PERBANDINGAN ANTARA ANTIBIOTIK TOPIKAL DENGAN

ANTIBIOTIK ORAL DENGAN ATAU TANPA KORTIKOSTEROID

DALAM PENGOBATAN TYMPANOSTOMY TUBE OTORRHEA

Oleh :
Tri Suci Sekar Ningrum

Pembimbing:
dr. Monna Octavia Rahmawaty, Sp.T.H.T.K.L

Kepaniteraaan Ilmu Telinga Hidung Tenggorokan

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Bengkulu
RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu
 BAB I
PENDAHULUAN
 LATAR BELAKANG
Pemasangan tympanostomy tube adalah tindakan dimana tabung
kecil dimasukkan/ditempatkan ke gendang telinga untuk
menjaga telinga tengah tetap teraerasi untuk jangka waktu lama,
dan untuk akumulasi drainase cairan dari telinga tengah.

Sumber :
Insersi tympanostomy tube adalah prosedur bedah otolaryngologic yang paling umum dilakukan pada
populasi pediatrik.

Di Amerika Serikat, hampir 1 dari 15 anak-anak menjalani insersi tabung tympanostomy pada usia 3
tahun

4
 Tympanostomy tube

Infeksi bakteri :
• Streptococcus
pneumoniae
• Haemophilus Infuenzae
• Moraxella catarrhalis

tympanostomy tube otorrhea

Tatalaksana

Topikal Oral

- Penelitian dengan sampel

relatif kecil
- RCT
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 LATAR BELAKANG
Pemasangan tympanostomy tube adalah tindakan dimana tabung
kecil dimasukkan/ditempatkan ke gendang telinga untuk
menjaga telinga tengah tetap teraerasi untuk jangka waktu lama,
dan untuk akumulasi drainase cairan dari telinga tengah.

Sumber :
INDIKASI

▹ Efusi telinga tengah persisten

▹ Infeksi telinga tengah berulang
8
▹ Infeksi yang menetap atau tetap terjadi
walaupun telah diberikan terapi
antibiotik oral
Tujuan Pemasangan

▹ Meningkatkan pendengaran
▹ Mengurangi prevalensi efusi
▹ Mengurangi kejadian otitis media
9

akut (OMA) berulang

▹ Menyediakan mekanisme untuk
drainase
Komplikasi

▹ Otorrhea
▹ Myringosclerosis
▹ Perforasi membrane timpani 10

▹ Atrofi membran timpani

▹ Atelektasis
▹ Retraction pockets.
Tympanostomy Tube Otorrhea

The American Academy of

Otolaryngology–Head and Neck
Surgery : 11

“dokter harus meresepkan obat tetes

telinga antibiotik topikal saja, tanpa
antibiotik oral, untuk anak-anak
dengan tympanostomy tube
otorrhea”.
 BAB III
METODOLOGI PENELITI
 DESAIN PENELITIAN

 Penelitian ini merupakan meta-analisis

 Dilakukan sesuai dengan rekomendasi PRISMA

13
(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews

and Meta-Analyses)
PERTANYAAN KLINIS

Bagaimana perbandingan antara

antibiotik topikal dengan atau tanpa 14

kortikosteroid dibandingankan antibiotik

oralterhadap hasil pengobatan
tympanostomy tube otorrhea?
 1. Strategi Pencarian Sistematis dan Seleksi Studi

Studi yang dipilih adalah studi dengan jenis penelitian Randomized Controlled Trial (RCT)

P Population: Anak-anak dengan tympanostomy tube otorrhea

I Intervention: Antibiotik topical dengan atau tanpa kortikosteroid topikal

C Comparision: Antibiotik oral

O Outcome: Tingkat kesembuhan tympanostomy tube otorrhea

Database yang digunakan :
- PubMed
- EMBASE
16
- Cochrane Central
Register of Trials
- ProQuest.
 2. Ekstraksi Data

Data yang diekstraksi :

- tahun publikasi
Perbedaan dalam pelaporan
- Jumlah partisipan Ekstraksi data oleh JC dan
dicocokan dan ditinjau
- Intervensi KWP
- desain penelitian berasama
- Hasil temuan studi

17
 3. Analisis Statistik

 Analisa statistik menggunakan STATA versi 13.0

18
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
 Perbandingan tingkat
kesembuhan
tympanostomy tube
otorrhea antara
20
antiobiotik topikal
dibandingkan antibiotik
oral.

