REFERAT

GASTROPARESIS DIABETIKA

Oleh: Rani Tiyas Budiyanti Muhammad Rasyid Astrid Kusuma W Annisa Nur Fadillah Fathin Karimah G0006020 G0006111 G0007005 G0007187 G0007504

Pembimbing : Dr.TY.Pramana, SpPD-KGEH.FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Refrat Ilmu Penyakit Dalam dengan judul : GASTROPARESIS DIABETIKA

Oleh: Rani Tiyas Budiyanti Muhammad Rasyid Astrid Kusuma W Annisa Nur Fadillah Fathin Karimah G0006020 G0006111 G0007005 G0007187 G0007504

Tahun 2012

Telah di sahkan pada hari

, tanggal

Maret 2012

Pembimbing

Dr.TY.Pramana, SpPD-KGEH.FINASIM

DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN ........................................................................................... 5 B. ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI LAMBUNG 1. ANATOMI LAMBUNG a. Bagian dan batas-batas lambung ........................................................... 6 b. Vaskularisasi Lambung ......................................................................... 9 c. Sistem limfatik lambung ...................................................................... 10 d. Persyarafan Lambung ......................................................................... 11 2. HISTOLOGI LAMBUNG a. Mukosa .......................................................................................... 13 b. Submukosa .................................................................................... 14 c. Muscularis eksterna ...................................................................... 14 d. Serosa atau Peritoneum ................................................................. 15 3. FISIOLOGI LAMBUNG a. Peranan Sel Interstisial Cajal (ICCs) ........................................... 16 b. Regulasi Hormonal pada Pergerakan Gastrointestinal ............... 17 c. Fisiologi pengosongan lambung ................................................. 22 C. GASTROPARESIS DIABETIKA 1. DEFINISI ......................................................................................... 26 2. EPIDEMIOLOGI ............................................................................. 27 3. PATOFISIOLOGI ............................................................................. 27 4. PENEGAKKAN DIAGNOSA ......................................................... 29 5. DIAGNOSIS BANDING ................................................................. 33 6. KOMPLIKASI ............................................................................... 34 7. PENATALAKSANAAN .................................................................. 34 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 43

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Bagian-bagian lambung ....................................................................... 7 Gambar 2. Batas-batas Lambung ........................................................................... 9 Gambar 3. Sistem Saraf Otonom ........................................................................ 12 Gambar 4. Lapisan Mukosa Lambung ................................................................ 13 Gambar 5. Gambar 5. Efek GLP-1 pada Tubuh Manusia ................................... 20 Gambar 6. Proses Pengosongan Lambung .......................................................... 22 Gambar 7. Patogenesis gastroparesis diabetikum ............................................... 29 Gambar 8. Aktivitas Myoelektrik Gaster ........................................................... 31 Gambar 9. Perbandingan hasil pemeriksaan Scintigraphy ................................. 32 Gambar 10. Algoritme Penatalaksanaan Gastroparesis Diabetika ...................... 35

GASTROPARESIS DIABETIKA

A. PENDAHULUAN Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemik yang dapat

mengakibatkan disfungsi berbagai organ tubuh. Gangguan fungsi saluran cerna ternyata merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita-penderita disbetes mellitus lanjut, dimana hal ini sebagian disangkakan berkaitan dengan terjadinya disfungsi neurogenik dari saluran cerna tersebut. Sering terjdi penderita diabetes mellitus mengeluhkan gejala gangguan saluran cerna atas tanpa sebab yang jelas. Penderita seperti ini bila dilakukan uji tertentu dapat menunjukkan adanya keterlambatan

pengosongan lambung, keadaan seperti ini dinamai gastroparesis diabetika. Gastroparesis diabetika merupakan komplikasi dari diabetes mellitus yang kini semakin dikenal. Gastroparesis diabetika adalah suatu kelainan motilitas lambung yang terjadi pada penderita diabetes yang dapat dimanisfestasikan oleh berbagai macam gejala serta dijumpainya kelainan pada uji pengosongan lambung. Istilah gastroparesis diabeticorum pertama sekali digunakan oleh Kassender terhadap keadaan retensi lambung yang dijumpai pada penderita diabetes mellitus yang asimptomatik. Gastroparesis diabetika dapat terjadi pada penderita IDDM maupun NIDDM. Diperkirakan keterlambatan waktu

pengosongan lambung dijumpai pada sekitar 50% penderita IDDM maupun NIDDM. Selain dapat menimbulkan keluhan yang terkadang sampai berlarutlarut dan sulit diatasi, Gastroparesis diabetika juga dapat menyulitkan pengendalian gula darah. Namun dengan ditemukannya berbagai macam obat gastrokinetik maka pengelolaan gastroparesis menjadi lebih efektif. Tulisan ini bertujuan untuk memaparkan lebih lanjut mengenai gastroparesis diabetika dan penanganannya.

B. ANATOMI, HISTOLOGI, DAN FISIOLOGI LAMBUNG 1. ANATOMI LAMBUNG a. Bagian dan batas-batas lambung Lambung merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama : Menyimpan makanan; pada orang dewasa, lambung mempunyai kapasitas sekitar 1500 ml. Mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus y/ang setengah padat. Mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorpsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang dikenal sebagai curvatura major dan minor, dan dua permukaan anterior dan posterior. Lambung relatif terfiksasi pada kedua ujungnya, tetapi diantara ujungujung tersebut sangat mobile. Lambung cenderung terletak tinggi dan transversal pada orang yang pendek dan gemuk (lambung steer-horn) dan memanjang secara vertikal pada orang yang tinggi dan kurus (lambung berbentuk huruf J). Bentuk lambung sangat berbeda-beda pada orang yang sama tergantung pada volume isinya, posisi tubuh dan fase pernafasan. Lambung terbagi atas beberapa bagian, yaitu sebagai berikut : Fundus, berbentuk kubah dan menonjol ke atas dan terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi penuh oleh gas.

