TB MDR

MANAJEMEN TERPADU
PENGENDALIAN TB RESISTAN OBAT
(MTPTRO)

Drs.M. SULTHONY,SKM

ETIOLOGI :
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang
menular langsung, disebabkan oleh kuman
Mycobacterium Tuberculosis.
Sebagian kuman TBC menyerang paru tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh yang
lainnya

SKROFULODERMA

SPONDILITIS TB

KONJUNGTIVITIS
FLIKTENULARIS

Penularan Tuberkulosis

Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne)

yang menyebar melalui partikel percik renik
(droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin,
berbicara, berteriak atau bernyanyi.

Percik

renik ini berukuran 15 mikron dan dapat bertahan

di udara selama beberapa
jam sampai beberapa hari
sampai akhirnya ditiup angin.

Droplet Nuclei
Sekali batuk akan
menghasilkan 500 droplets
Rata rata pasien TB
memproduksi 75,000
droplets
per hari sebelum
pengobatan

Dalam 2 minggu pengobatan yang efektif

jumlah terjadi penurunan sampai 25 droplet

ISTC Training Modules 2009

Kandungan percik renik

bicara :
0 210 partikel
batuk :
0 3500 partikel
bersin :
4500 1 juta
partikel

Risiko menjadi sakit TB

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB

akan menjadi sakit TB.

Dengan ARTI 1%, diperkirakan diantara
100.000 penduduk rata-rata terjadi 1000
terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100
orang) akan menjadi sakit TB setiap
tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah
pasien TB BTA positif.
ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%.
Faktor yang mempengaruhi kemungkinan
seseorang menjadi pasien TB adalah
daya tahan tubuh yang rendah,
diantaranya infeksi HIV/AIDS dan
malnutrisi (gizi buruk).

Faktor Risiko Kejadian TB

transmisi
Jumlah kasus TB BTA+
Faktor lingkungan :
Ventilasi
Kepadatan
Dalam ruangan
Faktor Perilaku

Risiko menjadi TB bila

dengan HIV:
5-10% setiap tahun
>30% lifetime

HIV(+)
SEMBUH

TERPAJAN

INFEKSI
10%

Konsentrasi Kuman
Lama kontak

Malnutrisi
Penyakit DM,
immuno-supresan

TB

MATI

Keterlambatan diagnosis
dan pengobatan
Tatalaksana tak memadai
Kondisi kesehatan

HIV merupakan faktor risiko yang paling kuat bagi yang terinfeksi TB menjadi sakit TB.
Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (cellular
immunity), sehingga jika terjadi infeksi penyerta (oportunistic), seperti tuberkulosis, maka
yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa mengakibatkan kematian.
Bila jumlah orang terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan
demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula

Riwayat alamiah pasien TB yang

tidak diobati
Pasien yang tidak diobati, setelah 5
tahun akan
50% meninggal
25% akan sembuh sendiri dengan
daya tahan tubuh yang tinggi
25% menjadi kasus kronis yang
tetap menular

Menular
(10 15 org/th)

* terutama paru
(bisa juga otak)

usia produktif
(15 50 th)

Situasi TB di masyarakat
Perkiraan kasus
Jumlah kasus sebenarnya

Penyuluhan

Datang ke layanan
kesehatan
Datang ke
Puskesmas/RS/DPS

Kemitraan lintas
sektor

Kenyamanan,
kemudahan

Datang ke layanan
DOTS

Kualitas lab

Didiagnosis dengan
benar

Pelatihan,
Supervisi

Didiagnosis dan
dilaporkan

Kualitas layanan

Strategi DOTS terdiri dari

5 komponen kunci
1.
2.

3.

4.
5.

Komitmen politis
Pemeriksaan dahak
mikroskopis yang terjamin
mutunya.
Pengobatan jangka pendek
yang standar bagi semua
kasus TB dengan tatalaksana
kasus yang tepat, termasuk
pengawasan langsung
pengobatan.
Jaminan ketersediaan OAT
yang bermutu.
Sistem pencatatan dan
pelaporan yang mampu
memberikan penilaian
terhadap hasil pengobatan
pasien dan kinerja program
secara keseluruhan

Alur Diagnosis TB
Paru
Suspek TB Paru

Pemeriksaan dahak mikroskopis - Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA

+++
++ -

Hasil BTA

Hasil BTA

+ - -

- - -

Antibiotik Non-OAT

Tidak ada
perbaikan
Foto toraks dan
pertimbangan dokter

Ada
perbaikan

pemeriksaan dahak
mikroskopis

Hasil BTA
+++
++ + - -

Hasil BTA

- - -

Foto toraks dan

pertimbangan dokter

TB
BUKAN TB

Paduan OAT dan peruntukannya.

a Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3)
diberikan untuk pasien baru

Pasien baru TB paru BTA positif.

Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif
Pasien TB ekstra paru

Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3)

diberikan untuk pasien BTA positif yang
telah diobati sebelumnya
Pasien kambuh
Pasien gagal
Pasien dengan pengobatan setelah putus
berobat (default)

Sistem penilaian skoring TB

Parameter

Kontak TB

Tidak
jelas

Laporan
BTA +
keluarga, BTA(-)/
BTA tdk jelas/BTA
tdk tahu

Uji tuberkulin Negatif

(mantoux)

BB/gizi

BB/TB<90% Klinis gizi buruk

atau BB/U
atau BB/TB
<80%
<70% atau
BB/U<60%

Positif
(10mm atau
5mm pada
immunokompr
omais
-

Skor

Sistem penilaian skoring TB

Parameter

Demam yang tidak

diketahui penyebabnya

2 minggu

Batuk kronik

3 minggu

Pembesaran kelenjar limfe

kolli, aksila, inguinal

1 cm, >1 tidak

nyeri

Pembengkakan
tulang/sendi panggul, lutut,
falang

Ada
pembengkakan

Foto toraks

Gambaran
sugestif TB

Normal

Skor
total

Skor

ALUR DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA TB

ANAK
Skor 6
Beri OAT
2 bulan
terapi

Respon
(+)

Terapi TB
diteruskan

OAT dalam waktu

6bulan
Fase intensif (2HRZ)
Fase lanjutan (4HR) .

Respon
(-)

Rujuk ke RS untuk
evaluasi lebih lanjut
18

KDT

(H/R/Z:50/75/150 &
H/R:50/75)
BB
(kg)

Intensif, 2 bulan
(tablet)

Lanjutan, 4 bulan
(tablet)

5-9

10 - 14

15 - 19

20 - 33

Note: Jika BB > 33, dosis disesuaikan dgn memperhatikan dosis

maksimal.
Jika BB < 5kg sebaiknya dirujuk

MDGs 2015
Terdiri dari 8 goal/tujuan, 18 target dan 48 indikator
untuk kurun waktu 1990-2015

1) menanggulangi kemiskinan dan kelaparan

2) memenuhi pendidikan dasar
3) pemberdayaan perempuan dan mendorong kesetaraan
gender
4) menurunkan angka kematian balita
5) meningkatkan kualitas kesehatan ibu melahirkan

memerangi HIV/AIDS, malaria dan

penyakit menular lain (TBC, dsb)

6)

7) menjamin kelestarian lingkungan hidup

8) mengembangkan kemitraan global untuk
pembangunan

APAKAH TB MDR (Multi Drug

Resistant) / TB Kebal Obat?

TUBERKULOSIS

KEBAL TERHADAP OBAT YANG

ADA SAAT INI

KEKEBALAN TERUTAMA
TERHADAP OBAT INH &
RIFAMPISIN

SPEKTRUM RESISTENSI
PAN

SENSITIVE

MONO
POLI

DRUG RESISTANT

DRUG RESISTANT

MULTI

DRUG RESISTANT

EXTENSIVELY

DRUG RESISTANT

ULAH MANUSIA

Kategori Resistensi
terhadap OAT
1.
2.

3.

4.

5.

TB Mono resistan: resisten terhadap salah satu OAT lini

pertama, misalnya resisten isoniazid (H)
TB Poli resistan: resisten terhadap lebih dari satu OAT, selain
isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan, misalnya
resisten isoniazid dan etambutol (HE), Rifampisin Etambutol (RE),
isoniazid etambutol dan streptomisin (HES), rifampisin etambutol
dan streptomisin (RES).
TB Multi Drug resistan (TB MDR): resisten terhadap isoniazid
dan rifampisin, dengan atau tanpa OAT lini pertama yang lain,
misalnya resisten HR, HRE, HRES.
TB Extensively Drug resistan (TB XDR): TB MDR disertai
resistensi terhadap salah salah satu obat golongan fluorokuinolon
dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin,
kanamisin, dan amikasin).
TB Resistan Rifampisin (TB RR): Resisten terhadap rifampisin
(termasuk monoresisten R, poliresisten dengan resistensi R) yang
terdeteksi menggunakan metode fenotip atau genotip dengan
atau tanpa resisten OAT lainnya.

Penyebab UTAMA RESISTENSI

Pemberi jasa / petugas kesehatan :

- Diagnosis tidak tepat,
- Paduan OAT yang tidak tepat,
- Dosis, jenis, jumlah obat dan jangka waktu
pengobatan : tidak adekuat,
- Penyuluhan pasien : tidak adequat
Pasien :
- Ketidak patuhan menelan OAT : waktu,
dosis,
menghentikan pengobatan
- Gangguan penyerapan OAT
Program Penanggulangan TB :
- Suplai OAT yang kurang
- Kualitas OAT yang rendah

Kriteria Suspek TB MDR

Terduga TB resistan obat adalah semua orang yang mempunyai gejala
TB yang memenuhi satu atau lebih kriteria suspek di bawah ini:
1. Pasien

TB kronik (gagal Kategori 2)

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan
pengobatan
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak
standar serta menggunakan kuinolon dan obat injeksi lini kedua
minimal selama 1 bulan
4. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang gagal
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan
pengobatan
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps), kategori 1 dan kategori 2
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default (setelah pengobatan
kategori 1 dan atau kategori 2)
8. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB
resistan obat
9. Pasien ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT

Penanganan
Kasus MDR + XDR

1. Penerapan strategi DOTS yang berkualitas

2. Pengobatan pasien TB MDR dengan
Manajemen Terpadu pengendalian TB Resisten Obat

Kebijakan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI No. 13 TAHUN
2013, Tanggal 1 Februari 2013 Tentang : PEDOMAN
MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TB RESISTAN
OBAT (MTPTRO)
Tatalaksana sesuai International Standard for TB Care
(ISTC)
Pelayanan MTPTRO pada fasyankes yang ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan / Dinas Kesehatan Propinsi
setempat dengan titik berat pada fungsi jejaring
rujukan
Pengobatan rawat jalan (ambulatory) dengan paduan
obat terstandar (standardized regiment)
Petunjuk Teknis PMDT yang meliputi 9 kriteria
kelompok risiko untuk uji kepekaan Obat TB dan
protokol tatalaksana pengobatan.

