PATTERN STRABISMUS

PENDAHULUAN

• Pattern Stabismus merupakan suatu deviasi horizontal dimana terdapat

perbedaan dalam besar/ derajat deviasi antara upgaze dan downgaze
• Kata V pattern dideskripsikan sebagai deviasi horizontal yang bersifat lebih
divergen (kurang konvergensi) pada saat melihat ke atas (upgaze) dibandingkan
saat melihat ke bawah (downgaze)
• A pattern dideskripsikan sebagai deviasi horizontal dimana lebih bersifat
divergen (kurang konvergensi) pada saat melihat kebawah dibandingkan saat
melihat ke atas.
 TINJAUAN PUSTAKA

• Definisi
• A-V pattern dideskripsikan sebagai strabismus horizontal dimana secara vertikal
bersifat inkomitan dan dikarakteristik dengan perubahan yang jelas pada deviasi
horizontal dari posisi midline pada saat upgaze (melihat ke atas) dibandingkan
saat downgaze (melihat ke bawah).
• ETIOLOGI
• 1. Disfungsi otot oblik.
• Overaksi dari obliq inferior yang nyata (overelevation in adduction [OEAd]),
berhubungan dengan V-pattern. Dan overaksi dari otot obliq superior yang jelas
(overdepression in adduction [ODAd]) pada A-pattern
• 2. Kelaianan sistem Pulley orbita. overaksi dari otot obliq dan perubahan dari jalur
otot rektus dan fungsinya sehingga menyebabkan A-V pattern
• 3. Torsi okuler. didapatkan dari otot-otot rektus akibat efek torsional yang terjadi
pada overaksi otot obliq.
• 4. Restriksi pada otot rektus horizontal.
• 5. Kelainan inervasi. Kadang terlihat pada keadaan yang terisolasi
• 6. Kelainan inervasi.
• V-pattern dengan upgaze dan
esotropia pada downgaze.
Overelevasi pada adduksi dan
limitasi pada depresi ketika adduksi.
• A-pattern eksotropia dengan
overdepresi dan underrevelasi
pada adduksi
 GAMBARAN KLINIS DAN IDENTIFIKASI
DARI PATTERN STRABISMUS

• A-V pattern dideskripsikan sebagai strabismus horizontal dimana secara vertikal

bersifat inkomitan dan dikarakteristik dengan perubahan yang jelas pada deviasi
horizontal dari posisi midline pada saat upgaze (melihat ke atas) dibandingkan
saat downgaze (melihat ke bawah).
• Kurang lebih 12-50% dari pasien strabismus memiliki A atau V pattern. A-V
pattern juga relatif sering pada pasien dengan strabismus infantil.
• Adanya kehadiran dari A dan V pattern ditentukan dengan mengukur kesejajaran
ketika pasien memfiksasi pada target jauh, dengan fusi di cegah dengan prisma
alternate cover test pada posisi primer, dan pada gerakan lurus upgaze dan downgaze ,
kurang lebih 25  dari posisi primer. Koreksi refraktif yang sesuai perlu digunakan
selama pengukuran oleh karena komponen akomodatif yang tidak dapat dikompensasi
dapat memicu konvergensi yang berlebihan pada saat melihat ke bawah (downgaze).
• A-pattern dikatakan signifikan secara klinis jika perbedaan antara upgaze dan downgaze
paling kurang sebanyak 10 prisma dioptri. Dan untuk V-pattern, perbedaan harus paling
kurang 15 prisma dioptri oleh karena adanya konvergensi fisiologis pada downgaze.
 V PATTERN

• Tipe paling sering

• Paling sering pada pasien esotropia infantil, dapat juga pada pasien dengan palsi
otot obliq superior, terutama jika bilateral, serta pada malformasi kraniofasial.
• Bentuk ini biasanya tidak ada ketika esotropia muncul pertama kali, tapi menjadi
nyata atau lebih jelas dalam tahun pertama kehidupan atau lebih
• Terdapat 2 bentuk:
• 1.V pattern eksotropia
• 2.V pattern esotropia
 V-PATTERN EKSOTROPIA MERUPAKAN
EKSODEVIASI DENGAN EKSOTROPIA YANG
LEBIH JELAS PADA UPGAZE DIBANDING
DOWNGAZE.
 V- PAT T E R N E S OT RO P I A
M E R U PA K A N E S O D E V I A S I
D E N G A N E S OT RO P I A
YA N G L E B I H J E L A S PA D A
D OW N G A Z E D I B A N D I N G
UPGAZE.
• Deviasi horizontal yang komitan adalah dimana sudut deviasi sama pada semua
posisi gerakan bola mata
• Inkomitan deviasi horizontal adalah sudut deviasi berbeda dalam semua posisi gerak
bola mata
• Deviasi horizontal dapat memiliki lateral inkomitan dan vertikal inkomitan, dimana
pada lateral inkomitan, perbedaan yang jelas terdapat pada deviasi horizontal pada
posisi primer dibanding saat melihat ke sisi lainnya, dimana pada vertikal inkomitan,
perbedaan lebih jelas pada deviasi horizontal pada saat melihat ke atas (upgaze)
dibanding ke bawah (downgaze).
• Ketika mata divergen lebih dari 10 prisma dioptri dari saat upgaze ke downgaze
maka terjadi A-pattern, dan ketika mata berkonvergensi lebih dari 15 prisma
dioptri saat upgaze ke downgaze, terjadi V-pattern.
 A-PATTERN