 Corpus, dari setinggi ostium cardiacum sampai setinggi incisura angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagian bawah curvatura minor. Antrum pyloricum, adalah bagian lambung yang paling berbentuk lambung. Dinding ototnya yang tebal membentuk sphincter pyloricum. Rongga pylorus dinamakan canalis pyloricus.

Gambar 1. Bagian-bagian lambung Pada lambung, terdapat curvatura minor yang membentuk pinggir

kanan lambung dan terbentuk dari ostium cardiacum sampai pylorus. Omentum minus terbentang dari curvatura minor sampai hati. Curvatura major jauh lebih panjang dari curvatura minor dan terbentang dari sisi kiri ostium cardiacum, melalui kubah fundus dan kemudian mengitarinya dan menuju ke kanan sampai bagian inferior pylorus. Ligamentum (omentum) gastrolienalis terbentang dari bagian atas curvatura major sampai limpa, dan omentum majus terbentang dari bagian bawah curvatura major sampai colon transversum. Ostium cardiacum merupakan tempat dimana oesophagus bagian abdomen masuk ke lambung. Walaupun secara anatomis tidak ada sphincter,

diduga bahwa terdapat mekanisme fisiologis yang mencegah regurgitasi isi lambung ke oesophagus. Ostium pyloricum dibentuk oleh canalis pyloricus yang panjangnya sekitar 2,5 cm. Otot sirkular yang meliputi lambung jauh lebih tebal di sini dan secara anatomis dan fisiologi membentuk sphincter pyloricum. Pylorus terletak pada bagian transpilorica dan posisinya dapat dikenali dengan adanya sedikit kontraksi pada permukaan lambung. Sphincter pyloricum mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa adalah tebal dan banyak pembuluh darah dan terdiri atas banyak lipatan atau rugae yang terutama longitudinal arahnya. Lipatan memendek bila lambung teregang. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut obliq. Serabut longitudinal terletak paling superfisial dan paling banyak sepanjang curvatura. Serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung dan sangat menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Serabut sirkular jarang sekali ditemukan pada daerah fundus. Serabut obliq membentuk lapisan otot yang paling dalam. Serabut ini mengitari fundus dan berjalan turun sepanjang dinding anterior dan posterior, berjalan sejajar dengan curvatura minor. Peritoneum mengelilingi lambung secara lengkap dan meninggalkan curvatura sebagai lapisan ganda yang dikenal sebagai omentum. Batas-batas lambung : Anterior Dinding anterior abdomen, arcus costae kiri, pleura dan paru kiri, diafragma dan lobus kiri hepar. Posterior Bursa omentalis, difragma, limfa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, A.lienalis, pankreas, mesocolon transversum dan colon transversum.

Gambar 2. Batas-batas Lambung

b. Vaskularisasi Lambung 1. Pembuluh Arteri A.gastrica sinistra, berasal dari A.coelica. Ia berjalan ke atas dan kiri untuk mencapai oesophagus dan kemudian berjalan turun sepanjang curvatura minor lambung. Ia memperdarahi sepertiga bawah oesophagus dan bagian kanan atas lambung. A.gastrica dextra, berasal A.hepatica pada pinggir atas pylorus dan berjalan ke kiri sepanjang curvatura minor. Ia memperdarahi bagian kanan bawah lambung. A.gastrica brevis, berasal dari A.lienalis pada hillus limfa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi fundus. A.gastroepiploica sinistra, berasal dari A.lienalis pada hillus limfa dan berjalan ke depan dalam ligamentum gastrolienalis untuk memperdarahi lambung sepanjang bagian atas curvatura major.

A.gastroepiploida dextra, berasal dari A.gastroduodenalis yang merupakan cabang dari A.hepatica. Ia berjalan ke kiri dan memperdarahi lambung sepanjang bagian bawah curvatura major. 2. Pembuluh Vena Vena-vena ini mengalirkan darah ke sirkulasi portal. V.gastrica sinistra dan dextra langsung mengalirkan darah ke V.porta. V.gastrica brevis dan V.gastroepiploica sinistra bermuara dalam V.lienalis. V.gastroepiploica dextra bermuara dalam V.mesenterica superior.

c. Sistem limfatik lambung Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepenjang A.V.gastrica sinistra. Efferent kelenjar limfe ini berjalan ke nodulus lymphaticus coelica, yang terletak disekitar pangkal A.coelica. Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepanjang A.V.gastrica dextra. Efferent dari kelenjar limfe ini berjalan sepanjang A.hepatica dan kemudian masuk ke nodus lymphaticus coelica. Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke kelenjar limfe sepanjang A.gastrica brevis dan A.gastroepiploica sinistra dan kemudian memasukkan cairan limfe ke kelenjar limfe pada hillus limfa. Dari sini pembuluh limfe ini berjalan ke nodus lymphaticus pancreticolienalis yang terletak sepanjang A.lienalis, yang selanjutnya mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphatici coelica. Pembuluh limfe yang mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphaticus gastroepiploica dextra, yang terletak sepanjang bagian bawah curvatura major lambung. Pembuluh limfe efferent bermuara pada kelenjar limfe yang terletak sepanjang A.gastroduodenalis, yang selanjutnya

mengalirkan cairan limfe ke nodus lymphaticus coelica.