Strategi PMDT
Sesuai dengan Strategi DOTS:
Komitmen dari seluruh pihak terkait
Diagnostik dengan Uji Kepekaan yang

dilakukan oleh Lab yang tersertifikasi (baik

metode konvensional ataupun pemeriksaan
cepat)
Pengawasan Minum obat oleh petugas
kesehatan setiap hari dengan paduan OAT lini
kedua.
Menjamin ketersediaan OAT yang berkualitas.
Pencatatan dan pelaporan yang
terstandardisasi.

Jejaring Pelayanan Manajemen

Pengendalian TB Resistan Obat
FASYANKES
FASYANKES
RUJUKAN
SATELIT

STANDAR FASYANKES UNTUK TB

MDR

ALUR Terduga TB Resistan Obat

Suspek TB
resistan
obat

RS
Rujukan/
sub
Rujukan

Lab Rujukan

TB 05 MDR

Puskesmas

Rumah
Sakit
Suspek TB
resistan
obat

Dokter
Praktek
Swasta

Jejaring standar Penjaringan Terduga TB

Resistan Obat
di Provinsi yang sudah memiliki RS rujukan
tapi aksesnya sulit

RS
Rujukan

Fasyankes
pengumpul

Puskesmas

Rumah
Sakit

Suspek TB MDR

Lab Rujukan

TB 05 MDR

Dokter Praktek
Swasta

Terduga TB Resistan Obat yang

berasal dari Provinsi yang ada RS
rujukan dan bersedia ke RS rujukan

Suspek diidentifikasi di semua fasyankes yang sudah disosialisasi meng

Form rujukan suspek

Form rujukan suspek
Buku bantu rujukan suspek Informed consent
Copy TB 01 dan TB 05 terakhirTB 05 MDR
Copy tanda pengenal (KTP) TB 06 MDR

TB 05 MDR
TB 04 MDR

ALUR PENETAPAN TERDUGA TB RESISTAN

OBAT DI RS RUJUKAN
TERD
UGA
TB
MDR

LAKUKAN
ANAMNESIS
ULANG

MEMENUHI
SALAH SATU
DARI 9
KRITERIA
TERDUGA
TB
RESISTAN
OBAT?

YA

LAKUKAN
KONSELIN
G

TIDAK
KEMBALI KE
FASYANKES
PENGIRIM

TIDAK

GENE
EXPERT

KIE Cara
Batuk yang
baik

Inform consent
dan isi TB 06
dan TB 05 MDR
SELENGKAP
MUNGKIN

BERSEDI
A
MENJADI
TERDUGA
TB
RESISTAN
OBAT?

YA

Terduga TB Resistan Obat yang

berasal dari Provinsi yang ada RS
rujukan tapi aksesnya sulit/ jauh

Suspek diidentifikasi di semua fasyankes yang sudah disosialisasi meng

Form rujukan suspek

Form rujukan suspek
Buku bantu rujukan suspek Informed consent
Copy TB 01 dan TB 05 terakhir
Copy TB 01 dan TB 05 terakhir
Copy pengenal (KTP)
Spesimen dahak 3 sediaan

ALUR TERDUGA TB RESISTAN OBAT

DI FASYANKES
Terduga
TB
resistan
obat
tidak
bersedia
ke RS
rujukan

Isi : Form rujukan

suspek , Copy TB
01 dan TB05, Copy
KTP dan Inform
Consent

Kirim ke
RS
Dr
Soetomo
Sby

Koordina
si dengan
Dinkes
Kab/Kota

Minta Pasien
Mengumpulkan 3
spesimen dahak
(PPS)

Packing
dahak
dan
Dokume
n

METODE STANDAR
DIAGNOSA TB
RESISTAN OBAT
1.Metode
Konvensional
. Media Padat
(LG)
. Media Cair
(MGIT)
2.Tes Cepat
(Rapid)
. Hain Test
(LPA)
. Gene-Xpert

Terduga TB Resistan Obat

Dahak Pagi

Tes Cepat (GeneXpert)

Positif TB Resistan R

Positif TB Sensitif R

MTB Tidak terdeteksi

Dahak sewaktu (S) dan pagi hari (P)

Biakan M. tuberculosis

M. tuberculosis

Semua Kriteria
Terduga TB Resistan Obat

M. tuberculosis tak tumbuh

DST FLD

Semua FLD sensitif

Mono resisten

Diulang GeneXpert
Resisten Bukan
TB MDR

Poli resisten

1. Pasien TB yang mempunyai

riwayat pengobatan TB dgn
menggunakan OAT lini kedua
(kuinolon dan obat injeksi lini
kedua) min slm 1 bln
2. Kontak erat pasien
terkonfirmasi XDR

