PEMERIKSAAN

KESEIMBANGAN

DEPARTEMEN / SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK - BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR – RSUD DR. SOETOMO
JANUARI 2023
PEMERIKSAAN VESTIBULER
4. Manuver pemicu nystagmus & vertigo
1. Pemeriksaan Okulomotor 5. Tes koordinasi
• Gaze
• Smoooth pursuit • Disdiadokokinesis
• Sakadik • Finger nose
• Cover-Cross-Cover (Skew deviation)
• Divergence, Convergence • Past pointing
2. Pemeriksaan Vestibulo Okular Reflex (FOR) 6. Gait & Balance test
• Head Thrust
• Head Shake 7. Lain-lain
• Dinamic Visual Acuity (Tes Ketajaman • Tes Fistula
Mata) • Doll’s eye movement
3. Pemeriksaan Vestibulo Spinal Reflex (VSR) • Tes schellong
• Romberg / Sharpened Romberg
• Fukuda Stepping
NISTAGMUS

 Nistagmus  Gerakan bola mata involunter, cepat, ritmik

 Dapat dilihat dengan visual atau lebih baik dengan kacamata 20 dioptric (Kacamata Frenzel)
 Klasifikasi nistagmus berdasarkan sudut pandang
 fisiologis atau patologis
 Pendular atau jerk
 Kongenital atau didapat
 Unilateral atau bilateral
 Geotropik atau ageotropic
 Arah nystagmus dapat horizontal, vertical, torsional, atau vertical-torsional
TES GAZE

 Pasien diminta melirik 30º ke lateral kanan kiri, keatas (upgaze) dan kebawah (downgaze)
 Normal tidak ada nystagmus
 Adanya nystagmus menunjukkan keadaan patologik
TES GAZE
TES GAZE

1. Arah nystagmus
□ Unidireksional/Bidireksional
□ Terdapat dua fase, cepat dan lambat, dimana fase lambat
merupakan reaksi sitem vestibular terhadap rangsangan, sedangkan
fase cepat merupakan reaksi kompensasinya (ke arah yang sehat)

2. Tipe nystagmus
□ Horizontal
□ Vertikal
□ Torsional
TES SMOOTH PURSUIT

 Pasien dan pemeriksa duduk

 Pasien mengikuti Gerakan target (missal jari pemeriksa) yang bergerak dengan kecepatan rendah pada posisi
horizontal dan vertical 15º
 Normal Gerakan mata mengikuti dengan halus (smooth)
 Abnomal bila ada Gerakan sakadik/catch-up, kemungkinan ada gangguan vestibulocerebelum
TES SMOOTH PURSUIT
TES SAKADIK

 Pasien diminta melakukan fiksasi terhadap dua target

 Target pertama (hidung pemeriksa, jari atau pulpen)
 Target kedua (jari atau pulpen) ditempatkan untuk menghasilkan 15ºsakadik
 Diperiksa pada arah horizontal dan vertical
 Normal Gerakan mata cepat
 Abnormal Gerakan mata lamabat terdapat gangguan brainstem, bila mata tidak dapat focus pada target
kemungkinan gangguan serebelum
TES SAKADIK
COVER-UNCOVER TEST (SKEW TEST)

 Pasien diminta menatap target (missal hidung pemeriksa) jarak 30-35 cm

 Tutup kedua mata bergantian. Mata pertama ditutup 5 detik kemudian penutup dipindah ke mata sebelahnya. Mata
sebelahnya ditutup dengan durasi yang sama
 Pemeriksa mengamati pergerakan mata yang dibuka
 Pemeriksaan dilakukan dengan mempertahankan fiksasi mata pada objek, apabila tidak dipertahankan maka hasil
pemeriksaan yang didapatkan tidak valid
 Normal tidak ada deviasi mata
 Abnormal terdapat Gerakan mata sakadik pada mata yang ditutup, bila mata yang pertama ditutup setelah digeser
penutupnya ada pergerakan vertical menunjukkan patologi sentral
COVER-UNCOVER TEST (SKEW TEST)
VESTIBULO OCULAR REFLEKS (VOR)

 Berfungsi untuk menstabilkan bayangan obyek di retina pada saat terjadi pergerakan kepala
 Pemeriksaan VOR
 Head Trust
 Head shake
 Dynamic visual acuity
 Tes kalori
HEAD THRUST