10

d. Persyarafan pada lambung Lambung dan usus diinervasi oleh enteric nervus system ( ENS) yang terdistribusi diantara dinding otot polos seperti nervus otonom, baik parasimpatis ( terbanyak nervus vagus) maupun simpatis. Inervasi intrinsik Traktus gastrointestinal dapat melakukan fungsi motorik tanpa adanya pengaruh atau input dari sistem saraf pusat, tetapi melalui ENS. ENS terdistribusi sepanjang usus berupa plexus mienterykus yang terletak antara lapisan sirkuler dan longitudinal otot, dan plexus submucosa yang terletak antara lapisan sirkuler otot dengan lapisan muskularis mukosa. Plexus mienterykus lebih dominan terdapat di lambung dan plexus submukosa dominan di usus halus dan usus besar ( Scheman er al, 2001), Neuron yang termasuk dalam ENS diantaranya adalah neuron primer aferen intrinsik, interneuron, neuron motorik eksitator atau inhibitor, vasomotor, dan secretomotor ( Di Nardo, et al, 2008). Neuron primer aferen intrinsik sensitif terhadap stimulus kimiawi dan perubahan mekanik seperti distensi. Interneuron menghubungkan neuron primer aferen intrinsik dengan motor neuron eksitator maupun inhibitor. Neuron eksitattor akan menggunakan asetilkolin, takiin, dan substansi P untuk neurotransmisi, dimana transmisinya dapat dihambat oleh polipeptida vasoaktif intestinal dan nitrit oxid. Inervasi extrinsik Traktus gastrointestinal diinervasi oleh sistem saraf otonom yaitu parasimpatis dan simpatis. Inervasi parasimpatis berasal nucleus motoris dorsalis n.X (DMV) di medulla spinalis (Travagli et al, 2006), sedangkan simpatis berasal dari ganglia paravertebralis ( Furness, 2006).

Pergerakkan gaster terutama dikontrol oleh nervus vagus, yang merupakan gabungan dari nervus sensorik dan motorik, Axon sensoris n. Vagus akan

11

menerima

input

aferen

dari

reseptor

gastrointestinal

kemudian

memproyeksikannya ke nucleus traktus solitarius ( Chang et al, 2003).

Gambar 3. Sistem Saraf Otonom Neuron NTS akan mengaktifkan vagal motor neuron pada nucleus ambiguus (NA) dan nucleus dorsomedial (DMN) untuk mengatur kontraksi dari otot lambung dan duodenym yang dikenal dengan vagovagal reflek ( Broussard and Altschuler, 2000)

12

2.

HISTOLOGI LAMBUNG

Gambar 4. Lapisan Mukosa Lambung Dinding lambung terdiri atas 4 lapisan, yaitu : a. Mukosa Mukosa merupakan lapisan tebal dengan permukaan halus dan licin yangkebanyakan berwarna coklat kemerahan namun berwarna pink di daerah pylorik. Pada lambung yang berkontraksi, mukosa terlipat menjadi beberapa lipatan rugae, kebanyakan berorientasi longitudinal. Rugae ini kebanyakan ditemukan mulai dari pinggir daerah pyloric hingga kurvatur mayor. Rugae ini merupakan lipatanlipatan besar pada jaringan konektif submukosa dan bukan variasi ketabalan mukosa yang menutupinya, dan rugae ini akan menghilang jika lambung mengalami distensi.Seperti pada semua saluran cerna lainnya, mukosa ini tersusun oleh epitel permukaan, lamina propria, dan mukosa muskuler. Pemeriksaan mikroskopis dari mukosa

menampakkan lapisan epitel kolumna yang sederhana (sel permukaan mukosa) mengandung banyak lubang sempit yang memanjang sampai lamina propria yang disebut gastric pits. Pada bagian bawah lubang adalah mulut atau lubang dari kelenjar lambung (gastric glands).

13

Lamina propria Lamina propria membentuk kerangka jaringan konektif antara kelenjar dan mengandung jaringan lymphoid yang terkumpul dalam massa kecil folikel lymphatic gastrik yang membentuk folikel intestinal soliter (terutama pada masa awal kehidupan). Lamina propria juga memiliki suatu pleksus vaskuler periglanduler yang kompleks, yang diperkirakan berperan penting dalam menjaga lingkungan mukosa, termasuk membuang bikarbonat yang diproduksi pada jaringan sebagai pengimbang sekresi asam. Pleksus neural juga ditemukan dan mengandung ujung saraf motorik dan sensorik. Mucosa Muskularis Mukosa muskularis merupakan lapisan tipis dari serat otot halus yang terdapat pada bagian eksternal dari kelenjar. Serat muskular ini teratur dalam bentuk sirkuler di dalam, lapisan longitudinal di bagian luar, terdapat pula lapisan sirkuler diskontinu bagian luar. Lapisan dalam mengandung jelujur sel otot polos terletak di antara kelenjar dan kontraksinya kemungkinan membantu dalam mengosongkan foveola gastrik.

b. Submukosa Submukosa merupakan lapisan bervariabel dari jaringan konektif yang terdiri dari bundel kolagen tebal, beberapa serat elastin, pembuluh darah, dan pleksus saraf, termasuk pleksus submukosa berganglion (Meissner's) pada lambung.

c. Muscularis eksterna Muscularis eksterna merupakan selaput otot tebal berada tepat dibawah serosa, dimana keduanya terhubung melalui jaringan konektif subserosa longgar. Dari lapisan terdalam keluar, jaringan ini memiliki lapisan serat otot oblique, sirkuler, dan longitudinal, walaupun celah antara tiap lapisan tidak berbeda satu sama lain. Lapisan sirkuler kurang