Keterangan :
DST = Drug Sensitivity Testing (uji
kepekaan)
FLD = First Line Drug (OAT Lini 1)
SLD = Second Line Drug (OAT lini 2)

TB MDR

DST SLD

TB MDR dan Semua

SLD sensitif

TB MDR + resistan Oflx

atau Km

TB MDR + Resistan
Oflx dan Km/ Am

TB MDR

TB MDR dengan
potensial TB XDR/
Pre XDR

TB XDR

Metodologi

Pasien yang memenuhi salah satu

kriteria suspek TB resistan obat
dilakukan pemeriksaan dengan metode
cepat (rapid test)
kemudian dikirim ke laboratorium
rujukan TB MDR (BBLK Surabaya) untuk
dilakukan pemeriksaan apusan BTA
mikroskopis, biakan dan uji kepekaan
M.tuberculosis dengan metode
konvensional.

METODE CEPAT :
GENEXPERT

Alat deteksi M. tuberculosis dan resistensi

terhadap rifampisin sebagai salah satu
Obat Anti Tuberkulosis yang utama
hanya dalam waktu 2 jam diagnosa
Untuk mempercepat Diagnosa dan
pengobatan TB resistan obat harus tetap
dikonfirmasi dengan metode konvensional
Untuk diagnosa suspek TB MDR dan HIV
suspek TB
Resisten Rifampisin Pengobatan TB MDR

PENGAMBILAN DAHAK

3 PENGAMBILAN
(PAGI, PAGI dan
SEWAKTU)
1 SAMPEL UNTUK
GENE-XPERT
2 SAMPEL UNTUK
KULTUR DAN DST

Jika Hasil Rifampisin Sensitif,

sambil menunggu Hasil DST:

Pasien tetap melanjutkan pengobatan

sesuai pengobatan TB saat ini.

Suspek no 1 lakukan Infection control

dan pengobatan simptomatik tanpa
pengobatan TB.

ALUR PERSIAPAN PENGOBATAN

INFO
PASIEN
MDR
DARI
RS

RS KONTAK
Dinkes
UNTUK MINTA
HOME VISIT

MINTA
PUSKESMAS
MELAKUKAN
HOME VISIT

RS
MEMBUAT
DATA
DASAR
ADA
HASIL
HOME
VISIT?

PASIEN
DI KIE
TIDAK

Y
A

LAPOR
TAK

Kriteria penetapan pasien TB

MDR yang akan diobati

PENGOBATAN
TB MDR

ALUR MEMULAI PENGOBATAN di RS

PASIEN
TB
RESIST
AN OAT

LAKUKAN
KONSELING DAN
INFORMED
CONSENT

BISA &
BERSEDI
A
DIOBATI
?

YA
PEMERIKSAAN
BASELINE DAN
AJUKAN DALAM
RAPAT TAK

FASYANKE
S SATELIT

Pasien
memulai
pengobatan
di RS/Satelit

TIDAK

LAKUKAN
KONSELING
ULANG, AJARI
PENGENDALIAN
INFEKSI DAN
MINTA KONTROL
TERATUR UNTUK
DIMINTA
KESEDIAAN
BEROBAT
TAK MEMBUAT
INSTRUKSI
DALAM
RESUME TAK

BUAT TB.01
MDR DAN
TB.02 MDR

JENIS JENIS OAT

Golongan
Golongan 1

JENIS
Obat Lini Pertama

Golongan 2

Obat suntik lini kedua

Kanamycin (Km)
Amikacin (Am)
Capreomycin (Cm)

Golongan 3

Fluoroquinolon

Golongan 4

Obat Bakteriostatik lini kedua

Levofloxacin (Lfx)
Moxifloxacin (Mfx)
Ofloxacin (Ofx)
Ethionamide(Eto)
Prothionamide(Pto)
Sikloserine (Cs)
Para amino salisilat (PAS)
Terizidone (Trd)

Golongan 5

Obat yang belum terbukti efikasinya dan

tidak direkomendasikan oleh WHO

OBAT
Isoniazid (H)
Ethambutol (E)
Pyrazinamide(Z)
Rifampicin (R)
Streptomycin (S)

Clofazimine (Cfz),
Linezolid (Lzd),
Amoxilin-Clavulanate (Amx-Clv),
Thioacetazone (Thz),
Clarithromycin (Clr),
Imipenem (Ipm).

