ASKEP BBL

Dra. Hj. Iryanti,S.Kep.,M.Kes

 PERAN PERAWAT
• Pengkajian Awal
1
• Menciptakan lingkungan yang
2 kondusif
• Mendukung perubahan
3
• Memantau keadaan bayi
4 selama fase dini perubahan
 Tahap I (pengkajian segera)
APGAR, skoring gray, pemfis
singkat

Pengkajian
setelah TAHAP II ( pengkajian
kelahiran transisional)
Ballard score, perilaku bayi
terjadi dalam 3
tahapan,

TAHAP III (Pengkajian

Periodik) : setelah 24 jam per I
Pengkajian fisik sistimatis
TAHAP 1 (PENGKAJIAN SEGERA )
Sebelum bayi lahir:
1. Apakah kehamilan cukup bulan?
Untuk semua 2. Apakah air ketuban jernih,
BBL, lakukan tidak bercampur mekonium?
penilaian
awal dengan
menjawab 4
Segera setelah bayi lahir, sambil
pertanyaan: meletakkan bayi di atas kain bersih dan
kering yang telah disiapkan pada perut
bawah ibu, segera lakukan penilaian
(selintas) berikut:
3. Apakah bayi menangis kuat dan/
atau bernafas tanpa kesulitan?
4. Apakah bayi bergerak dengan aktif
atau lemas?
 Bayi cukup bulan  Bayi tidak cukup bulan dan atau
 Ketuban jernih  Air ketuban bercampur
 Bayi menangis/bernapas mekonium &/
 Tonus otot bayi baik/  Bayi megap megap /tidak
bayi bergerak aktif bernapas & /
 Tonus otot bayi tidak baik/bayi
lemas

A B
Manajemen Manajemen
BBL Dengan
BBL Normal
Asfiksia
1 Jaga bayi tetap hangat
2 Isap lendir dari mulut & hidung ( jika perlu)
3 Keringkan
4 Pemantauan tanda bahaya
5 Klem, potong & ikat tali pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit setelah lahir
6 Lakukan IMD
7 Beri suntikan vitamin K1 1 mg IM, di paha kiri
anterolateral setelah IMD
8 Beri selap mata antibiotika pada kedua mata
9 Pemeriksaan fisis
10. Beri imunisasi Hepatitis B 0,5 mL IM, di paha kanan
anteroleteral, 1-2 jam setelah pemberian Vit K1
 EVALUASI NILAI APGAR
 KU bayi dimulai 1 menit stlh lahir dgn
menggunakan nilai APGAR.
 Penilaian ini bertujuan u/ mengetahui apakah
bayi menderita asfiksia/tdk
 Keadaan umum bayi dinilai  APGAR
- Umur 1 menit  menetukan resusitasi
- Umur 5 menit  prognosa
 NILAI APGAR
Tanda ANGKA PENILAIAN
0 1 2
Appearance (warna kulit). Biru, Badan merah, Seluruh
Bila kulit gelap inspeksi pucat extremitas badan
mukosa mulut, konjungtiva, seluruh biru/pucat merah
bibir, telapak tangan/kaki badan
Pulse (denyut jantung) Tdk ada < 100 >100
Apex beat  30 dtk
Palpasi tali pusat  6 dtk
Grimace (observasi respon ) Tdk ada Menyeringai/ Batuk,
respon Menagis menangis
lemah kuat
Activity (tonus otot) Lemas Ektremitas Pergera-
fleksi sedikit kan aktif
Respiration (pernafasan) Tdk ada Lemah, Tdk Menangis
teratur kuat
 NILAI APGAR

Asfiksia berat dengan nilai
APGAR 0-3 menunjukkan bayi
mengalami depresi serius dan
membutuhkan Resusitasi
segera sampai Ventilasi.
Asfiksia ringan sedang
dengan nilai APGAR 4-6
menunjukkan bayi mengalami
depresi sedang dan
membutuhkan tindakan
Resusitasi.