14

begiru berkembang pada bagian oesofagus namun semakin menebal pada distal antrum pyloric untuk kemudian membentuk sphincter pyloric annular. Lapisan longitudinal luar kebanyakan terdapat pada 2/3 bagian cranial lambung dan lapisan oblique dalam pada setengah bagian bawah lambung. Kerja dari muskularis eksterna ini adalah

menghasilkan pergerakan adukan yang mencampur makanan dengan produk sekresi lambung. Ketika otot berkontraksi, volume lambung akan berkurang dan menggerakkan mukosa menjadi lipatan longitudinal atau rugae (lihat atas). Rugae ini akan datar kembali dan menghilang ketika lambung penuh akan makanan dan muskulatur berelaksasi dan menipis. Aktivitas otot diatur oleh jaringan saraf autonom yang tidak bermyelin, yang terdapat pada lapisan otot dalam plexus myenterik (Auerbach's)

d. Serosa atau Peritoneum Serosa merupakan perpanjangan dari peritoneum visceral yang menutupi keseluruhan permukaan pada lambung kecuali sepanjang kurvatura mayor dan minor pada pertautan omentum mayor dan minor, dimana lapisan peritoneum meninggalkan suatu ruang untuk saraf dan vaskler. Serosa juga tidak ditemukan pada bagian kecil di posteroinferior dekat dengan orificium kardiak dimana lambung berkontak dengan diafragma pada refleksi gastrophrenik dan lipatan gastropancreatik. Serosa mengandung banyak lemak apabila umur bertambah. Persarafan lambung sepenuhnya otonom. Suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mempercabangkan ramus gastrik, pilorik, hepatik dan seliaka. Persarafan simpatis adalah melalui saraf splenikus major dan ganlia seliakum. Serabut-serabut aferen menghantarkan impuls nyeri yang dirangsang oleh peregangan, dan dirasakan di daerah epigastrium. Serabut-serabut aferen simpatis menghambat gerakan dan sekresi lambung. Pleksus saraf mesentrikus

15

(auerbach)dan submukosa (meissner) membentuk persarafan intrinsik dinding lambung dan mengkordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung.Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas (serat hati, empedu, dan limpa)terutama berasal dari daerah arteri seliaka atau trunkus seliaka, yang mempecabangkan cabang-cabang yang mensuplai kurvatura minor dan mayor. Dua cabang arteri yang penting dalam klinis adalah arteri gastroduodenalis dan arteri pankreas tikoduodenalis (retroduodenalis) yang berjalan sepanjang bulbus posterior duodenum. Tukak dinding postrior duodenum dapat mengerosi arteria ini dan menyebabkan perdarahan. Darah vena dari lambung dan duodenum, serta berasal dari pankreas, limpa, dan bagian lain saluran cerna, berjalan kehati melalui vena porta.

3.

FISIOLOGI LAMBUNG a. Peranan Sel Interstisial Cajal (ICCs) Tanpa pengaruh hormonal maupun neural , sebagian besar daerah pada traktus gastrointestinal akan menimbukan aktivitas dan mekanisme elektrik. Aktivitas elektrik verasal dari sekumpulan sel yang disebut dengan sel interstisal Cajal ( ICCs) yang terletak di lapisan submukosa, intramuskular, dan intermuskular dari traktus gastrointestinal ( Ordog, 2008). Sel-sel ini akan menimbulkan mekanisme elektrik berupa gelombang lambat atau slow waves dan kemudian mengkoordinir input dari sistem saraf otonom untuk memacu sel otot polos ( Ordog, 2008). ICCs terletak diabtara lapusan otot longitudinal dan sirkular dari plexus mienterikus ( ICC-MY) ( Ward and Sander, 2006) yang penting untuk memaksimalkan frekuensi dari fase kontraksi. ICC-IM erletak diantara sel otot polos sirkular dan longitudinal dari lambung yang bertanggung jawab untuk melakukan komunikasi langsung dengan akhir nervus enterik ( Ward and Sander, 2006). ICC- SEP terletak antara otot, yang akan mentransmisikan depolarisasi antar serabut otot. Pada usus manusia, ICCs

16

sebagian besar terletak dalam lapisan sirkuler yang membentuk plexus muskularis profunda ( ICC-DMP). ICC-DMP pada usus mempunyai peranan yang sama dengan ICC-IM yang terdapat di lambung ( Ward and Sanders, 2006)

b.

Regulasi Hormonal pada Pergerakan Gastrointestinal Sekresi dari hormon yaitu GLP-1, CCK, dan PYY, sebagai

respon terhadap nutrisi yang diserap usus mempunyai peranan penting dalam regulasi pengosongan usus, efek inhibitor pada pengosongan

lambung dimainkan oleh ectreotide, sebuah inhibitor dari sekresi hormon peptida. Diantara makrinutrien, pengosongan lemak berjalan lebih lambat pada lambung, hal ini dikaenakan kepadatan energinya timggi. Efek dari pengeluaran hormon akibat adanya lemak pada usus dipengaruhi oleh pencernaan lemak ( Feinle et al, 2003). Dibandingkan dengan isokalorik triasilglisero, efek asam lemak pada pengeluaran CCK dan PYY dan pengosongan lambung lebih besar ( Little et al, 2007). Ketika inhibitor lipase, tetrahidrolipstatin ( orlistat) masuk ke dalam duodenum bersama lemak, maka akan muncul stimulasi gelombang tekanan fasik dan tonus pilorus, yang akan mensupresi kontaksi antrum dan mengeluarkan hormon kenyang dan hormon tersebut dieliminasi oleh lemak itu sendiri (

Pilichiewicz, 2003). Bukanlah hal yang mengejutkan, jika pengeluaran GLP-1, CCK, dan PYY menjadi berkurang karena orlistat, dan malabsorbsi lemak . Peranan lipase pada permukaan tets lemak penting untuk memunculkan penernaan lemak. Emulsi dari dari lemak dan tetesan berukuran kecil akan memperbesar efek pengeluaran hormon dan nafsu makan daripada tetesan lemak yang berukuran besar ( Seimon et al, 2009). Stimulasi CCK oleh asam lemak juga tergantung pada ukuran rantai asam lemak. C10 dan C12