PADUAN PENGOBATAN TB MDR

Km Eto Lfx Cs - Z (E)/ Eto Lfx Cs -

Z(E)

Minimal

4 macam obat dengan efektifitas yang pasti

Tahap Pengobatan: tahap awal dan lanjutan
Lama pengobatan minimal 18 bulan setelah konversi
biakan
Suntikan minimal 6 bulan pada tahap awal
Dosis berdasarkan BB
Vit B6 ditambahkan pada pasien yang mendapat Cs
Minum obat depan PMO, Dosis Tunggal
PMO tenaga kesehatan terlatih
Penetapan dan perubahan regimen oleh TAK RS
rujukan

PEMBERIAN OAT
PADA FASE AWAL (min 6 blnhsl DST ):
Obat per oral ditelan setiap hari (6 hari
dalam 1 minggu), Suntikan diberikan 6
(enam) hari dalam seminggu (senin
sabtu). Hari minggu tidak minum obat dan
injeksi
PADA FASE LANJUTAN (13-24 BULAN) :
Obat per oral ditelan selama 6 (enam) hari
dalam seminggu (hari minggu pasien tidak
minum obat)

ALUR DOT
PASIEN
DATANG

CEK TB.02
MDR &
TB .01
MDR

PASIEN
PULANG

ISI
TB.01MDR &
TB .02MDR

SUNTIK

BISA
MINUM
OBAT ?

YA
SELESA
I?

TIDAK

TIDAK

YA

YA

TANYAKAN
KELUHAN

SUNTI
K?

TIDAK

TIDAK

TERATASI
?

TATALAKSANA
KELUHAN

YA
BERIKAN
OBAT
UNTUK
DITELAN
AWASI
SETIAP OBAT
UNTUK
DITELAN

TUNDA
DOT RUJUK
KE TAK

Sistem Rujukan Pasien TB

MDR

Rujukan Lanjutan Pengobatan ke

Fasyankes Satelit TB MDR
Rujukan Medis dari Fasyankes Satelit ke
RS rujukan jika ada efek samping
Rujukan Klinis dan Laboratorium TB
MDR

KONSULTASI KE RS RUJUKAN

TAHAP AWAL
Pasien yang diobati di Fasyankes satelit
akan berkonsultasi dengan dokter di
fasilitas rujukan minimal sekali
dalam sebulan
TAHAP LANJUTAN
Pasien yang diobati di Fasyankes satelit
akan berkonsultasi dengan dokter di
fasilitas rujukan setiap 2 bulan sekali

KONSULTASI DI FASYANKES
SATELIT

TAHAP AWAL
Pasien yang diobati di Fasyankes satelit
akan berkonsultasi dengan dokter di
Fasyankes SATELIT minimal sekali
dalam seminggu
TAHAP LANJUTAN
Pasien yang diobati di Fasyankes satelit
akan berkonsultasi dengan dokter di
Fasyankes Satelit setiap 1 bulan
sekali

OAT TB MDR BANYAK ESO BANYAK

PENANGANAN EFEK SAMPING

Deteksi rutin ESO semakin cepat

ditemukan dan ditangani, prognosa
baik
ESO harus tercatat
ESO ringan dan sedang di Fasyankes
Satelit
ESO berat dan tidak ada perbaikan
setelah tatalaksana ESO ringan dan
sedang rujuk RS rujukan

EFEK SAMPING
PENGOBATAN
1.
.
.
.
.
2.
.
.
.

Sering timbul :
Mual dan Muntah
Nyeri persendian
Sakit kepala
Vertigo
Jarang tapi berbahaya :
Gangguan pendengaran
Gangguan kejiwaan
Gangguan ginjal

ALUR PASIEN MANGKIR DI

FASYANKES SATELIT
PASIE
N TB
MDR

TIDAK DATANG
KE SATELIT
PADA HARI ITU

KONTAK
PER
TELEPO
N

TIDAK

KONTAK DKK/ PKM

WILAYAH TEMPAT
TINGGAL PASIEN
UNTUK HOME VISIT

YA
TANYA PENYEBAB
MANGKIR DAN
KIE PASIEN

LANJUTKAN
PENGOBATAN

YA

PASIEN MAU
BEROBAT
KEMBALI

INFO KE RS
RUJUKAN
TIDAK

ALUR MEMULAI PENGOBATAN

PASIE
N TB
MDR

LAKUKAN
KONSELING,
(KAJIAN
KRITERIA
INKLUSI/EKSKLU
SI) DAN
INFORMED
CONSCENT

BISA &
BERSEDI
A
DIOBATI
?

YA
AJUKAN
DALAM RAPAT
TAK

PASIEN
MEMULAI
PENGOBATA
N

TIDAK

LAKUKAN
KONSELING, AJARI
PENGENDALIAN
INFEKSI DAN
MINTA KONTROL
TERATUR UNTUK
DIMINTA
KESEDIAAN
BEROBAT
TAK MEMBUAT
INSTRUKSI
DALAM
RESUME TAK

BUAT TB.01
MDR DAN
TB.02 MDR

BEGINILAH PASIEN TB MDR DILAYANI

di RUMAH SAKIT RUJUKAN

PASIEN TB MDR :
MINUM OBAT DI DEPAN PETUGAS SETIAP HARI SELAMA 19-24 BULAN
DISUNTIK SETIAP HARI MINIMAL 6 BULAN PERTAMA

BEGINILAH PASIEN TB MDR

DILAYANI

PASIEN TB MDR :
DITANGANI TIM AHLI KLINIS DAN TIM THERAPEUTIK
SERAH TERIMA PASIEN DENGAN PUSKESMAS DAN DINAS KESEHATAN

BEGINILAH PASIEN TB MDR DILAYANI

di UPK Satelit

PASIEN TB MDR :
MINUM OBAT DI DEPAN PETUGAS SETIAP HARI SELAMA 19-24 BULAN
DISUNTIK SETIAP HARI MINIMAL 6 BULAN PERTAMA

PERAN UPK SATELIT

PMO
RR
Tata laksana efek
samping ringan dan
sedang
koordinasi TAK
Tata kelola logistik
OAT MDR

