aura (disebut "common" migraine) 
80%
 Status migranous  yang tidak sembuh sendiri dalam
72 jam
 Gejala
Bervariasi antar individual maupun antara kejadian
migrain pada individual
Ada lima gejala yang dapat diidentifikasi :
 Prodrome: suatu rangkaian “peringatan” sebelum terjadi
serangan  meliputi perubahan mood, perubahan
perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan
ketegangan otot
 Aura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit
kepala
 Sakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai
mual dan muntah, sensitif terhadap cahaya dan suara.
Terjadi antara 4 – 72 jam.
 Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri
biasanya akan menghilang dengan tidur
 Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa
makan, tidak konsentrasi, kelelahan
 Phases of the Migraine
Phase Time Course Symptoms
Hours to days prior Anxiety, irritability, euphoria, or
Prodrome
to headache drowsiness Sensitive to sound, light,
or smell
Precedes
headache Visual aura most common
Aura Develops over 5-Zigzag lines and scintillating images
20 minutes Paresthesias and visual field defects
Can last up to 60
minutes
Unilateral pain often in temple
4-72 hours
Nausea, vomiting, sensitive to light,
Headache > 72 hours =
smell, and sound
status
Worsens with physical activity
migrainosus
Postdrome Follows severe Exhaustion and scalp tenderness
attack
Time course of migraine
Pathophysiology

Cortical Spreading
Depression (CSD)

Current Vascular Pharmacology,

2003, 1, 71-84
Penjelasan

Pemicu migrain akan menyebabkan terjadinyacortical spreading depression

(CSD) yang memicu terjadinya vasokonstriksi intraserebral  menyebabkan
turunnya aliran darah otak sampai 25-35 %
Secara simultan, platelet akan teragregasi  melepaskan serotonin
Pembuluh darah di kepala banyak diinervasi oleh reseptor 5-HT (serotonin) 
serotonin adalah vasokonstriktor  vasokonstriksi
Jika terjadi hambatan aliran darah otak yang besar  iskemi  terjadi aura
Selanjutnya, terjadi aktivasi sistem trigeminal yang menyebabkan pelepasan
berbagai neuropetida vasoaktif (substance P, Neurokinin A, CGRP) 
vasodilatasi, plasma protein extravasation, dan inflamasi neurogenik  Sakit
kepala terasa, unilateral, berdenyut-denyut
Stimulasi ke hipotalamus  fotofobia dan fonofobia
Stimulasi ke CTZ  mual dan muntah
 The role of
5-HT
(serotonin)
in migraine

• atrigger createsaspasmin the artery reducingbloodflow to the brain

• simultaneously,platelets clumptogether andrelease 5-HT
• before amigraine episode : 5-HTlevel >>>  vasoconstriction
• during a migraineattack : 5-HTlevel <<<  vasodilation
 Faktor pemicu migrain
Faktor psikologis Obat-obatan
 Stress, depresi  Simetidin
Faktor lingkungan  Kokain
 Rokok  Fluoksetin
 Bau menyengat  Indometasin
 Perubahan cuaca  Nikotin
 Cahaya atau suara  Nifedipin, dll.
Faktor makanan Faktor hormonal
 Yg mengandung tiramin  Mens
 Food additive (MSG,  Hamil, menopause
aspartam) Gaya hidup
 Coklat,kopi  Kurang atau
 Jeruk kebanyakan tidur
 Terlambat makan, dll.
 Diagnosis