Bayi normal atau

sedikit asfiksia dengan
nilai APGAR 7-9
 Penilaian Bonding

 Skoring Gray
 Standardisasi cara mengevaluasi interaksi
orangtua-bayi
 Observasi cara ibu melihat, apa yang ia katakan,
dan apa yang ia lakukan pada periode perinatal
 Dilakukan segera setelah lahir hingga 2 -3 hari
periode postpartum

Mulhariah/BBL/2009 10
Pengkajian fisik singkat
 NeurologisEksternal: warna kulit, bercak
pengelupasan, patensi hidung, mekonium/amnion
pada tali pusat
 Dada: denyut jantung dan pernapasan, murmur
dan ronkhi
 Abdomen: Bentuk abdomen, jenis pembuluh
darah pada tali pusat
 Tonus otot dan reaksi refleks, periksa fontanel
 Observasi lain: malformasi struktural

11
 TAHAP II
( pengkajian transisional)

Periode I (reaktivitas I) :
berlangsung selama 30
menit – 2 jam setelah bayi
lahir
a) Bayi terjaga dengan Periode II (reaktivitas II) :
mata terbuka berlangsung 2 – 5 jam
b) Memberikan respon setelah bayi lahir
Periode III
terhadap stimulus a) Bayi bangun dari (stabilisasi) :
c) Mengisap dengan tidur nyenyak berlangsung 12 – 24 jam
penuh semangat setelah bayi lahir
b) Denyut jantung
d) Menangis
e) Respiration Rate = dan Respiration a) Bayi lebih
82 x/mnt Rate meningkat mudah untuk
f) Denyut jantung = c) Reflek gag aktif tidur dan
180 x/mnt d) Mungkin bayi
g) Bising usus aktif
bangun
mengeluarkan
h) Restfulness mekoneum, urin
b) Tanda – tanda
mengikuti fase awal
dan menghisap vital stabil
reaktivitas c) Kulit berwarna
berlangsung 2 – 4 e) Periode ini berakhir
jam, suhu tubuh, ketika lendir kemerahan dan
pernafasan, denyut pernafasan telah hangat
jantung menurun. berkurang
Ballard score
 Menilai usia gestasi (20-44 minggu)
 Ideal : segera setelah lahir (2 – 8 jam)
 Terdiri dari:
 Kematangan neoromuskular
 maturitas fisik

Mulhariah/BBL/2009 13
Kematangan neuromuskular
 Posture
 Square window
 Arm recoil
 Popliteal angel
 Scraf sign
 Heel to ear

Mulhariah/BBL/2009 14
Maturitas fisik
 Skin
 Lanugo
 Plantar surface
 Breast
 Eye/ear
 Genitals

Mulhariah/BBL/2009 15
 TAHAP III (Pengkajian Periodik)
setelah 24 jam pertama

 Masing-masing sistem tubuh diperiksa untuk

mengetahui struktur dan fungsinya.

 Pengkajian perinatal Gray tentang interaksi bayi-

orangtua dilakukan dalam 2-3 hari bila
memungkinkan.
BAYI BARU LAHIR NORMAL
 Peran Perawat

 Pengkajian Awal
 Menciptakan lingkungan yang kondusif
 Mendukung perubahan
 Memantau keadaan bayi selama fase dini
perubahan

Mulhariah/BBL/2009 18
 Asuhan Keperawatan pada
bayi baru lahir

1 Keperawatan ibu bayi baru lahir

yang berpusat pada keluarga

Asuhan keperawatan yang

berpusat pada keluarga
memelihara kesatuan keluarga
2 dan meningkatkan serta
melindungi kesejahteraan
fisiologis ibu dan bayi baru lahir.
1. Biodata
 Diawali dengan kapan pengkajian dilakukan
tanggal & waktu. Pengumpulan data dengan
observasi secara langsung & medical report
bayi.
 Data BBl
Nama,tanggal dan jam lahir,jenis
kelamin,dan nomor identitsa
 Data Orang tua baik ibu dan ayah
2.Riwayat kesehatan.
 Faktor maternal (Ibu) dan perinatal yang
mempunyai pengaruh terhadap kehamilan, proses
persalinan dan bayi, diantaranya :
 Penyakit jantung.
 Diabetes.
 Penyakit ginjal.
 Penyakit hati.
 Hipertensi.
 Riwayat penganiayaan.
 Penyakit kelamin.
 Riwayat abortus.
 Riwayat kehamilan dan
kelahiran