Efek samping ringan dan sedang

Kemungkinan OAT

No

Efek samping

Reaksi kulit alergi,ringan

Z, E,Eto, PAS, Km,

sedang dengan/ tanpa

Cm

Penyebab

demam
2
3

Neuropati perifer
Mual muntah

Cs, Km, Eto, Lfx

Eto, PAS, Z, E, Lfx.

ringan,berat
4
5

Anoreksia
Diare

Z, Eto, Lfx
PAS

Kemungkinan OAT

No

Efek samping

Nyeri kepala

Eto, Cs

Vertigo

Km, Cm, Eto

Artralgia

Z, Lfx

Gangguan Tidur

Lfx, Moxi

10

Gangguan elektrolit ringan :

Km, Cm

Penyebab

Hipokalemi
11

Depresi

Cs, Lfx, Eto

12

Perubahan perilaku

Cs

13

Gastritis

PAS, Eto

14

Nyeri di tempat suntikan

Km, Cm

15

Metalic taste

Eto

Efek samping berat

No

Efek samping

Kemungkinan OAT Penyebab

Kelainan fungsi hati

Z,Eto,PAS,E,Lfx

Kelainan fungsi ginjal

Km, Cm

Perdarahan lambung

PAS, Eto, Z

Gangguan Elektrolit berat (Bartter

Cm, Km

like syndrome)
6

Gangguan pendengaran

Km, Cm

Gangguan penglihatan

Gangguan psikotik (Suicidal

Cs

tendency)
9

Kejang

10

Tendinitis

11

Syok Anafilaktik

12

Reaksi alergi toksik menyeluruh dan

Cs, Lfx
Lfx dosis tinggi
Km, Cm
Semua OAT yang digunakan

SJS
13

Hipotiroid

PAS, Eto

MENGAPA KOMITMEN DIPERLUKAN?

OBAT MAHAL DAN SULIT DIDAPATKAN

PENGOBATAN 19-24 BULAN
JUMLAH OBAT YANG DIMINUM BANYAK
DISUNTIK SETIAP HARI MINIMAL 6
BULAN
MINUM OBAT DIDEPAN PETUGAS
PASIEN DATANG KE FASILITAS
KESEHATAN SETIAP HARI MENYITA
WAKTU, TENAGA DAN BIAYA
KELUARGA DAN MASYARAKAT TERJAGA
DARI PENULARAN

PEMBAGIAN PERAN
MENENTU
KAN
SUSPEK

PUSKESMAS
/ UPK
SATELIT

RS
RUJUKAN TB
MDR

BBLK SBY
DINKES KAB

DIAGNOSI
S / LAB

PENGOBATA
N

PENANGAN
AN EFEK
SAMPING

LACAK
MANGKIR

KUNJUNGAN
RUMAH

DUKUNGAN
EKONOMI DAN
PSIKOSOSIAL

PENGELOLA
AN
PROGRAM

DINKES
PROV
PEMDA/LINT
AS SEKTOR

MASYARA
KAT

PUSAT

Sistem Rujukan Pasien TB

MDR

Rujukan Lanjutan Pengobatan ke UPK

Satelit TB MDR
Rujukan Medis dari UPK Satelit ke RS
rujukan jika ada efek samping
Rujukan Laboratorium TB MDR

PROFILE OF CURED MULTIDRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS

PATIENTS IN dr. SAIFUL ANWAR GENERAL HOSPITAL MALANG EAST
JAVA-INDONESIA

Rina Lestari, Teguh R. Sartono, Yani Jane Sugiri

Pulmonology Department Medical Faculty of Brawijaya University dr.Saiful Anwar Hospital, Malang

CHEST X-RAY

INTRODUCTION

CASES REPORTS

B
E
F
O
R
E

Tabel 1. Characteristic of cured MDR-TB patients

Characteristic
Gender (age in year)
Major symptoms

Antibiotic resistance
Type of patient

Comorbid

Patient 1

Patient 2

M (26)

M(64)

M (27)

M (40)

M (56)

Cough, hemoptoe

Cough, dyspneu,
cachexia

Cough, hemoptoe,
fever, cachexia

Cough

Cough,
hemopthysis, fever,
dyspneu, cachexia

RHES

RH

RHE

RH
Failure of 2
category OAT
nd

Sputum culture
1 month
convertion
Period of OAT MDR TB 19 months
treatment

Non DOTS
treatment

Patient 3

Failure of 2
category OAT

19 months

Patient 4

Patient 5

Failure of 2nd
category OAT

Diabetes mellitus

Heart failure

1 month

1 month

2 months

19 months

19 months

20 months

st

A
F
T
E
R

T
X

RH

Failure of 1
category OAT

nd

1 month

Indonesia is the fifth of highest burden of TB and the seventh of highest MDR TB cases
in 27 countries in the world.
Dr. Saiful Anwar General Hospital Malang is one of five MDR TB center in
Indonesia.We start Programmatic Management of Drug Resistance Tuberculosis
(PMDT) on December 15thth, 2010.
We have 52 confirmed MDR TB patients in Dr. Saiful Anwar General Hospital Malang,
5 of them are cured.