• Sering pada pasien dengan spina bifida

• A-pattern eksotropia, merupakan deviasi ke arah luar dari aksis visual dimana
posisi mata lebih divergen pada midline downgaze dibanding midline upgaze.
• A-pattern esotropia, merupakan deviasi ke arah dalam dari aksis visual dimana
posisi mata lebih ke dalam pada saat midline upgaze dibandingkan midline
downgaze.
 A-PATTERN
STRABISMUS
 Y- PATTERN.

• pseudo-overaksi dari otot obliq inf erior

• pasien memiliki posisi bola mata yang normal pada posisi primer dan pada
downgaze, tapi mata menjadi divergen saat melihat ke atas (upgaze).
• Pasien ini terlihat memiliki otot obliq inferior yang overaksi tapi deviasi terjadi
karena kelainan inervasi dari otot rektus lateral pada upgaze.
• Paling sering pada bilateral otot obliq inferior overaksi pada esotropia dan
eksotropia kongenital. Dapat juga pada Duane retraction syndrome (DRS) dan
Brown syndrome.
 X-PATTERN.

• Merupakan eksodeviasi yang terjadi pada posisi primer dan meningkat pada
gerakan upgaze dan downgaze.
• Bentuk ini biasanya berhubungan dengan overrelevasi dan overdepresi pada
adduksi ketika mata bergerak agak ke atas dan agak ke bawah. Paling sering
terlihat pada pasien dengan eksotropia yang besar.
 Λ (LAMBDA) PATTERN

• merupakan varian dari A-pattern eksotropia yang jarang, deviasi horizontal

adalah sama pada posisi primer dan upgaze tapi meningkat pada downgaze,
paling sering berkaitan dengan overdepresi pada adduksi.
 GEJALA KLINIS

• Anamnesis yang baik merupakan petunjuk utama untuk mendapatkan diagnosis

yang baik dan menentukan manajemen yang paling tepat sesuai standar terapi
yang tersedia saat itu
• Kebanyakan A-V pattern tidak tampak sejak lahir. Hal ini mungkin akibat
sukarnya menilai perubahan besar deviasi yang relatif kecil dari posisi upgaze ke
downgaze pada pasien dengan deviasi sudut besar, serta mungkin pula akibat
belum berkembangnya dengan sempurna perkembangan smooth pursuit pada
posisi upgaze dan downgaze
• Pasien dengan pattern strabismus dapat mengalami posisi kepala yang tidak
normal sebagai responnya dalam menjaga fusi
• Contohnya pasien dengan V-pattern eksotropia dapat memposisikan dagunya
untuk terangkat, yang tujuannya untuk menjaga mata dalam posisi downgaze
yang berguna untuk mempertahankan deviasi hanya minimal saja
• Pasien sering mengeluh kelelahan pada mata (astenopia) dan visus menjadi
ganda terutama jika deviasi lebih jelas pada downgaze
 TANDA KLINIS.

• Untuk menentukan diagnosis A-V pattern dilakukan seluruh pemeriksaan rutin

oftalmologi dan strabismus
• Tujuan pemeriksaan oftalmologi adalah untuk menentukan diagnosis yang tepat
sehingga dapat memberikan rencana terapi yang optimal, serta untuk mendeteksi
kelainan okuler dan non-okuler lain yang mungkin berkaitan
• Jika terdapat deviasi horizontal yang cukup besar pada posisi primer, upgaze dan
downgaze sehingga tidak tercapai kemampuan fusi, maka adanya A-V pattern mungkin
tidak akan mempengaruhi tampilan umum.
• Tetapi jika besar deviasi relatif kecil dan masih terdapat fusi, baik pada saat upgaze
maupun downgaze, pasien dapat menunjukkan posisi kepala dengan chin-up maupun
chin down untuk mendapatkan fusi
 PEMERIKSAAN PADA PASIEN
DENGAN PATTERN STRABISMUS

• A-pattern esotropia dan eksotropia.