PRENATAL INTRANATAL POSTNATAL

Data yang
berapa kali Jika selama persalinan dimasukkan adalah
pemeriksaan yang tidak terjadi
pengkajianawal
dilakukan,pemeriksaa komplikasi, tidak
terdapat cacat bawaan
yaitu nilai
n tersebut dilakukan
diman dan oleh siapa , pada bayi, berat badan APGAR,jenis
apakah telah lebih dari bats kelamin ,data
mendapatkan minimal dan umur antropometri (
imunisasi TT kehamilan ibu yang BB,PB,LK ,LD )
lengkap’kemudian cukup bulan maka keadaan air ketuban
data HPMT dan data proses tumbuh , keadaan talin
HPL ,kemudian kembang bayi dapat
pusat apakah
berapa kenaikan BB maksimal.
bernanah atau tidak
selama ibu hamil
4. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan antropometri
 Respirasi : 30 x/menit – 60 x/menit.
 Pulse : 120 x/menit – 160 x/menit.
 Temperature : 36,4 – 37,2 °C.
 Blood Pressure : 80/46 mmHg (USG Doppler).
 Berat Badan : 2500 Gr – 4000 Gr.
 Panjang badan : 48 Cm - 52 Cm.
 Lingkar Kepala : 33 Cm – 35 Cm.
 Lingkar Dada : 30 Cm – 38 Cm.
Kepala dan muka :
 Besar kepala sesuai dengan proporsi tubuh
(Normal 25% dari total ukuran tubuh).
 Moulage.
 Kesimetrisan wajah.
 Hipertelorisme okular, mata dengan jarak lebar > 3
Cm antara kantus bagian dalam.
 Cephal hematom?
 Caput succedanum?
Ubun-ubun
 Mengidentifikasi ubun-ubun anterior :
Seperti berlian 3 Cm - 4 Cm x 2 Cm – 3 Cm,
menutup pada usia 18 bulan.
 Mengidentifikasi ubun-ubun posterior :
Segitiga, lebih kecil dari anterior, menutup
pada usia 8 Mg – 12 Mg.
 Ubun-ubun tegang/menonjol = Tekanan
intrakranial meningkat.
 Ubun-ubun cekung = Dehidrasi.
Mata
 Mengidentifikasi warna : Biru/abu-abu oleh
karena penipisan kornea.
 Mengidentifikasi strabismus sementara atau
nistagmus sementara.
 Mengidentifikasi fenomena mata boneka
(Doll’s eyes) : Kepala ditolehkan dan
gerakan mata mengikuti belakangan.
Hidung dan mulut
 Mengidentifikasi kepatenan : Menutup mulut bayi dan
menekan satu lubang hidung pada waktu bersamaan.
 Mengidentifikasi sekresi lendir jika berlebihan =
Fistula trakheoesofagus.
 Mengidentifikasi pertumbuhan gigi lebih awal, kalus
karena menyusu (Sucking calluses), kista inkusi
(Epstein pearls) mungkin ditemukan.
 Mengidentifikasi milia : Bintik putih sumbatan
kelenjar sebasea yang belum berfungsi dengan
sempurna.
Telinga dan leher :
 Mengidentifikasi kelenturan dan fleksibel,
cukup bulan normal : Lembut dapat dilipat dan
bila dilekukan kedepan kembali dengan cepat.
 Mengidentifikasi telinga letak rendah (Ujung
atas telinga dibawah tinggi kantus mata) =
Abnormalitas kromosom atau organ.
 Mengidentifikasi pendengaran, normal
berkembang segera setelah tuba eustachii
bersih.
 Mengidentifikasi ukuran leher : Pendek dan
banyak lipatan dan tebal.
DADA
 Mengidentifikasi kontur dan kesimetrisan dada : bulat atau simetris
 Mengidentifikasi pembesaran mamae 2hr-3 hr sebagai efek dari
hormon ibu. Bayi baru lahir baik wanita maupun laki-laki bisa
menunjukkan pembesaran mammae sementara, sebagai akibat
rangsangan estrogen. Cairan, kadang-kadang disebut susu, bisa
dikeluarkan dari puting susu neonatus.
 Mengidentifikasi respirasi apakah pernafasan dangkal ,kemudian
apakah ekspansi paru kanan dan kiri simetris dan gerakan abdomen
 Auskultasi bunyi nafas
 Pada auskultasi bunyi nafas bila Ronkhi basah bisa di sebabkan oleh
periode transisi,atau adanya cairan paru janin atau karena adanya
atelektasis. Bila terdengar ronkhi kering berarti adanya cairan atau
lendir .
 Mekonium pada bronkhus sangat mengancam jiwa dimana adanya
aspirasi meconium
ABDOMEN
 Dalam mengidentifikasi abdomen pertama kita akan
meninspeksi bentuk dari abdomen apakah bulat dan menonjol
kemudian pada tali pusat apakah terlihat putih seperti gelatin
terlihat ada 2 arteri dan 1 vena
 Kontur abdomen normalnya adalah bulat dan menonjol yang