17

akan meningkatkan CCK plasma, tetapi c12 memberikan efek lebih besar. C12 akan menstimulasi sekresi GLP-1, sedangkan c10 tidak. ( Feltrin et al, 2004). Hal ini serupa untuk karbohidrat, absorbsi monosakarida pada intestinal diyakini akan memicu pelepasan GLP-1 (Gribble, 2003) dan menurunkan kecepatan pengosongan lambung. Pemicu pelepasan hormon yang disebabkan oleh protein masih belum jelas, tetapi ditunjukkan bahwa pepton dan asam amino tubggal berpotensi merangsang sekresi CCK dan GLP-1 (Hira et al, 2009). GLP-1 GLP-1 dilepaskan dari sel L, yang sebagian besar terletak di ileum dan colon, meskipun juga ditemukan ditemukan di bagian proximal duodenum dan jejunum ( Theodorakis et al, 2006). Konsentrasi GLP-1 pada plasma saat puasa adalah rendah ( 5-10 pmol/L), ketika berespon terhadap makanan yang kaya akan lemak dan karbohidrat, jumlah GLP-1 akan meningkat hingga 5 kali . Konsentrasi puncak di sirkulasi ( 20 pmol/L) biasanya terjadi dalam 30-45 menit, dan kemudian kembali ke konsentrasi basal dalam 2-3 jam. GLP-1 disinitesi sebagai asam amino peptida 37 inaktif yang merupakan derivat dari prekusor proglukagon. Waktu paruh dari GLP-1 singkat ( kurang dari 2 menit), karena didegradasai oleh enzim dipeptidylpeptidase IV( DPP-IV). DPP IV juga dikenal sebagai CD26 yang akan membelah dari dipeptida N-terminal menjadi GLP-1 inaktif .DPP-IV terletak di berbagai organ seperti ginjal, paru, kelenjar adrenal, hati, lien, pankreas, dan usus. Proporsi GLP-1 dalam jumlah banyak akan didegradasi oleh DPP-IV. sebelum memasuki sirkulasi sistemik ( Deacon, 2005). GLP-1 merupakan satu dari dua hormon inkretin, bersama dengan glukosa tergantung polipeptida insulin (GIP). Insulinotropic efek dari GLP-1 adalah ketergantungan glukas, melalui interaksi dengana reseptor

18

yang spesifik yang diekspresikan oleh membran sel B. Reseptor GLB-1 ditemukan di sel B dan D pankreas, sel parietal , pilorus, ajringan lemak, paru, dan otak. Pada hewan, ketiadaan reseptor GLP-1 akan menghasilkan intoleransi glukosa dan hiperglikemia saat puasa. GLP-1 akan

menstimulasi

proliferasi sel B dan menginduksi neogenesis islet,

menghabat apoptosis, dan berperan dalam diferensiasi sel B baru dari progenitor di epitel duktus prankreas. GLP-1 juga memacu diferensiasi sel B, dari sel kelenjar eksokrin atau progenitor islet yang imatur. ( Drucker, 2003) Pada orang yang sehat, GLP-1 akan mengurangi pelepasan glukagon dari sel pankreas ( Schirra et al, 2006) dan GLP-1 intravena akan menurunkan sekresi glukagon pada pasien DM tipe 2. Seperti efek insulinotropik dari GLP-1 , penghambatan glukagon dilakukan oleh glukosa bebas. Hal ini tidak terjadi selama keadaan euglikemia, dan tidak berefek selama keadaa hipoglikemia ( Nauck et al, 2002). GLP-1 eksogen menurunkan gula darah puasa bahkan pada pasien diabetes tipe 1, hal ini mengindikasikan bahwa efek insulinotropik GLP-1 sangat penting dalam glukoganostatik (Baggio and Drucker, 2007). Diantara beberapa efek fisiologis dari GLP-1, efeknya pada pengosongan lambung terjadi diluar efek insulinotropik untuk mengontrol gula darah post prandial. Telah lama diketahui bahwa pelepasan GLP-1 akan menghambat efek sekressi dan motilitas gastrointestinal. Sebagai sebuah enterogastron, GLP-1 akan menurunkan gastrin yang akan menginduksi sekresi asam dan pankreatik sebaik kemampuannya dalam menyebabkan pengosongan lambung. Aktivitas motorik dari GLP-1 diantaranya adalah relaksasi dari fundus, inhibisi dari kontraksi antrum dan duodenum, serta stimulasi kontraksi fasik dan tonus dari pilorus, sebagai respon dari masuknya nutrisi ke dalam duodenum ( Schirra et al, 2006). Mekanisme peranan GLP-1 dalam motilitas lambung sangatlah komplek

19

dan sulit dimengerti. Pada hewan, hal tersebut ditunjukkan bahwa hal tersebut tergantung kepada inervasi n. Vagus di lambung, sedangkan pada manusia regulasi jalur kolinergik akan berefek pada GLP-1 endogen pada fundus, tetapi mekanisme alternatif tampak pada efeknya terhadap pergerakan di antrum dan pilorus ( Schirra et al, 2009). Pada tikus, aksi GLP-1 eksogen pada pergerakan usus halus saat puasa dimediasi oleh nitrit oksid. Penemuan reseptor GLP-1 pada jantung dan pembuluh darah tikus serta manusia baru0baru ini menyebabkan fokus pada efek GLP-1 pada sistem kardiovaskuler. ( Grieve et al, 2009). meningkatkan tekanan darah sistolik dan diastolik . GLP-1 akan

Gambar 5. Efek GLP-1 pada Tubuh Manusia CCK (kolesistokinin) CCK disekeresikan oleh sel L pada duodenum dan jejunum bagian atas, serta ditemukan di otak, Terdapat beberapa bentuk CCK diantaranya adalah CCK-8, CCK-22, CCK-33, dan CCK-58 dimana CCK33 merupakan bentuk yang dominan pada pada plasma dan usus. Waktu