Ditegakkan berdasar gejala klinis dan riwayat pasien

 pasien diharapkan punya “migraine diary”
(mencatat waktu, intensitas, pemicu dan durasi
sakit kepala)
Utk migrain tanpa aura:
 Sedikitnya 5 serangan dengan karakteristik tertentu
 Terjadi antara 4 – 72 jam
 Karakteristik : unilateral, berdenyut-denyut, intensitas
sedang sampai berat, bisa bertambah dengan aktivitas fisik
 Pasien mengalami mual dan/atau muntah, atau
photophobia atau phonophobia
Migrain dengan aura 
 Diagnosis (lanjutan)
Migrain dengan aura :
 Pasien mengalami migrain dengan sedikitnya 3 dari 4
karakteristik :
Pertama, pasien mengalami gajala aura yang reversibel
(meliputi: gangguan visual, sensasi abnormal pada kulit,
sulit bicara, dan kelemahan otot)
Kedua, pasien mengalami aura yang berkembang secara
bertahap lebih dari 4 menit atau 2 gejala aura berturut-
turut
Ketiga, gejala aura berakhir tidak lebih dari 60 menit
Keempat, aura terjadi tidak lebih dari 60 menit sebelum
tejadinya sakit kepala
 Selain itu, perlu ada pemeriksaan terhadap riwayat
pengobatan, kondisi fisik, dan uji neurologis (CT Scan)
 Tujuan terapi
Terapi bertujuan menghilangkan gejala/nyeri pada saat
serangan (terapi abortif) atau mencegah serangan (terapi
profilaksis)
Tujuan Terapi jangka panjang
 Menggurangi frekuensi dan keparahan
serangan
 Mengurangi patient disability selama serangan,
 Memperbaiki kualitas hidup pasien
 Mencegah serangan berikutnya
 Menghindarkan penggunaan obat yang makin
bertambah
 Dan mengedukasi pasien utk dapat
menatalaksana penyakitnya
 Tata laksana terapi

Terapi abortif/menghilangkan gejala

menggunakan obat-obat penghilang nyeri dan/atau
vasokonstriktor
Terapi Profilaksis/mencegah kekambuhan
 menghindari pemicu

 menggunakan obat profilaksis secara teratur

Profilaksis: bukan analgesik, memperbaiki
pengaturan proses fisiologis yang mengontrol aliran
darah dan aktivitas sistem syaraf,
menghambatcortical spreading depression
 Terapi non-farmakologi

Behavioral approaches
 Limit caffeine and other triggers
 Reduce stress
 Exercise
 Regular sleep
 Counseling or psychotherapy
 Biofeedback / relaxation
 Eat regularly / don’t skip meals
 Obat-obat untuk terapi abortif
 Analgesik ringan : aspirin (drug of choice), paraset amol, NSAIDs
 aspirin 900 mg is recommended for acute treatment
in patients with all severities of migraine .
 ibuprofen 400 mg is recommended for
acute treatment in patients with migraine .
 Other NSAIDs (tolfenamic acid, diclofenac, naproxen and
flurbiprofen) can be used in the treatment of acute migraine
attacks .
 1,000 mg is recommended as acute treatment for
mild toParace
moderate migraine .
tamol
 Golongan triptan : sumatriptan (25, 50, 100 mg)
 Agonis reseptor 5-HT1D  menyebabkan
vasokonstriksi
 Menghambat pelepasan takikinin, memblok
inflamasi neurogenik
 oral triptans are recommended for acute treatment in patients with
all severities of migraine if previous attacks have not been controlled
using simple analgesics
Kerja agonis
serotonin
 lanjutan
 Ergotamin
 Memblokade inflamasi neurogenik dengan menstimulasi
reseptor 5-HT1 presinaptik
 Pemberian IV dpt dilakukan untuk serangan yang berat
Metoklopramid
 Digunakan untuk mencegah mual muntah
 Diberikan 15-30 min sebelum terapi antimigrain, dapat
diulang setelah 4-6 jam
Kortikosteroid
 Dapat mengurangi inflamasi
 Profilaksis migrain

Profilaksis migrain direkomendasikan pada mereka yang :