p < 0.001; RR = 1,35; 95% CI (1,21-1,50); NNTB = 4.7

Perbandingan eradikasi
mikrobiologi
tympanostomy tube
otorrhea antara
21
antiobiotik topikal
dibandingkan antibiotik
oral.

p < 0,001; RR = 1,47, 95% CI (1,27-1,70); NNTB = 3,5

 Tiga dari studi di atas
melaporkan angka efek
samping. Dua efek samping
yang paling umum dilaporkan
adalah gangguan saluran
cerna yaitu diare dan
dermatitis.
Antibiotik oral menyebabkan risiko lebih tinggi secara
signifikan
(p < 0.001; RR = 21,5; 95% CI (8,00-58,0); NNTH = 5.4)
22
dan dermatitis
(p = 0,019; RR = 3.14; 95% CI (1,20-8,20); NNTH = 32).
 BAB V
PEMBAHASAN
 “
Randomized Controlled Trial (RCT)
Golshekan et al (2013)

Tidak ada hubungan yang signifikan

antara pemberian ondansetron oral
dengan kejadian muntah dalam 4 dan 48
jam (p >0,05) meskipun ondansetron
menurunkan kegagalan terapi rehidrasi
oral (p = 0,03).

Sumber : Golshekan K., Badeli H., Rezaieian S., Mohammadpur H., dan Hassanzadehrad A. Effect of oral ondansetron on decreasing the
vomiting associated with acute gastroenteritis in Irianian children. Irian J Pediatric. 2013, 23 (5), pp.557-563.

24
 “
Rerksuppaphol S dan
Rerksuppaphol L (2010)

Terapi ondansetron intravena dapat

menginduksi penghentian muntah secara
signifikan dibandingkan dengan
kelompok plasebo (p <0.01).

Sumber : Rerksuppaphol S dan Rerksuppaphol L, Efficacy of intravenous ondansetron to prevent vomiting episodes in acute
gastroenteritis: a randomized, double blind, and controlled trial. Pediatr Rep. 2010, 2 (2), pp. 1-8.

25
 “
Hasil penelitian masih
beragam

Penelitian baru, sesuai,

dan lebih spesifik

26
ILUSTRASI KASUS

Seorang ibu datang ke puskesmas membawa anak laki-

lakinya yang berusia 3 tahun ke Poli KIA UPTD Puskesmas Kampung
Bali dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari. BAB cair terjadi 8-10 kali/
hari sebanyak ¼ gelas belimbing /BAB cair. Konsistensi cair sedikit 27

berampas, warna kuning kehijauan, lendir (-), darah (-) dan bau (-).
mual dan muntah (+) 1 hari yang lalu. Muntah ± 4 kali/ hari sebanyak ±
½ gelas belimbing. Muntah berupa makanan yang dikonsumsi,
warna kuning, darah (-).
ILUSTRASI KASUS

Pasien belum pernah di berikan pengobatan

sebelumnya. Semenjak itu nafsu makan pasien menurun,
biasanya pasien mampu menghabiskan sepiring nasi
sebanyak tiga kali sehari. Namun semenjak keluhan mual
28

dirasakan pasien hanya mampu menghabiskan makanan 3

sendok makan nasi setiap kali makan. Semenjak sakit
pasien hanya mampu minum ± 2 gelas belimbing per hari.
Pasien terlihat lemas, kurang aktif. Keluhan demam
disangkal, batuk dan pilek disangkal, BAK tiga kali sehari
berwarna kuning jernih.
ILUSTRASI KASUS
Pasien baru pertama kali mengeluhkan keluhan seperti ini.
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

Pada pemeriksaan fisik:

