Peran Tuberculin Skin Test (TST)

dan Interferon Gamma Release

Assay (IGRA) dalam deteksi TB
Laten pada pasien terinfeksi TB
Reviono
Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS
RSUD Dr Moewardi
Pendahuluan

 Eliminasi TB pasca 2015 yang disebut end TB Strategy

mempunyai misi untuk mencapai angka Zero TB pada
tahun 2050.
 Zero TB adalah Zero death, Zero TB suffering, dan Zero
new infection.
 Misi WHO yang ingin dicapai sampai tahun 2050 adalah
menurunkan insidens TB kurang dari 1 kasus per 1 juta
penduduk per tahun dan TB tidak lagi menjadi masalah
kesehatan masyarakat. (WHO Global Report, 2016)
PENDAHULUAN

 1/3 penduduk dunia (2-3

milyar) penduduk dunia
terinfeksi TB
 9,6 juta orang sakit TB  1,2
juta orang (12%) HIV+
 1,5 juta orang meninggal
karena TB0,4 juta orang
HIV+
 Indonesia 10% (2 besar
negara di dunia)

Who global report 2017

 PENDAHULUAN

 1/3 populasi dunia  ITBL

 5-20%  TB aktif disepanjang
hidup
 Rentang waktu teraktivasi 
2-5 tahun sejak infeksi awal
 Infeksi HIV  faktor risiko
utama reaktivasi ITBL
 risiko infeksi HIV terjadi
reaktivasi  5-15% per tahun

Guidelines on the management of

latent tuberculosis infection. WHO. 2015
Respirology (2010) 15, 433–450
(Mohamed Zakaria, 2014)
 Mekanisme HIV memicu reaktivasi ITBL

Diedrich CR, Flynn JL. HIV-1/Mycobacterium tuberculosis coinfection immunology:

how does HIV-1 exacerbate tuberculosis. Infection and Immunity. 2011;1407-17.
Definisi
 Infeksi tuberkulosis laten (ITBL) adalah seseorang yang
terinfeksi kuman M. Tuberculosis tetapi tidak
menimbulkan tanda dan gejala klinik serta gambaran
foto toraks normal dengan hasil uji imunologik seperti uji
tuberkulin atau Interferon Gamma Release Assay (IGRA)
positif. Istilah TB laten diciptakan Clemens von Pirquet
yang mengembangkan uji tuberkulin tahun 1907. Istilah
TB laten untuk menggambarkan anak-anak yang tidak
menampakkan gejala TB tetapi memiliki respon positif
terhadap uji tuberkulin.
(PDPI, 2016; WHO, 2016)
 Kelompok risiko tinggi TB laten menjadi TB aktif
 Infeksi HIV
 Bayi dan anak usia < 5 tahun
Kelompok risiko terinfeksi TB atau  Pasien dengan pengobatan immunoterapi misal (
TB laten TNF α ) antagonis, kortikostreroid sistemik, terapi
immunosupresi pada transplantasi organ
Kontak erat dengan pasien TB aktif
 Pasien dengan riwayat terinfeksi tuberkulosis
atau suspek TB pada 2 tahun terakhir
Berada pada tempat dengan risiko  Pasien riwayat TB aktif tidak berobat atau berobat
tinggi untuk terinfeksi tuberkulosis tidak adekuat, foto toraks terlihat fibrotik
(lembaga pemasyarakatan, fasilitas  Pasien diabetes, silikosis, CKD, leukemia,
limfoma atau kanker kepala, leher paru
perawatan jangka panjang, dan
 Pasien yang telah dilakukan operasi gastrektomi
tempat penampungan tunawisma) atau bypass usus halus
Petugas kesehatan yang melayani  Pasien yang berat badan nya < 90% berat ideal
pasien tuberkulosis.  Tuna wisma, perokok, peminum alkohol atau
Bayi, anak-anak, dan dewasa muda penyalah gunaan obat
terpajan orang dewasa yang berisiko  Warga binaan lapas
tinggi terinfeksi TB aktif.  Petugas kesehatan (PDPI, 2016)
 DIAGNOSIS TB LATEN
Baik TST maupun IGRA dapat digunakan sebagai alat untuk
mendeteksi Infeksi TB laten.
TB laten
Tidak ada gejala
Uji tuberkulin atau IGRA positif
Foto toraks normal
Hasil pemeriksaan mikrobiologi
negatif (BTA, kultur dan Gene
Xpert)
TIdak dapat menularkan
Perlu terapi pencegahan pada
kondisi tertentu
TB aktif
Memiliki gejala: demam, batuk, nyeri dada,
berat badan turun, keringat malam,
hemoptisis, lemah dan nafsu makan menurun
Uji tuberkulin atau IGRA positif
Foto toraks abnormal (bisa normal pada orang
imunokompromis atau TB ekstraparu)
Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat
positif ataupun negatif , termasuk pada TB
ekstraparu
Dapat menularkan ke orang lain
Perlu pengobatan sesuai standar terapi TB
(PDPI, 2016)
Uji tuberkulin
 Uji tuberkulin telah digunakan sejak lebih dari 100 tahun,
merupakan pengukuran imunitas seluler delayed type
hypersensitivity (DTH) terhadap purified protein
derivative (PPD) tuberkulin, yang merupakan antigen
berbagai mikobakteria termasuk M tb , BCG M tb , BCG
M bovis dan berbagai mikobakteria di lingkungan
Interferon–Gamma Release Assays (IGRAs)
 Pemeriksaan IGRA digunakan untuk menentukan TB laten
dengan mengukur respons imun terhadap protein TB dalam
darah. specimen dicampur dengan peptide untuk
menstimulasi antigen dari M tuberculosis dibandingkan
dengan kontrol. Pada orang yang terinfeksi TB sel darah
putih akan mengenali antigen yang terstimulasi sehingga
mengeluarkan IFN-γ, sehingga hasil pemeriksaan IGRA
adalah berdasarkan jumlah IFN-γ yang dikeluarkan
Tabel 1. Faktor risiko reaktivasi ITBL