t
X

Figure 2. Radiological findings before and after treatment

of OAT MDR TB

CONCLUSION

Profile
Profile of
of 55 cured
cured MDR
MDR TB
TB patients
patients in
in our
our center:
center: age
age 26-64
26-64 yo,
yo, all
all of
of them
them are
are male.
male. The
The major
major
symptom
symptom is
is cough.
cough. 60%
60% result
result of
of DST
DST is
is sensitive
sensitive with
with streptomycin
streptomycin and
and ethambutol.
ethambutol. 44 patients
patients are
are
failure
failure of
of 2nd
2nd category
category OAT
OAT and
and 40%
40% has
has comorbidities.
comorbidities. Sputum
Sputum culture
culture convertion
convertion is
is 1-2
1-2 months.
months.
Period
Period of
of OAT
OAT MDR
MDR TB
TB treatment
treatment is
is 19-20
19-20 months.
months. The
The most
most side
side effect
effect of
of OAT
OAT MDR
MDR TB
TB is
is
gastrointestinal
gastrointestinal disturbance,
disturbance, insomnia
insomnia and
and arthralgia.
arthralgia. All
All of
of radiological
radiological finding
finding after
after treatment
treatment is
is getting
getting
better,
better, one
one of
of them
them nearly
nearly normal
normal (patient
(patient 3).
3).

REFERENCES

Figure 1. Side effect of OAT MDR-TB treatment in

this cases

1.
1. World
WorldHealth
Health Organization.
Organization. Guidelines
Guidelines for
for the
the programmatic
programmatic management
management of
of drug-resistant
drug-resistant tuberculosis.
tuberculosis. Geneve,
Geneve, Switzerland:
Switzerland: WHO;2006.p.1-88.
WHO;2006.p.1-88.
rd
2.
2. Kreider
Kreider ME,
ME, Rossman
Rossman MD.
MD. Clinical
Clinical Presentation
Presentation and
andTreatment
Treatment of
of Tuberculosis.
Tuberculosis. In:
In: Fishman
FishmanA,
A, Elias
Elias J,
J, Grippi
Grippi M,
M, Kaiser
Kaiser L,
L, editors.
editors. Fishmans
Fishmans pulmonary
pulmonary disease
disease and
and disorder.
disorder.44rd ed.
ed. New
NewYork:
York: McGraw
McGrawHill;
Hill;
2008.p.2467-2485.
2008.p.2467-2485.
3.
3. Drobniewski
DrobniewskiFF and
and Khanna.
Khanna. Multidrug-resistance
Multidrug-resistanceTuberculosis
Tuberculosis in
inAdult.
Adult. Saunders
Saunders Elsevier.
Elsevier.British;2009.
British;2009. p.
p. 539-550
539-550
4.
4. Munir
Munir SM,
SM, Nawas
NawasA,
A, Soetoyo
SoetoyoDK.
DK. Pengamatan
Pengamatan Pasien
PasienTuberkulosis
Tuberkulosis Paru
Paru dengan
dengan Multidrug
Multidrug Resistant
Resistant (TB-MDR)
(TB-MDR) di
di Poliklinik
Poliklinik Paru
Paru RSUP
RSUPPersahabatan.
Persahabatan. JJ Respir
Respir Indo
Indo 2010;
2010; 30:92-104
30:92-104
5.
5. World
WorldHealth
Health Organization.
Organization. Integrated
Integrated Management
Management of
ofAdolescent
Adolescent and
andAdult
Adult Illness
Illness (IMAI)
(IMAI) Management
Management of
of MDR-TB:
MDR-TB:AAfifi eld
eld guide.
guide. AAcompanion
companion document
document to
toGuidelines
Guidelines for
for the
theprogrammatic
programmatic management
management of
of drugdrugresistant
resistant tuberculosis.
tuberculosis. Geneve,
Geneve, Switzerland:
Switzerland: WHO;
WHO; 2009:
2009: 17-29
17-29
6.
6. World
WorldHealth
Health Organization.
Organization. Guidelines
Guidelines for
for the
the programmatic
programmatic management
management of
of drug-resistant
drug-resistant tuberculosis
tuberculosis 2011
2011update.
update. Geneve,
Geneve, Switzerland:
Switzerland: WHO;
WHO; 2011:
2011: 11-23
11-23
7.
7. Kementrian
Kementrian Kesehatan.
Kesehatan. Petunjuk
Petunjuk Teknis
Teknis Penatalaksanaan
Penatalaksanaan TB
TB Resisten
Resisten Obat
Obat Manajemen
ManajemenTerpadu
Terpadu Pengendalian
Pengendalian TB
TB Resisten
Resisten Obat.
Obat. Jakarta:
Jakarta: Kemenkes;
Kemenkes; 2011
2011
8.
8. Martin
MartinAAand
and Portaels
Portaels F.
F. Drug
Drug Resistance
Resistance and
and Drug
Drug Resistance
Resistance Detection
Detection in
in Tuberculosis
Tuberculosis 2007
2007 From
From Basic
Basic Science
Science to
to Patient
Patient Care.
Care.
First
First Edition,
Edition, p.635-655
p.635-655
9.
9. Perhimpunan
Perhimpunan Dokter
Dokter Paru
Paru Indonesia.
Indonesia. Tuberkulosis:
Tuberkulosis: Pedoman
PedomanDiagnosis
Diagnosis dan
dan Penatalaksanaan
Penatalaksanaan di
diIndonesia.
Indonesia. Jakarta;
Jakarta; 2011
2011
10.
10. World
WorldHealth
Health Organization.
Organization. Multidrug
Multidrug and
and extensively
extensively drug-resistant
drug-resistant TB
TB (M/XDR-TB):
(M/XDR-TB): 2010
2010 global
global report
report on
on surveillance
surveillanceand
and response.
response. Geneve,
Geneve, Switzerland:
Switzerland: WHO;
WHO; 2010.p.5-30.
2010.p.5-30.