 Pasien diminta menundukkan kepala 30º

 Kemudian pasien diminta untuk menoleh ke lateral 15-30º, mata tetap focus ke target pusat (missal kehidung
pemeriksa)
 Dengan cepat kepala pasien digerakkan Kembali ke pusat, mata tetap focus ketarget pusat
 Perhatikan apakah ada Gerakan sakadik pada mata pasien akibat kurangnya fiksasi visual pada saat tes
 Berkurangnya fiksasi visual berhubungan dengan menurunnya fungsi vestibuler ipsilateral (sisi lesi)
HEAD THRUST
HEAD SHAKE TES

 Mengevaluasi gangguan vestibuler unilateral

 Pasien diminta menundukkan kepala 30º
 Gelengkan (shake) kepala pasien ke kanan & ke kiri secepat mungkin selama 20 detik (mata pasien terbuka)
 Gangguan vestibuler unilateral  nystagmus fase lambat ke sisi lesi
HEAD SHAKE TES
DYNAMIC VISUAL ACUITY

 Pasien membaca huruf pada Snellen eye chart, tandai garis kemampuan baca maksimal
 Goyangkan kepala kekanan dan kekiri pada kecepatan (seperti tes head shake) sambil pasien diminta membaca
chart
 Normal ketajaman mata menurun 1-2 garis
 Kerusakan fungsi vestibuler bilateral berat kehilangan ketajaman 5-6 garis
 Kerusakan unilateral kehilangan ketajaman 3-4 garis, tergantung beratnya deficit vestibuler
DYNAMIC VISUAL ACUITY
VESTIBULO SPINAL REFLEKS (VSR)

 Memiliki fungsi utama mencegah agar tubuh tidak jatuh dengan mempertahankan posisi tubuh dan titik tumpu
beban
 Pemeriksaan VSR
 Tes Romberg
 Fukuda stepping tes
TES VESTIBULOSPINAL - TES ROMBERG

1. Pemeriksa harus berdiri di dekat pasien dan bersiap bila pasien akan jatuh
2. Pasien tidak boleh memakai alas kaki dan berdiri dengan kedua kaki
saling berhimpitan. Tangan saling menggenggam dan ditarik
(maneuver Jendrassik).
3. Minta pasien untuk membuka mata, lalu menutup m at a selama 2-30
detik.
4. Hasil:
□ Normal 🡪 Sedikit bergoyang
□ Romberg (+) 🡪 Pasien jatuh, swaying, atau menahan dengan kaki untuk
mencegah terjatuh
5. Romberg (+), cenderung ke arah telinga yang sakit
TES VESTIBULOSPINAL - TES SHARPENED ROMBERG
ROMBERG TEST
TES VESTIBULOSPINAL – FUKUDA STEPPING TEST

□ Cara melakukan:

• Lakukan di tempat yang tidak terlalu terang dan berisik untuk mencegah pasien
bergerak menuju suber c ahay a atau suara

• Minta pasien untuk menutup kedua mata

• Kedua lengan diluruskan horizontal ke depan

• Jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama 1 menit

• Bila lesi perifer 🡪 Rotasi >45º ke arah lesi

TES VESTIBULOSPINAL – FUKUDA STEPPING TEST
TES KOORDINASI
 TES DISDIADOKOKINESIS

 Merupakan uji koordinasi

 Tutup kedua mata
 Luruskan kedua lengan horizontal kedepan
 Bolak balik telapak tangan kanan kiri berlawanan arah atas dan bawah
 Ketidakmampuan dalam melakukan Gerakan koordinasi yang berlawanan  lesi serebelum
TES DISDIADOKOKINESIS
TES KOORDINASI
 TES FINGER NOSE

 Uji koordinasi
 Menunjuk jari telunjuk dan hidung pasien sendiri secara bergantian
 TES KOORDINASI
 TES PAST POINTING

 Uji koordinasi
 Mempertemukan kedua ujung jari telunjuk tangan secara berulang-ulang
TES VESTIBULOOKULER - TES DIX-HALLPIKE

□ Pasien duduk
□ Kemudian secara tiba-tiba jatuhkan badan pasien ke belakang
dengan cepat dari posisi duduk ke posisi berbaring dengan kepala
tergantung miring ke
kanan, kepala menggantung
miring ke kiri, serta posisi kepala
lurus
□ Tiap posisi dipertahankan sekitar
45 detik
□ Dilihat apakah timbul nystagmus
atau tidak
 BPPV

