Aria Kapriyati (1102011041)

Skenario :
Datang seorang anak laki-laki usia 2 tahun ke Poli THT RS.YARSI dengan keluhan sejak 5
hari yang lalu batuk pilek dengan hidung tersumbat dan demam menggigil, keluhan dirasakan
semakin memberat, karena telinga kanan terasa nyeri disertai berdenging dan pada kelenjar di
leher penderita juga terdapat nyeri tekan. Peda pemeriksaan telinga di dapatkan membrane
timpani bulging. Sebelumnya penderita sering batuk pilek disertai nyeri waktu menelan yang
kambuh-kambuhan, tetapi membaik setelah diberi obat dari Puskesmas. Dokter mendiagnosa
pasien terkena otitis media akut. Dokter pernah mendapatkan info dari teman sejawatnya
untuk memberikan obat amoksisilin-clavulanate untuk menyembuhkan otitis media akut dan
mengurangi resiko kegalalan terapi.

Pertanyaan :
Apakah pemberian amoksisilin-clavulanate efektif untuk mengobati otitis media akut dan
mengurangi resiko kegalalan terapi?

PICO :
Patient : anak, usia 3 tahun
Intervention : antibiotik amoksisilin-clavulante
Comparison : tanpa pemberian antibiotik
Outcomes : pemberian amoksisilin-clavulanate dapat mengobati otitis media akut dan
mengurangi resiko kegalalan terapi.

Pencarian Bukti Ilmiah :

1. Alamat website : http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1007174
2. Kata kunci : acute otitis media AND antibiotic AND amoxicillin AND
clavulanate AND therapy
3. Limitasi : 5 tahun terakhir
4. Hasil pencarian : 21 artikel
5. Dipilih artikel berjudul : A Placebo-Controlled Trial of Antimicrobial Treatment for
Acute Otitis Media

1
Aria Kapriyati (1102011041)
REVIEW JURNAL

Tujuan
Untuk menentukan apakah pemberian antibiotik amoksisilin-clavulanat dapat
menyembuhkan otitis media akut dan mengurangi resiko kegagalan terapi pada pasien.

Metode
Metode yang digunakan adalah randomisasi yang dilakukan dengan menggunakan
program komputer oleh Departemen biostatistik, Universitas Turku, Turku, Finlandia, dan
membagi kelopok anak yang di beri terapi antibotik amoksisilin-clavulanat dan placebo
amoksisilin-clavulanat. Percobaan ini dengan metode double-blind.
Anak yang berumur 6-35 bulan yang memenuhi kriteria percobaan, kemudian menerima
amoksisilin-klavulanat (161 orang) (40 mg amoksisilin per kilogram berat badan per hari
ditambah 5,7 mg klavulanat per kilogram berat badan per hari, dibagi menjadi dua dosis
harian) atau placebo (158 orang) selama 7 hari. Tampilan dan rasa plasebo mirip dengan obat
amoksisilin-clavulanat.
Primary outcome pada penelitiab ini adalah adalah kegagalan pengobatan dari dosis
pertama sampai akhir dari pengobatan kunjungan pada hari ke-8
Pada saat penelitian, orang tua pasien diberi buku harian dan diminta untuk mencatat
gejala dan efek samping. Jika pasien demam (suhu tubuh 38 C atau lebih tinggi). Peneliti
mendorong agar pasien meggunakan analgesik dan agen antipiretik dan memungkinkan
penggunaan obat tetes telinga dan hidung dekongestan analgesik tetes atau semprot.

Hasil
Kegagalan anak yang menerima pengobatan amoksisilin-klavulanat terjadi 18,6%,
dibandingkan dengan anak yang menerima placebo 44,9% (P <0,001). Perbedaan antara
kelompok sudah jelas pada jadwal kunjungan pertama (hari 3), 13,7% dari anak-anak yang
menerima amoksisilin-klavulanat, dibandingkan dengan 25,3% dari mereka yang menerima
plasebo, memiliki kegagalan pengobatan. Secara keseluruhan, amoksisilin-klavulanat
mengurangi perkembangan kegagalan pengobatan sebesar 62% (rasio hazard, 0,38; interval
kepercayaan 95% [CI], 0,25-0,59; P <0,001) dan kebutuhan untuk perawatan penyelamatan
sebesar 81% (6,8% vs 33,5%, rasio hazard, 0,19; 95% CI, 0,10-0,36; P <0,001). Agen
analgesik antipiretik atau diberikan kepada 84,2% dan 85,9% dari anak-anak di kelompok
amoksisilin-klavulanat dan plasebo, masing-masing. Efek samping secara signifikan lebih
sering terjadi pada kelompok amoksisilin-klavulanat dibandingkan kelompok plasebo.
Sebanyak 47,8% dari anak-anak dalam kelompok amoksisilin-klavulanat mengalami diare,
dibandingkan dengan 26,6% pada kelompok plasebo (P <0,001); 8,7% dan 3,2% dari anak-
anak di kelompok masing-masing memiliki eksim (P = 0,04).

Kesimpulan
Anak yang mengalami otitis media akut yang diterapi dengan amoksisilin-clavulanat
lebih efektif akut dan mengurangi resiko kegalalan terapi dibandingkan dengan placebo
amoksisilin-clavulanat, tetapi efek samping amoksisilin-clavulanat lebih besar terjadi
dibandingkan dengan placebo amoksisilin-clavulanat.

2
Aria Kapriyati (1102011041)
CRITICALLY APPRAISE THE EVIDENCE

VALIDITY
1a. Menentukan ada atau tidaknya randomisasi dalam kelompok dan teknik randomisasi yang
digunakan.
Jawaban : Ada
Alasan : Randomisasi dilakukan dengan menggunakan komputer oleh Departemen
biostatistik, Universitas Turku, Turku, Finlandia.