BB : 15 kg,
TD : 90/70 mmHg
TB : 95 cm
29
N : 96x/menit
status gizi : baik.
P : 22x/menit
S : 36,70 C
Pemeriksaan fisik umum mata terlihat cekung, bibir kering, leher,
thoraks, genitalia, dan ekstremitas atas dan bawah dalam batas
normal. Pemeriksaan abdomen di dapatkan perut datar, nyeri tekan
di sangkal, hasil perkusi hipertimpani, dan bising usus meningkat.
Turgor kulit melambat.
 ILUSTRASI KASUS
Pasien didiagnosis Gastroenteritis akut dengan
dehidrasi ringan-sedang dan diberi terapi zink 20 mg untuk
10 hari, ondansetron 2 x 2 mg, oralit tiap BAB cair. Ibu
pasien di edukasi untuk memberi minum air putih yang
30
banyak terutama setelah BAB cair. Memakan makanan yang
lunak. Dua minggu setelah pemberian terapi ibu pasien
datang kembali untuk melakukan imunisasi, keluhan diare
tidak rasakan kembali dan anak sehat.
METODOLOGI PENELITIAN
▹ PERTANYAAN KLINIS
Bagaimana efek pemberian ondansetron oral
terhadap keberhasilan rehidrasi oral pada anak
dengan diare akut disertai muntah ?
31

▹ METODE PENELUSURAN
P : Anak-anak dengan keluhan diare disertai
muntah
I : Ondansetron
C : Plasebo
O : Keberhasilan rehidrasi oral
▹
KRITERIA INKLUSI

Pasien anak berusia 3 bulan – 5 tahun

Pasien anak yang menderita diare akut (durasi <

14 hari) 32

Pasien anak yang mengeluh muntah (bukan

muntah hijau, bukan muntah darah) sekurang-
kurangnya dalam waktu 6 jam

Pasien anak dengan dehidrasi ringan – sedang

menurut kriteria WHO
KRITERIA EKSKLUSI

Pasien anak dengan malnutrisi berat (weight for

length/height < -3 SD menurut kriteria WHO)

Pasien anak dengan edem

33
Pasien anak yang mengalami penurunan
kesadaran

Pasien anak yang kejang

Pasien anak yang mengalami ileus paralitik

 Tabel 1. Hasil pencarian bukti

Mesin
Kata Kunci Hasil
Pencari
PubMed child AND diarrhea AND vomiting AND 20
ondansetron AND dehydrat*
34
Cochrane child AND diarrhea AND vomiting AND 23
Library ondansetron AND dehydrat*
 Identification
Records identified through database searching Additional records identified through other sources
(PUBMED) (Cochrane Library)
(n =20) (n = 23)

Records after duplicates removed

(n = 8)
Screening

Records screened Records excluded

(n =35) (n = 34)

PUBMED : eksklusi jurnal dengan filter: Child, RCT,

Systematic review, Meta-analisis, English journal, human, Full text ,
Abstract, 5 last years, child birth - < 18 years
Eligibility

Full-text articles assessed for

eligibility
(n =1)
Included

Studies included in qualitative

synthesis
(n = 1 )
35

Gambar 1. Alur Pencarian Artikel

 “Oral Ondansetron in Management of Dehydrating
Diarrhea with Vomiting in Children Aged 3 Months to
5 Years: A Randomized Controlled Trial”.

36
 Pertanyaan Screening
Kelayakan Critical Appraisal
Critical Appraisal Skill Programme (CASP) 2018

All of screening question is answered

“yes”, so it is worth to continuing the
critical appraisal.

37
Critical Appraisal Skill
Programme (CASP) 2018

38
Critical Appraisal Skill Programme
(CASP) 2018

39
Critical Appraisal Skill Programme
(CASP) 2018

40
 Critical Appraisal Skill
Programme (CASP) 2018

41
Resiko Bias Penelitian

42
43
 Jurnal ini memiliki good quality karena
semua kriteria domain memiliki risiko bias
yang rendah
 HASIL

Outcome Primer

45
Outcome Sekunder

 Jumlah rata-rata episode muntah selama pemberian oralit 4 jam secara signifikan lebih sedikit
pada anak-anak yang menerima ondansetron dibandingkan dengan anak pada kelompok plasebo.
(1,8 vs 3,6; p<0,001; RR -1,8; 95% CI: -2,6 – (-1,11)).
 Anak pada kelompok plasebo membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mengoreksi dehidrasi
dibandingkan dengan anak di kelompok ondansentron (4 jam pada kelompok ondansentron vs 6
jam untuk kelompok plasebo; p < 0,001).
 Tidak ada efek samping seperti sakit kepala, ruam, atau laporan lain. Tidak ada peningkatan
episode diare terlihat dengan penggunaan anti-emetik.
 Kepuasan pengasuh (mood, aktivitas, kewaspadaan, kenyamanan, jumlah muntah episode,
asupan fluida) lebih baik dalam kelompok obat dibandingkan dengan kelompok plasebo.