DEPARTEMEN / SMFILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK - BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR – RSUD DR. SOETOMO
JANUARI 2023
 BPPV merupakan kelainan vestibuler tersering,
 BPPV adalah vertigo yang terjadi pada posisi kepala tertentu disebabkan
oleh keadaan patologis berupa degenerasi debris (otokonia) pada kupula
semisirkularis atau pada cairan endolimfe disekitarnya yang ditandai
dengan serangan vertigo yang berat, singkat, serta dapat disertai mual dan
muntah.
ETIOLOGI

 masih belum jelas,

 50 ± 70% terjadi secara primer atau idiopatik,
 30 - 50% terjadi secara sekunder dari labirinitis, trauma kepala, penyakit
Meniere’s, migren atau setelah operasi telinga dalam.
PATOGENESIS

 1. Teori kupulolitiasis
Teori ini menyatakan adanya debris degeneratif atau fragmen otokonia dari
utrikulus yang terlepas dan melekat pada permukaan kupula KSS, sehingga menjadi
sensitif terhadap perubahan gravitasi
 2. Teori kanalitiasis
Teori ini dipublikasikan oleh Epley pada tahun 1980, dasarnya adalah adanya partikel
padat (debris) yang mengapung dan bergerak dalam KSS.
DIAGNOSIS

 Anamnesis  Pemeriksaan
 Riwayat / keluhan  Tes keseimbangan  positioning
 Karakteristik vertigo
 Faktor pencetus
 Lama berlangsungnya/durasi
 Keluhan lain yang menyertai
 DIAGNOSIS
Kelainan bisa terjadi di ketiga KSS,
 90 - 95% terjadi pada KSS Posterior,
 25% di KSS Anterior
 3 ± 12% di KSS Lateral
Terdapat beberapa manuver yang dapat
dilakukan untuk menentukan KSS mana yang
mengalami kelainan:
 Kelainan di KSS posterior dapat ditegakkan
dengan manuver Dix-Hallpike dan Side
lying
 Kelainan di KSS anterior ditegakkan dengan
manuver Dix-Hallpike
 Kelainan di KSS lateral ditegakkan dengan
manuver Supine roll tes
PERASAT DIX-HALLPIKE

 Pasien duduk dengan posisi kepala menoleh ke satu sisi (kanan/kiri) sejauh 45º
 Pemeriksa berdiri disamping atau belakang pasien, kemudian secara tiba-tiba
jatuhkan badan pasien ke belakang dengan kepala tergantung miring satu sisi
(kanan/kiri) 30º pada ujung tempat tidur pemeriksaan
 Dilihat apakah timbul nystagmus atau tidak
 Kembali ke posisi duduk
KONTRAINDIKASI PERASAT DIX-HALLPIKE

 Riwayat operasi leher (cervical), prolaps diskus vertebra, fraktur tulang cervical,
rheumatoid arthritid berat, cervical myelopathy
 Bila ada kontraindikasi  lakukan perasat Sidelying untuk kanalis semisirkularis
anterior dan posterior
PERASAT SIDELYING

 Kepala menoleh 45º ke arah yang berlawanan dengan sisi telinga diperiksa
 Kemudian pasien dibaringkan dengan cepat kesisi yang diperiksa
 Timbulnya nystagmus diamati selama 40-60 detik
 Pesien dikembalikan ke posisi duduk dengan kepala tetap dalam posisi menoleh 45º,
dilakukan bergantian pada sisi lainnya
PERASAT SIDELYING
PERASAT PAGNINI-MCCLURE (SUPINE HEAD ROLL TEST)

 Pasien berbaring dalam posisi supinasi

 Kepala pasien ditolehkan ke kanan 90º
 Nistagmus diamati selama 40 detik. Bila timbul nystagmus, maka posisi
dipertahankan selama 1 menit atau hingga nystagmus hilang
 Selanjutnya kepala dikembalikan ke posisi awal
 Dengan cara yang sama, kepala pasien ditolehkan ke kiri dan diamati adanya
nistagmus
PERASAT PAGNINI-MCCLURE (SUPINE HEAD ROLL TEST)
PENANGANAN

 BPPV dapat sembuh spontan atau dengan terapi mekanik

 Tujuannya adalah mengembalikan material otolit dari kanalis semisirkularis ke vestibulum\
 Penatalaksanaan utama untuk BPPV adalah manuver yang dilakukan sesuai dengan KSS yang mengalami
masalah:
1. CRT dan Liberatory manuver , untuk kelainan di KSS Posterior
2. Manuver Deep Head Hanging, untuk kelainan di KSS Anterior
3. Manuver Barbeque (Rolling) dan Gufoni, untuk kelainan di KSS Lateral
4. Brandt-Daroff exercise untuk BPPV dengan gejala sisa
CANALITH REPOSITIONING PROCEDUR ( CRP )