Halaman 117; Methods

Halaman 6; Allocation, concealment, assignment (lampiran tambahan)

1b. Menentukan ada atau tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian.
Jawaban : Ada
Alasan : semua pasien pada kedua kelompok memiliki kesamaan sesuai kriteria
penelitian diagnosis otitis media. Dan tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok mengenai tingkat kepatuhan terhadap obat yang
diberikan oleh peneliti.

3
Aria Kapriyati (1102011041)

Halaman 117; Methods

Halaman 118; Result

4
Aria Kapriyati (1102011041)
Halaman 120

2a. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan
eksperimen.
Jawaban : Ada
Alasan : semua pasien dari masing-masing grup jika demam (suhu tubuh 38 C atau
lebih tinggi), disarankan peneliti agar pasien meggunakan analgesik dan agen
antipiretik dan memungkinkan penggunaan obat tetes telinga dan hidung
dekongestan analgesik tetes atau semprot.

5
Aria Kapriyati (1102011041)
Halaman 117; Methods

2b. Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan penyertaan semua pasien dalam pembuatan
kesimpulan.
a. Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow-up
Jawaban : Tidak
Alasan : karna ada 2 orang dari kelompok amoksisilin-klavulanat dan 3 orang
dari kelompok placebo amoksisilin-klavulanat yang tidak
melanjutkan penelitian dengan alasan tertentu sehingga tidak mau
mengambil obat yang diberikan oleh peneliti.

Halaman 122

b. Mengidentifikasi ada tidaknya analisis pasien pada kelompok randomisasi semula.

Jawaban : Ada
Alasan : jumlah pasien penelitian yaitu 319 dengan jumlah pasien amoksisilin-
klavulanat 161 orang dan placebo 158 orang, dengan 2 orang dari
kelompok amoksisilin-klavulanat dan 3 orang dari kelompok placebo
amoksisilin-klavulanat tidak melanjutkan penelitian dengan alasan
tertentu sehingga tidak mau mengambil obat yang diberikan oleh
peneliti dan ini di masukkan pada pasien yang gagal terapi.

6
Aria Kapriyati (1102011041)
3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinis dan penelitian.
Jawaban : Ada
Alasan : Terapi dilakukan secara double blind. Dimana dokter dan pasien tidak
mengetahui kandungan bahan terapi yang digunakan selama penelitian ini.

Halaman 117; Methods

7
Aria Kapriyati (1102011041)
IMPORTANCE
1. Menentukan besar efek terapi
Sembuh Gagal Terapi Jumlah
amoksisilin-klavulanat 131 30 161
Placebo 87 71 158
jumlah 128 101 319

Experience Event Rate (EER)

EER : 30/161 = 0,186 = 18,6 %

Control Event Rate (CER)

CER : 71/158 = 0,449 = 44,9 %

Relative Risk Reduction (RRR)

RRR : (CER EER)/CER
(0,449 0,186) / 0,449 = 0,586 = 58,6%
antibiotik amoksisilin-klavulanat dapat mengobati otitis media akut dan mengurangi
resiko kegalalan terapi sebesar 47% dibandingkan placebo amoksisilin-klavulanat.

Absolute Risk Reduction (ARR)

ARR : CER - EER = 0,449 0,186 = 0,263 = 26,3%
Perbedaan kegagalan yang faktual antara pemberian amoksisilin-klavulanat dengan
placebo amoksisilin-klavulanat adalah senilai 26,3%

Number Needed to Treat (NNT)

NNT : 1/ARR = 1/0,263 = 3,802
Untuk menambahkan 1 angka pasien yang sembuh dari terapi pengobatan antibiotik
amoksisilin-klavulanat dibutuhkan 4 pasien yang diterapi dengan pemberian antibiotik
amoksisilin-klavulanat
Halaman 139, Primary Outcome

2. Menentukan presisi estimasi efek terapi ?

95% CI ARR = ARR 1,96 V (p1q1/n1 + p2q2/n2)
= 0,263 1,96 (0,186 x 0,814 / 161) + (0,449 x 0,551 / 158)
= 0,263 1,96 (0,000940 + 0,00156)
= 0,263 1,96 (0,0025)
= 0,263 0,0049
= 0,2679 : 0,2581

95% CI NNT = 1/0,2581 : 1/0,2679

=3,874 : 3,732

8
Aria Kapriyati (1102011041)
APPLICABILITY
1. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien.
Jawaban : Ya
Alasan : Kondisi pasien usia 2 tahun (24 bulan) dengan keluhan batuk pilek dengan
hidung tersumbat dan demam menggigil, keluhan dirasakan semakin
memberat, karena telinga kanan terasa nyeri disertai berdenging dan pada
kelenjar di leher penderita juga terdapat nyeri tekan. Peda pemeriksaan telinga
di dapatkan membrane timpani bulging. Sebelumnya penderita sering batuk
pilek.
Jadi nilai NNT untuk pasien kita = NNT/ f
= 3,802 / 1 = 3,802

Halaman 120

9
Aria Kapriyati (1102011041)
2. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian terhadap pasien.
Jawaban : Ada
Alasan : Dari segi keuntungan, penggunaan antibiotik amoksisilin-clavulanate efektif
untuk mengobati otitis media akut dan mengurangi resiko kegalalan terapi.
Sedangkan kerugian yang dialami banyak resiko efek samping yang terjadi
seperti diare, muntah, eczema.

Halaman 125; Diskusi

Halaman 124; Diskusi

10