20

paruh dari CCK selama 1-2 menit. Pada orang yang sehat, konsentrasi CCK puasa mengalami peningkatan dari 1 pmol/L hingga 5-10pmol/L ketika seseorang makan, waktu puncaknya kurang lebih 30 menit dan kembali ke kadar puasa setelah 3-5 jam ( Moran and Kinzig, 2004). Protein dan lemak merangsang kuat skresi dari CCK, sedangkan karobohidrat hanya memberikan sedikit rangsangan. Lemak oada usus halus mempunyai aksi dalam memperlambat pengosongan lambung pada manusia yang diregulasi secara dominan oleh CCK melalui reseptor CCK-1 , dan dihambat dengan antagomnis CCK-1, loxiglumide. CCK memperlambat pengosongan lambung dengan

merelaksasi bagian proksimal lambung, meningkakan tekanan basal dan fasik pilorus, serta menghambat pergerakan antrum yang dimediasi oleh jalur reflek vagovagal. Berkebalikan dengan efeknya pada lambung, CCK eksogen akan meningkatkan aktivitas motorik dari usus halus dan memperpendek waktu transit pada usus. PYY PYY terletak sama dengan GLP-1 yaitu pada sel L di bagian distal usus dan sering disebut dengan ileal brake. Konsentrasi PYY dalam plasma pada keadaan puasa rendah, dan meningkat kurang lebih 30 menit setelah nutrisi masuk ke dalam usus halus ( Vincent and le Roux, 2008). PYY disekresi dengan stimulus kuat dari lemak, dan karbohidrat serta protein. Sekresi PYY merupakan respon dari adanya lemak pada usus halus yang sebagian telah dimediasi oleh CCK. Karena kemampuannya dalam memperlambat pengosongan lambung, PYY juga berperan dalam meningkatkan gula darah post prandial, meskipun belum ada bukti yang jelas terhadap efek insulinotropik tersebut.

21

c.

Fisiologi Pengosongan Lambung

Gambar 6. Proses Pengosongan Lambung Berdasarkan pada fungsinya, lambung di bagi menjadi dua bagian yaitu bagian proximal dan distal. Bagian proximal

merupakan tempat penyimpanan makanan yang di makan. Bagian ini terdiri dari fundus dan sepertiga proximal corpus. Pola aktivitas

22

motorik dari lambung lambat dan dilanjutkan dengan munculnya tonus kontraksi, pergerakan ini akan mempengaruhi tekanan dalam lambung dan menentukan gradien tekanan antara lambung dan duodenum. Tekanan ini penting untuk mengosongkan cairan dalam lambung. (Indireshkumar, et al , 2000). Tonus pada bagian proximal lambung menurun ketika makanan masuk dari oesofagus ke lambung, hal ini akan menyebabkan peningkatan volume lambung, yang dikenal dengan relaksasi reseptif (Cullen and Kelly, 2002). Hal ini diikuti dengan relaksasi yang lebih lama yang disebut dengan akomodatif relatif yang akan menyebabkan lambung dapat berfungsi sebagai tempat penyimpanan tanpa ada zat yang menimbulkan tekanan pada lambung. Pola pergerakan dari lambung sangatlah spesifik. Awalnya akan terjadi kontraksi menyeluruh pada fundus dan cardiac, akibvat munculnya pacemaker oleh sel interstisial cajal (ICCs), sedangkan bagian bawah lambung dan antrum akan menghambat aktifitas motorik. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi

pengosongan lambung diantaranya adalah usia, jenis kelamin, densitas dan osmolaritas kalori. 300ml garam yang diberikan

secara bolus akan mengosongkan lambung 2 kali lebih cepat dibandingkan dengan bolus 150 ml garam. Pada umunya pengosongan cairan akan berlangsung cepat yang memakan waktu 50% dari waktu pengosongan ( 8-18 menit). Cairan yang kaya akan kalori akan dikosongkan lebih lambat daripada makanan yang rendah kalori. Peningkatan osmolaritas akan menurunkan respon kontraksi pada usus halus. Selain itu karakteristi dari nutrisi itu sendiri akan mempengaruhi pengosongan isi lambung, Karbohidrat dan sebagian besar asam amino akan diserap usus melalui osmoreseptor mukosa usus halus yang berperan aktif dalam inhibisi feedback jalur neral. L-triptofan, prekusor dari 5-HT yang berasal

23

dari asam amino lain

efektif dalam menunda pengosongan

lambung. Efek dari trigliserida pada motilitas lambung tergantung pada panjangnya rantai asam lemak yang berbeda dalam Namun demikian, pada suatu penelitian,

mensekresi CCK.

perubahan makanan yang drastis dan cepat tidak menunjukkan perubahan pada pergerakan gastrointestinal(Boudry et al. 2001). Keasaman lambung juga berperan penting. Omeperazol akan mengurangi hubungan antara PH intragastrik dan jenis MMC yang akan menginduksi penundaan pengosongan lambung. Selain itu, suhu makanan yang dicerna juga mempengaruhi pergerakan lambung, di mana makanan dingin akan mempelambat

pengosongan. Pada pengosongan lambung, neurohormonal sangatlah

berperan termasuk peranan inervasi n. Vagus. Namun demikian n. Vagus tidak dibutuhkan untuk menginisiasi pola pergerakan gastroduodenal ketika puasa atau postprandial, tetapi dibutuhkan untuk memodulasi pola kontraksi selama fase ke III. Berbagai neurohormonal akan berperan dalam pengosongan lambung, Perbedaan tipe neuron dengan perbedaan kombinasi transmisi akan memberikan kontrol yang berbeda terhadap pergerakan lambung. Plexus mienterikus yang terletak pada dinding lambung

mengandung berbagai neurotransmitter, diantaranya adalah Ach, norepinefrin, 5-HT, SP, VIP, peptide histidine isoleucin (PHI) dan enkefalin. Neuron eksitasi mengandung Ach, SP, atau keduanya yang berperan langsung dalam mengontrol kontraksi dari lapisan otot sirkuler. Motorneuron inhibitor terdiri dari VIP dan NO yang akan mengontrol secara langsung relaksasi (Olsson and Holmgren 2001). Selama puasa, tonus pada bagian proksimal lambung dimediasi oleh input kolinergik. Setelah makan, bagian proksimal