 Tehnik ini di desain untuk menginduksi migrasi kanalit dengan menggunakan

manuver kepala.
 Manuver ini dilakukan pada kelainan di KSS posterior.
 Perubahan posisi ini menggerakkan debris melalui krus ke utrikulus, yang mana tidak
mempengaruhi pergerakan dinamik di KSS.
 Deflesi kupula, munculnya nistagmus dan vertigo diperkirakan terjadi selama kanalit
bergerak melewati kanalis dan menyebabkan tahanan hidrodinamik yang cukup untuk
mengatasi elastisitas kupula
CANALITH REPOSITIONING PROCEDUR ( CRP )/PERASAT EPLEY

 Pasien berbaring terlentang dengan kepala menoleh 45º ke sisi sakit

 Kemudian kepala diputar 90º
 Kemudian badan diputar sehingga hidung menghadap lantai, tiap-tiap posisi selama
30 detik
 Selanjutnya pasien duduk dengan kepala menunduk selama 15-30 detik
CANALITH REPOSITIONING PROCEDUR ( CRP )/PERASAT EPLEY
PERASAT SEMONT/ LIBERATORY MANUVER

 Prinsip manuver ini sama dengan CRT, bertujuan mengembalikan debris/otolit ke tempat yang seharusnya
 Dapat digunakan pada kupulolitiasis dan kanalitiasis
 Pasien duduk dengan kepala menoleh 45º kesisi yang tidak sakit, kemudian secara cepat dipindahkan posisinya
kesisi yang sakit
 Setelah 1-2 menit pasien secara cepat dipindahkan posisinya kesisi yang lain dengan mempertahankan posisi
kepala menoleh 45º
 Setelah 1-2 menit pasien perlahan-lahan Kembali pada posisi duduk
PERASAT SEMONT/ LIBERATORY MANUVER
MANUVER DEEP HEAD HANGING

 Manuver ini dilakukan pada BPPV kanalis semisirkularis anterior, yang bertujuan untuk mengembalikan otolit ke
tempatnya semula.
 Posisi pasien duduk tegak di tempat tidur
 Badan direbahkan ke belakang, dengan posisi kepada ekstensi sekitar 30º dan menggantung di ujung tempat tidur
 Kepala pasien diangkat sehingga posisinya 30º diatas bidang datar dan didiamkan selama kurang lebih 30 detik
atau setelah rasa pusing hilang (nistagmus hilang)
 Badan pasien diangkat lagi sampai posisi duduk dengan posisi kepala inklinasi ke depan sekitar 30º selama kurang
lebih 30 detik
MANUVER DEEP HEAD HANGING
PERASAT LEMPERT/BARBEQUE ROLL

 Reposisi kanalit BPPV kanal lateral.

 Jika yang terkena kanan, pasien berbaring terlentang dengan kepala menoleh ke
kanan 90º
 Kemudian kepala dan tubuh bersamaan digulingkan ke kiri hingga posisi wajag
menghadap ke bawah
 Akhirnya kepala dan tubuh digulingkan ke kiri, Kembali ke posisi awal dengan posisi
telinga kanan terendah
 Setelah 15 detik, pasien secara perlahan diubah keposisi duduk dengan kepala tegak
PERASAT LEMPERT/BARBEQUE ROLL
 PERASAT GUFONI
Dilakukan untuk kanalis horizontal kanalitiasis atau kupulolitiasis
Kanalitiasis (Manuver untuk Tipe Geotropik)
 Pasien duduk, kepala lurus kedepan menghadap
pemeriksa
 Kemudian direbahkan dengan cepat kearah sisi
sehat, posisi ini dipertahankan selama 60 detik
 Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 45º ke
bawah (head down), posisi ini dipertahankan selama
2 menit
 Pasien Kembali keposisi semula
Kupulolitiasis (Manuver untuk Tipe
Apogeotropik)
 Pasien duduk, kepala lurus kedepan menghadap
pemeriksa
 Kemudian direbahkan dengan cepat ke arah sisi
sakit, posisi ini dipertahankan selama 60 detik
 Dalam posisi rebah, kepala pasien diputar 45º ke atas
(head up), posisi ini dipertahankan selama 2 menit
 Pasien Kembali ke posisi semula
PERASAT GUFONI
LATIHAN BRANDT-DAROFF

 Dikerjakan bila masih ada gejala sisa

 Dikerjakan bila dengan perasat lain gagal
 Latihan dirumah
 Dikerjakan selama dua minggu 3x sehari kemudian selama tiga minggu 2x sehari
 Tiap Latihan dikerjakan lima kali (lima set)
 1 set perasat berlangsung selama lebih kurang dua menit
LATIHAN BRANDT-DAROFF
TERIMA KASIH