• Pengukuran amplitudo daviasi horizontal dengan prisma dan alternate cover test
pada posisi primer dan dengan kedua mata pada 250 pada gerakan upgaze dan
250 pada downgaze.
• Pemeriksaan harus dilakukan ketika pasien menggunakan koreksi refraksi yang
sesuai dan memfiksasi pada target jauh
• Temukan setiap keaadaan underaksi dan overaksi dari otot obliq saat gerakan
versi dan adanya kompensasi pada posisi kepala
• Temuan klinis pada A-pattern esotropia dapat berupa:
• Esotropia yang meningkat pada saat melihat ke atas dan berkurang saat melihat
ke bawah.
• Mata dapat lurus posisinya pada saat melihat ke bawah atau pada posisi primer.
• Pasien dapat menunjukkan postur chin up, yang merupakan kompensasi dimana
membutuhkan kedua mata untuk melihat ke bawah untuk dapat melihat lurus
kedepan. Posisi ini menyebabkan mata dalam posisi yang kurang berdeviasi ke
dalam sehingga lebih divergen sehingga menghasilkan penglihatan yang binokuler
tunggal.
•
• Temuan klinis pada A-Pattern Eksotropia dapat berupa:
• Eksotropia akan meningkat pada saat melihat ke bawah dan berkurang pada
saat melihat ke atas.
• Mata dapat lurus pada saat melihat ke atas dan pada posisi primer
• Pasien menunjukkan postur chin down, yang merupakan gerakan kompensasi
yang menyebabkan mata melihat ke atas agar melihat dengan lurus. Posisi ini
menyebabkan mata kurang berdeviasi ke luar dan lebih konvergen sehingga
terlihat 1 gambaran binokuler tunggal.
 V-PATTERN ESOTROPIA DAN EKSOTROPIA.

• Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan mata umum yang ditambahkan dengan
pemeriksaan gerakan bola mata yang teliti. Pemeriksaan dengan menggunakan koreksi pada
kelainan refraksinya jika ada. Pemeriksaan antara lain:
• Lihat jika ada posisi kepala yang abnormal
• Lakukan cover test dengan prisma pada posisi primer, 300 upgaze dan 300 downgaze pada jarak
dekat dan jauh.
• Dengan rotasi okuler, lihat jika ada underaksi atau overaksi dari otot obliq.
• Lakukan pemeriksaan head-tilt jika pattern strabismus ditemukan pada pasien dengan curiga
kelumpuhan superior obliq bilateral.
• Ukur torsi pada pasien dengan curiga otot inferior obliq overaksi untuk melihat adanya
eksiklotorsi.
• Jika diperlukan, lakukan tes sensoris, termasuk stereoakuitas dekat dan jauh serta tes lainnya.
 TATALAKSANA

• Untuk strabismus dengan pattern yang signifikan di terapi dengan operasi bedah
dan kombinasi dengan koreksi deviasi horizontalnya
• Pada pasien dengan kasus ringan, tidak diperlukan operasi. Pada deviasi yang
intermiten, yang mana pada normalnya posisi eksotropia, overkoreksi dengan
lensa minus (-2 hingga -4D) dapat di coba.
• Alasannya adalah lensa minus akan menstimulasi akomodatif konvergensi dan
mengurangi sudut eksodeviasi
• Untuk deviasi yang kecil dan komitan, prisma dapat dicoba untuk mengontrol
deviasi dan untuk mengurangi gejala astenopia. Prisma base-in digunakan untuk
eksotropia dan prisma base-out untuk esotropia
• Tujuan pembedahan pada pasien dengan A dan V pattern adalah untuk
mengeliminasi gangguan motorik untuk mempertahankan, meningkatkan, atau
mendapatkan kembali penglihatan binokuler tunggal yang nyaman, serta jika
tidak mungkin terjadi untuk mengembalikan konfigurasi wajah yang normal
• . Koreksi yang cepat disarankan untuk pasien yang terlihat dapat memiliki
kesempatan untuk membangun fusi binokuler pada posisi gerakan bola mata
yaitu pada posisi primer dan membaca
 PRINSIP UMUM TATALAKSANA DENGAN
KOREKSI BEDAH PADA PATTERN DEVIASI

• Untuk pattern strabismusnya yang berhubungan dengan overaksi yang nyata

dari otot obliq (OEAd, ODAd), maka perlu untuk melemahkan otot obliq.
• Untuk pasien dengan overaksi yang tidak jelas dari otot obliq, atau pattern yang
tidak konsisten dengan disfungsi obliq, transposisi vertikal dari otot horizontal
dilakukan. Otot di pindahkan dari satu setengah ke luas penuh dari tendon.
Otot rektus medial selalu dipindahkan ke dekat apeks dari pattern (contoh:
pindah ke atas pada A pattern dan pindah ke bawah pada V pattern.
• Otot rektus lateral dipindahkan ke bagian yang terbuka contohnya pada ke arah
atas pada V pattern dan ke arah bawah pada A pattern. Singkatan yang berguna
adalah MALE (medial rectus to the apex and lateral rectur to the empty space).
Aturan ini digunakan baik otot rektus horizontal di lemahkan atau di kuatkan
• Ketika resesi dan reseksi pada otot rektus horizontal lebih dipilih oleh karena
faktor yang terkait (seperti: operasi sebelumnya, penglihatan yang tidak
membaik pada 1 mata), maka perubahan dari insersi otot rektus harus dalam
arah yang berlawanan.
• Beberapa orang percaya bahwa melemahkan otot obliq superior bilateral dapat
menyebabkan perubahan 10 - 15 kearah konvergensi pada posisi primer, dan
menganjurkan modifikasi dari operasi horizontal untuk mengkompensasi
perubahan yang diharapkan.
Terima kasih