24

dari lambung akan mengalami relaksasi melalui aktivasi dari neuron nitregik pada dinding lambung. NO akan menginduksi relaksasi dengan memproduksi c-GMP.Sildenafil ( inhibitor selektif 5- fosfodiesterase) akan memperlama kerja cGMP dan kemudian memodifikasi kontaksi dari esofagus dan menurunkan tekanan LES, mengahambat aktivitas motorik interdigestif dari antrum dan duodenum, meningkatkan volume intragastrik setelah makan dan memperlambat pengosongan isi lambung. Sebalikya, jalur nitrergik tidak tampak pada tonus gaster ketika puasa dan sensitif terhadap distensi gaster pada manusia. Opiat dari subklas reseptor yang berbeda mempunyai efek inhibisi dan eksitator . 5HT akan mempercepat pengosongan gaster melalui reseptor 5-HT3, sedangkan somatostatin, neurotensin, oksitosi, PYY, GRP, enteroglukagon, oksintomodulin dan PGE1 akan memperlambat pengosongan isi lambung. Peranan CCK masih belum jelas. Inervasi dari sistem saraf pusat (CNS) berperan dalam regulasi aktivitas motorik dan pengosongan lambung. Tekanan mental akan memperlama periode dari MMC. Kemarahan akan meningkatkan aktivitas motorik dari lambung sedangkan

kecemasan dan depresi akan menurunkan kontraksi lambung. Nyeri dan dingin, serta nyeri iskemik akan memperlambat pengosongan lambung. Beberapa jalur saraf berperan dalam tekanan tersebut. Mediator untuk otak-usus telah dievaluasi secara intensif. Infus TRH intraventrikular akan mempercepat

pengosongan lambung, sedangkan CRF, CCK, opiat, bombesin, takinin, somatostatin, faktor natriuretic atrial, GABA, kalsitonin, dan CGRP akan memperlambat pengosongan lambung, sebagian melalui mekanisme vagal. Untuk menurunkan LESP dan menurunkan relaksasi spincter esofagus, GABA, dan agonis

25

reseptor 5HT-1 yang akan menginduksi pemneuhan gaster yag diikuti oleh aktivasi neuron mienterik (Tack et al. 2001).

C. GASTROPARESIS DIABETIKA 1. Definisi Tidak ada konsensus pasti yang menerangkan definisi gastroparesis diabetika. Istilah gastroparesis diabetika sering berubah menjadi gastropati diabetik. Bell et al mendefinisikan gastroparesis diabetik sebagai kelainan neuropati traktus gastrointestinal yang sering terjadi pada pasien diabetes. Talley et al menggunakan istilah gastropati diabetikum sebagai sindrom klinis dari gangguan saluran cerna bagian atas akibat gangguan motilitas pada pasien diabetes melitus dan didapatkan adanya keterlambatan pengosogan lambung. American Gastroenterological Association (AGA) membuat

kesepakatan bahwa diagnosis gastroparesis harus berdasarkan adanya tanda dan gejala yang sesuai, keterlambatan pengosongan lambung, serta tidak adanya lesi obstruktif pada lambung maupun usus halus. Dengan demikian, gastroparesis diabetik dapat didefinisikan sebagai gastroparesis yang terjadi pada pasien dengan diabetes melitus dengan kriteria gastroparesis sesuai dengan yang dijelaskan AGA. Sebagian besar pasien mengeluhkan adanya keluhan saluran cerna bagian atas seperti mual, muntah, kembung, tetapi hubungan antara gejala dengan gangguan fungsi motorik lemah, dan lebih mengarah pada etiologi yang multifaktorial. Keluhan rasa penuh dan kembung sering sebagai prediksi adanya keterlambatan pengosongan gaster, tetapi banyak pasien dengan gastroparesis yang relative asimtomatik. Gastroparesis

asimtomatik sering timbul pada pasien dengan diabetes melitus. .

26

2. Epidemiologi Suatu studi menunjukkan bahwa diabetes mellitus merupakan penyebab kedua tersering dari gastroparesis (24%) setelah idiopatik (33%), sedang penyakit tersering lainnya adalah paska operasi lambung (19%). Laporan mengenai prevalensi gangguan motilitas lambung pada penderita diabetes memberikan hasil yang berbeda-beda, hal ini disebabkan beberapa factor antara lain : tipe penderita diabetes yang diselidik (IDDM atau NIDDM, diabetes yang lama dan berat, dengan atau tanpa gejala gastroparesis), kriteria yang digunakan untuk diagnosa gastroparesis