46
PEMBAHASAN 47
 DIARE
AKUT

DEHIDRASI
RINGAN-
SEDANG
48

REHIDRASI
ORAL

SUKSES GAGAL
ORT ORT
 Merupakan salah satu penyebab
DIARE utama morbiditas dan mortilitas pada
AKUT anak-anak dari negara-negara
berkembang.1

DEHIDRASI

49

REHIDRASI
ORAL

SUKSES GAGAL
ORT ORT
 DIARE
AKUT

VOMITING

DEHIDRASI

50

REHIDRASI
ORAL

SUKSES GAGAL
ORT ORT
 DIARE
AKUT ONDANSETRON

VOMITING

Ondansetron dapat menekan sistem pusat muntah

DEHIDRASI
di otak dengan cara menghambat reseptor 5HT3
yang berada di usus kecil dan otak sehingga
mengurangi rasa mual dan muntah.7 Muntah sangat51
berpengaruh terhadap keberhasilan rehidrasi oral
pada pasien yang mengalami diare akut. Semakin
REHIDRASI banyak muntah maka risiko kegagalan rehidrasi oral
ORAL juga meningkat sehingga pemberian ondansetron
pada anak dengan diare akut dapat meningkatkan
keberhasilan rehidrasi oral.

SUKSES GAGAL
ORT ORT
 “
Mengevaluasi hasil
fungsional seperti
kegagalan ORT,
Randomized , double penerimaan cairan
blind, placebo control ▹ Kekuatan penelitian intravena, durasi koreksi
dehidrasi, dan kepuasan
desain
pengasuh.

Bias karena variasi musiman diminimalkan

oleh pendaftaran terus menerus sepanjang
tahun, dan dengan blok pengacakan.

52
 “
Penelitian ini adalah Penelitian ini juga tidak
singkatnya durasi dalam ▹ Keterbatasan utama menyelidiki etiologi diare
pemantauan dan dalam penelitian ini.
kurangnya tindak lanjut
untuk mengetahui
tingkat kunjungan
kembali.

53
Ulasan Cochrane tentang
peran anti-emetik untuk
mengurangi muntah terkait
dengan gastroenteritis akut
pada anak-anak dan remaja, di
mana penggunaan 54
ondansetron dapat
mengurangi penggunaan
terapi intravena sebanyak
60% dibandingkan dengan
kontrol.
Yilmaz et al

Yilmaz et al menemukan proporsi subjek yang

lebih tinggi pada kelompok ondansetron yang
55
mampu mentoleransi ORT dibandingkan dengan
kelompok plasebo (risiko relatif 1,17; 95% CI: 0,99
hingga 1,38, P = 0,06).11
Canadian Pediatric Society

Canadian Pediatric Society

merekomendasikan untuk mempertimbangkan
56
penggunaan dosis tunggal ondansetron oral pada
anak-anak berusia 6 bulan hingga 12 tahun dengan
gastroenteritis akut dan muntah sebagai gejala utama,
dehidrasi ringan hingga sedang, atau gagal ORT. 18
Pedoman manajemen diare WHO
saat ini dan pedoman American
Academy of Pediatrics19
▹ Pedoman manajemen diare WHO saat ini dan
pedoman American Academy of Pediatrics19
belum merekomendasikan penggunaan 57

antiemetik dalam manajemen dehidrasi diare.

Tetapi analisis tingkat rumah sakit dari AS
telah mendokumentasikan peningkatan nyata
dalam penggunaan ondansetron antara tahun
2002 dan 2011.20
Berdasarkan Cochrane Risk of Bias
Tool for Randomized Controlled Trials
didapatkan risiko bias yang rendah
pada masing-masing domain
sehingga jurnal ini tergolong dalam
kategori Good quality.
Place your screenshot here 58
 “
KESIMPULAN

▹ Petugas medis dapat

menjadikan studi ini sebagai
acuan dalam penatalaksanaan
anak dengan diare dehidrasi
ringan-sedang yang disertai
dengan muntah. Namun, masih
diperlukan studi lebih lanjut
dengan jumlah sampel yang lebih
besar atau penelitian dengan
level of evidence yang lebih
tinggi.
THANKS!
Any questions?
60