Frekuensi serangan migrainnya lebih dari 2 hari/minggu
(atau > 8 hari
/bulan)
Penggunaan obat untuk terapi akut lebih dari 2 hari/minggu
Tetap terjadi serangan sakit kepala yang berat meskipun
intervensi yang agresif sudah dilakukan (penggunaan obat
abortif lebih dari sekali dalam sebulan)
Kehadiran aura berkepanjangan (> 1 jam), aura kompleks
(basilar atau hemiplegik) atau stroke yang disebabkan
migrain
Kontraindikasi atau mendapatkan efek samping dengan
terapi akut
Pasien berkeinginan untuk mengurangi frekuensi serangan
Obat-obat terapi profilaksis migrain

Beta bloker :
propanolol, atenolol,
timolol
Antidepresan trisiklik :
amitriptilin, imipramin,
nortriptilin
Anti konvulsan : asam
valproat, na divalproat,
topiramat, gabapentin
Obat-obat
profilaksis
SAKIT KEPALA KETEGANGAN
TENSIONTYPEHEADACHE
 Epidemiologi
Merupakan sakit kepala paling umum terjadi, dgn
prevalensi 69% pd pria dan 88% wanita
Dapat dimulai pada segala usia, onset terutama pada
usia remaja dan dewasa muda
40% memiliki riwayat keluarga sakit kepala tegang otot
Umumnya sakit kepala berkurang dengan meningkatnya
usia, 25% pasien juga mengidap migrain
 disebabkan karena kontraksi otot di kepala, dengan rasa
nyeri tumpul yang konstan, atau perasaan menekan
yang tidak enak pada leher, pelipis, dahi, atau di sekitar
kepala, leher terasa kaku
 umumnya terjadi secara bilateral (terjadi pada kedua
belah sisi pada waktu yang sama)
 Klasifikasi

Berdasarkan lamanya:
 Sakit kepala episodik

 Sakit kepala kronis

 Episodic tension-type headaches

Disebut episodic tension-type headaches jika seseorang

menderita sedikitnya 10 kali sakit kepala yang lamanya
berkisar 30 menit – 7 hari, dan terjadi < 180 kali
setahun
Sakit kepalanya memiliki sedikitnya 2 dari tanda-tanda di
bawah ini :
 Rasa menekan/berat yang berlokasi di kedua belah
sisi kepala
 Sakit dengan intensitas ringan sampai sedang

 Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik rutin

 Tidak mual atau muntah

 Mungkin sensitif terhadap cahaya atau suara, tapi

tidak keduanya
 Chronic tension-type headache

Disebut chronic tension-type headache jika seseorang

menderita sakit kepala dengan frekuensi rata-rata 15 hari
dalam sebulan (atau 180 hari dalam setahun) selama 6
bulan, dan memiliki tanda-tanda seperti episodic tension-
type headache.
Selain itu, pasien tidak menderita gangguan penyakit lain
seperti diperlihatkan dengan uji fisik maupun neurologis
 Tata laksana terapi
Terapi Non-farmakologi
melakukan latihan peregangan leher atau otot bahu
sedikitnya 20 sampai 30 menit
perubahan posisi tidur
pernafasan dengan diafragma atau metode relaksasi
otot yang lain
Penyesuaian lingkungan kerja maupun rumah :
 Pencahayaan yang tepat untuk membaca, bekerja,
menggunakan komputer, atau saat menonton televisi
 Hindari eksposur terus-menerus pada suara keras
dan bising
 Hindari suhu rendah pada saat tidur pada malam hari
Terapifarmakologi
Menggunakan analgesik atau analgesik plus ajuvan
sesuai tingkat nyeri
Contoh : Obat-obat OTC seperti aspirin, acetaminophen,
ibuprofen atau naproxen sodium. Produk kombinasi
dengan kafein dapat meningkatkan efek analgesik
Untuk sakit kepala kronis, perlu assesment yang lebih teliti
mengenai penyebabnya, misalnya karena anxietas atau
depresi
pilihan obatnya adalah antidepresan, seperti amitriptilin
atau antidepresan lainnya.
Hindari penggunaan analgesik secara kronis 
memicurebound headache/medication overuse
 Selesai

A DA PER TA N Y A A N
?