Ai JW, Ruan QL, Liu QH, Zhang WH. Updates on the risk factors for latent tuberculosis
reactivation and their managements. Emerging Microbes and Infections. 2016;5:1-8.
 Perbandingan Uji Tuberkulin dengan Uji Pelepasan Interferon-ɣ (IGRA)
Karakteristik Performa & Operasional Uji Tuberkulin IGRA

Perkiraan sensitivitas (pada pasien 75-90% (lebih rendah pada 75-95% (pada pasien
dengan TB aktif) pasien immunocompromised data tidak
immunocompromised) adekuat, namun menjanjikan)

Perkiraan spesifitas (pada populasi 75-90% (< pada populasi yang 90-100% (tetap sama pada pasien
sehat yg tidak terpapar ataupun telah tervaksinasi BCG yang telah mendapat vaksin BCG)
terjangkit penyakit TB) terutama bila vaksin BCG
diberikan setelah bayi)

Reaksi silang dengan BCG Ya Cenderung sering

Reaksi silang dengan infeksi non Ya Cenderung sering, namun bukti
tubercolusis mycobacteria terbatas
Hubungan antara tes positif dan risiko Hubungan positif: sedang - Tidak ada cukup bukti
berikutnya TB aktif selama tindak lanjut kuat
Korelasi dengan paparan Ya Ya (hubungan erat dengan
Mycobacterium tuberculosis paparan dibanding dengan uji
tuberculin, namun tidak selalu)
Algoritma penatalaksanaan LTBI pada imunokompeten

Lee SH, 2015

Algoritma penatalaksanaan LTBI pada immunocompromised.

Lee SH, 2015

Karakteristik Performa & Operasional Uji Tuberkulin IGRA

Manfaat mengobati hasil uji positif Ya Tidak ada bukti

(berdasarkan RCT)
Reabilitas Sedang dan bervariasi Bukti terbatas, namun cenderung
tinggi; tidak ada bukti mengenai variasi
subjek saat serial testing
Fenomena peningkatan Ya Tidak
Potensial terjadi konversi dan reverse Ya Bukti terbatas
Efek samping Jarang Jarang
Biaya bahan Rendah Sedang – tinggi
Jumlah visitasi pasien untuk mengikuti 2 kali 1 kali
tes
Wajib menggunakan infrastruktur lab Tidak Ya
Waktu yang dibutuhkan untuk 2-3 hari 1-2 hari, namun lebih lama bila
mendapatkan hasil dilakukan berkelompok
Wajib menggunakan personel terlatih Ya Ya
Hauck FR, Neese BH, Panchal AS, El-Amin W. Identification and management of
latent tuberculosis infection. American Family Physician. 2009;79:879-86.
• Interferon-gamma release assays tidak dapat membedakan antara TB
aktif dan ITBL
• Interferon-gamma release assays lebih baik dari TST untuk
mengidentifikasi seseorang yang murni respons imun Mycobacterium
tuberculosis
• Domingques dkk tahun 2008 menyatakan pemeriksaan QFT-GIT tidak
terpengaruh terhadap vaksinasi BCG dibandingkan TST
• Pemeriksaan IGRAs membutuhkan waktu yang cepat dalam
prosesnya dan dilakukan dalam laboratorium, serta mengikuti
prosedur standar internasional
• IGRA: pengukuran secara langsung respons sel T, tidak ada immune
boosting, dan hanya memerlukan satu kali kunjungan pasien saja
(Doberne 2011
• IGRAs saat ini tidak dapat dipakai untuk monitoring respons
pengobatan TB atau ITBL.
• Interferon-gamma release assays membutuhkan biaya yang
masih mahal, dan tidak semua tempat mampu mengadakan
pemeriksaan ini (ECDC 2011).
• Pemeriksaan IGRAs sama halnya dengan TST dapat terganggu
dengan rendahnya sensitivitas pasien kondisi imunodefisiensi
berat.
• Respons IFN-γ spesifik Mycobacterium tuberculosis menurun pada
pasien imunosupresif karena anergi sel T (Brock 2006).
 RESUME
 Infeksi tuberkulosis laten (ITBL) adalah seseorang yang
terinfeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis tetapi tidak
menimbulkan tanda dan gejala klinik serta gambaran foto
toraks normal dengan hasil uji imunologi positif
 Diagnosis ITBL berdasarkan informasi yang dikumpulkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, sputum, ronsen toraks, uji
tuberkulin dan atau Interferon Gamma Release Assay (IGRA)
 Harus diperhatikan faktor-faktor risiko individu untuk terinfeksi
TB dan reactivation dari ITBL menjadi TB aktif.
 TST dan IGRA masing-masing mempunyai keunggulan
dalam mendiagnosis ITBL