Pertemuan Paguyuban Pasien TB

MDR Pasien Sembuh

TERIMA
KASIH

JENIS JENIS OAT

JENIS

OBAT

Lini Pertama Oral

Isoniazid (H)
Ethambutol (E)
Pyrazinamide(Z)
Rifampicin (R)

Injeksi

Streptomycin (S)
Kanamycin (Km)
Amikacin (Am)
Capreomycin (Cm)

Fluoroquinolon

Ofloxacin (Ofx)
Levofloxacin (Lfx)
Moxifloxacin (Mfx)
Ethionamide(Eto)
Prothionamide(Pto)
Cycloserine (Cs)
amino salisilat (PAS)
Terizidone (Trd)

Lini Kedua Oral yang bersifat bakteriostatik

Obat lainnya yang digunakan namun belum

terbukti keampuhannya (tidak direkomendasikan
oleh WHO untuk penggunaan rutin)

Clofazimine (Cfz),
Linezolid (Lzd),
Amoxilin-Clavulanate (Amx-Clv),
Thioacetazone (Thz),
Clarithromycin (Clr),
Imipenem (Ipm).

OBAT YG TERJAMIN MUTU

DAN KETERSEDIANNYA

PENGOBATAN HARUS TUNTAS

TIDAK BOLEH TERPUTUS
OBAT HARUS SESUAI DG DST

Contoh OAT TB MDR

Contoh OAT TB MDR

Contoh OAT TB MDR

C.PERSIAPAN PEMBERIAN OAT

KEPADA PASIEN

1.Persiapan Pemberian Obat Tablet Untuk Satu

Minggu

a. Pindahkan obat yang ada dalam kemasan obat kedalam

tempat obat sementara.
b. Tempat obat tersebut harus mencantumkan minimal nama
obat, sediaan obat, warna, batch dan tanggal daluarsa.

c. Staf farmasi/petugas TB
mempersiapkan/membuat paket plastik kecil
untuk satu minggu seperti gambar dibawah ini.
Pastikan dalam melakukan pembuatan paket,
kebersihan/kelembaban obat diperhatikan agar
kualitas obat tetap terjamin.

d. Menyimpan paket yang telah dibuat

dalam kantung obat/tempat obat.
Kantung obat/tempat obat ini harus
diberi nama pasien dan paduan yang
diberikan sehingga menghindari
kesalahan pemberian obat..

2. Penyiapan Pemberian PAS

PAS yang akan diberikan kepada pasien harus disimpan

pada suhu 2o-8oC.
Pemberian dosis PAS disesuaikan dengan dosis yang
tercantum di formulir TB.01 MDR.
Pemberian PAS kepada pasien harus diminum dengan
cairan yang bersifat asam seperti: jus jeruk/jus nanas/jus
apel/jus
Masukan granule PAS kedalam jus (tidak perlu menungu
hingga granule larut).
Segera minum PAS dan jus tersebut sampai habis,
sebaiknya dengan sedotan sehingga tidak ada granule
yang tersisa.

3. Persiapan dan Pemberian Obat Injeksi

Setelah pasien menelan obat tablet di hadapan

petugas, petugas farmasi/ petugas TB
mempersiapkan obat injeksi dengan prosedur
sebagai berikut:
Persiapkan semua kebutuhan pemberian obat
seperti alat suntik, aqua pro injeksi, alkohol dan
kapas.
Berikan dosis sesuai yang tercantum dalam form
kartu TB.01 MDR
Cek lagi dosis yang diberikan apabila sudah
benar maka lakukan injeksi intramuskuler obat
ke pasien.

MASKER BEDAH UNTUK PASIEN

Masker N 95 UNTUK PETUGAS

Urutan pemeriksaan Respirator

Partikulat
1.

Genggamlah
respirator dengan
satu tangan,
posisikan sisi
depan bagian
hidung pada ujung
jari-jari anda,
biarkan tali
pengikat respirator
menjuntai bebas
dibawah tangan
anda

Urutan pemeriksaan Respirator

Partikulat

2.

Posisikan
respirator
dibawah dagu
anda dan sisi
untuk hidung
berada diatas

Save Our Next Generation

From MDR/XDR TB

World
Free
From
TB