disebabkan oleh otot abdomen yang lemah.
 Tali pusat normalnya tampak putih dan seperti gelatin pada jam
pertama, dengan dua arteri dan satu vena ; mulai kering dalam
beberapa jam.
 Penampakan skapoid yang mengecil menandakan hernia
diafragmatik
 Bising usus normalnya dapat didengar bila bayi tenang. (Stright,
2004 : 220-221)
 Kemudian kita lakukan auskultasi bising usus dalam
pemeriksaan ini dilakukan dimana bayi dalam keadaan tenang
GENETALIA
Pada wanita
 Lakukan inspeksi pada alat genetalia,labia mayora
menutupi labia minora dan klitoris
 Adanya verneks dan smegma pada lekukan dan apakah
klitorisnya menonjol,dan apakah ada pseudomentruasi
yang diakibatkab sebagai efek dari hormon ibu dan adanya
normal umbai himen ( Stright, 2004 : 221)
Pada Pria
 Adanya ruggae pada skrotum ,2 testis turun ke dalam
skrotum kemudia kita lihat pakah meatus urinariusbpada
ujung glan penis ada beberapa kelaianan yang tejadi
berhubungan dengan tempat dari meatus urinarius
PUNGGUNG DAN BOKONG
 Pertama inspeksi bagian spina apakah rata dan
bulat kemudian apakah lubang anus terbuka atau
tertutup
 Adanya bercak mongolian, bercak mongol adalah
daerah pigmentasi biru kehitaman yang dapat terlihat
pada semua permukaan tubuh, termasuk pada
ekstremitas. Bercak ini lebih sering terlihat di
punggung dan di bokong. Bercak ini secara bertahap
akan lenyap dengan sendirinya dalam hitungan bulan
dan tahun.
EKSTERMITAS ATAS
 (a) Ekstremitas bagian atas normalnya fleksi dengan
baik, dengan gerakan yang simetris.
Refleks menggenggam normalnya ada.
(c) Kelemahan otot lengan parsial dapat menandakan
trauma pada fleksus brakhialis.
(d) Nadi brakhialis normalnya ada.
 Apakah ada lanugo
EKSTERMITAS BAWAH
 Inspeksi tentang ukuran apakah
pendek kemudian bentuknya apakah
bengkok dan bagaimana pergerakan
apakah ada fleksi
 Kemudian nadi femoralis dan nadi
pedis apakah teraba
Reflek BBL
 Rooting reflek (Mencari puting).
 Muncul pada saat lahir, berdurasi sampai usia 2 bulan.
 Grassping reflek (Menggenggam).
Muncul pada saat lahir, berdurasi sampai usia 2 bulan.
 Morro reflek (Terkejut).
Muncul pada saat lahir, hilang sekitar 2-3 bulan.
 Tonick neck reflek (Tonus leher).
Muncul pada saat lahir, hilang sekitar usia 2-3 bulan.
 Sucking reflek (Menghisap).
Muncul pada saat lahir, hilang sekitar usia 2-3 bulan.
 Babynsky reflek (Jari-jari kaki fleksi).
Muncul pada saat lahir, hilang sampai usia 2-3 bulan.
 Stapping reflek (Menapak).
Muncul pada saat lahir, hilang sampai usia 2 bulan
Pada pemeriksaan data penunjang
 Hasil lab
 Pada bayi lahir normal umumnya tidak dilakukan
pemeriksaan laboratorium, namun kadang kadang
dengan riwayat kehamilan dan kondisi tertentu perlu
dilakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
dan kebijakan setempat antara lain :
 Gula darah sewaktu untuk mendeteksi secara dini
adanya hipoglikmia pada bayi dengan kondisi
tertentu.
 Bilirubin direk dan indirek, golongan darah ABO dan
rhesus faktor, hb, ht, leko dan trombosit, untuk yang
ada indikasi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ketidak efektifan pembersihan jalan napas yang berhubungan
dengan mukus berlebih ,pengaturan posisi yang tidak memadai
 Resiko terjadi perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan
pengendalian suhu yang imatur ,perubahan suhu lingkungan
 Resiko infeksi/inflamasi yang berhubungan dengan defisiensi
pertahanan imunologis ,faktor lingkungan ,penyakit maternal
 Resiko tinggi trauma berhubungan dengan ketidakberdayaan
fisik.
 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (resiko tinggi)
berhubungan dengan imaturitas, kurangnya pengetahuan orang
tua.
 Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis maturasi,
kelahiran bayi cukup bulan, perubahan dalam unit keluarga.