(berdasarkan gejala-gejala saja, berdasarkan adanya kelainan motorik ataupun elektrik lambung, atau berdasarkan keterlambatan pengosongan lambung), dan metode yang digunakan untuk menilai, mengosongkan lambung (pemeriksaan barium, radiopaque marker, USG, ataupun scintography). Dari hasil berbagai laporan disimpulkan bahwa sekitar 30-60% penderita diabetes mengalami keterlambatan waktu pengosongan lambung, dan bahwa prevalensi keterlambatan pengosongan lambung diperkirakan sama pada penderita IDDM maupun NIDDM. Hasil penelitian terhadap penderita IDDM menunjukkan adanya keterlambatan waktu pengosongan lambung solid non digestible pada 62% penderita, keterlambatan waktu pengosongan lambung liquid pada 25% penderita, dan tidak ada yang mengalami keterlambatan pengosongan lambung solid digistibel. Pada IDDM, uji scintigraphy terhadap 70 penderita menunjukkan 27,5% mengalami keterlambatan pengosongan liquid dan 58,6% mengalami keterlambatan pengosongan solid. Pada NIDDM yang baru terdiagnosa, ditemukan adanya keterlambatan pengosongan lambung semisolid pada 36,6% dari 30 penderita. 3. Patofisiologi Gastroparesis Diabetika Penyebab pasti penundaan pengosongan lambung belum

diketahui. Pengosongan lambung yang normal merupakan integrasi tonik

27

dari fundus, antrum, serta tahanan dari hasil kontraksi pilorus dan duodenum. Proses ini merupakan interaksi yang kompleks dari otot polos, sistem saraf otonom, sel enterik, dan sel-sel pacemaker khusus yang disebut dengan sel intersetisial Cajal ( ICC). Neurotransmiter dan neuroendokrin juga berperan dalam motilitas lambung. Nitrit okside ( NO) merupakan senyawa yang penting dalam menghambat nonadrenergik, nonkolinergik, dan neurotransmiter di usus yang ikut berperan dalam mempengaruhi motilitas lambung. NO berperan dalam tonus otot sfingter osefagus bagian bawah dan pilorus, mengtur reflek fundus, serta mengatur reflek peristaltik pada usus. Disfungsi neuron NO pada pleksus mienterikum akan menyebabkan terjadinya penyakit gastrointestinal, termasuk gastroparesis. CRH ( Corticotropin Releasing Hormon) terbukti dapat menurunkan motilitas lambung. Aktivitas mioelektrikal pertama kali dicetuskan oleh ICC yang terdapat pada dinding otot antrum serta corpus gaster selama kurang lebih 3 kali per menit. Gangguan pada fase ini dapat menyebabkan terjadinya gastroparesis. Faktor lain yang juga

mempengaruhi pengosongan lambung adalah neuropati otonom, neuropati enterik, kelainan ICC, fluktuasi gula darah yang terjadi tiba-tiba, dan faktor psikosomatis. Selain itu pengosongan lanbung biasanya terjadi lebih lambat pada keadaan hiperglikemia dan menjadi lebih cepat selama hipoglikemia. Kelailan kadar elektrolit ( hipokalsemia, hipomagnesemia) dan hormon gastrointestinal ( motilin, gastrin) juga berpengaruh terhadap terjadinya gastroparesis. (Ajumobi, et al, 2008)

28

Gambar 7. Patogenesis gastroparesis diabetikum (Ajumobi, et al, 2008) 4. Penegakan Diagnosis a. Gejala Klinis Diagnosis gastroparesis ditegakkan dengan adanya penundaan pengosongan lambung dengan gangguan obstruksi telah disingkirkan melalui pemeriksaan endoskopi dan pencitraan radiologi. Gejala yang muncul pada gastroparesis adalah muntah, mual, cepat kenyang, kembung, tidak nyaman dan nyeri pada perut, serta bersendawa .

Gejala ini menyerupai dispepsia, akan tetapi pada dispepsia pengosongan lambung terjadi lebih cepat. Oleh karena itu diperlukan pengukuran terhadap kecepatan pengosongan lambung untuk

membedakan keduanya. Park, et al, 2006). Muntah yang terjadi pada gastroparesis harus dibedakan dengan regurgitasi pada GERD . Pada gastroparesis biasanya vomitus akan terjadi 30 menit setelah makanan masuk ke dalam lambung ( postprandial regurgitasi). b. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya nafas busuk,

tetapi tidak spesifik. Selain itu diperlukan pemeriksaan fisik terhadap tanda-tanda malnutrisi dan penurunan berat badan.

29

c.

Pemeriksaan Penunjang Tes pengosongan lambung pada beberapa pasien yang

menunjukkan gejala gangguan gastrointestinal bagian atas diperlukan untuk menegakkan diagnosa gastroparesis. Hal ini bertujuan untuk membedakan dengan dengan dispepsia. Pengukuran tekanan dan profil listrik dari fungsi lambung merupakan pilihan pada sebagian besar pasien yang telah menderita diabetes. Gastroparesis diabetik didiagnosis melalui adanya gejala saluran cerna atas yang mendukung perlambatan pengosongan lambung pada pasien diabetes, tanpa adanya obstruksi mekanik yang dapat

menyebabkan gejala saluran cerna atas, dan terdapat tanda-tanda perlambatan pengosongan lambung. Obstruksi usus halus dan lambung disebabkan oleh massa intraabdomen harus diekslusi menggunakan radiografi abdomen, computed tomography, dan magnetic resonance imaging. Endoskopi dibutuhkan untuk menyingkirkan adanya striktur, massa, atau ulkus. Pemeriksaan yang dibutuhkan untuk menyingkirkan infeksi, metabolik, dan penyebab imunologis menyebabkan gejala saluran cerna atas yaitu pemeriksaan darah lengkap, pemantauan metabolik komprehensif meliputi elektrolit dan tes fungsi hati, urinalisis, tingkat sedimentasi eritrosit, dan pemeriksaan biokimia dan imunologis untuk thyroid stimulating hormone. Setelah menyingkirkan etiologi lain yang mungkin dan obstruksi dengan endoskopi dan pencitraan abdomen, gastroparesis diabetik didiagnosis dengan menunjukkan adanya

perlambatan pengosongan lambung.

30

Gambar 8. Aktivitas Myoelektrik Gaster Elektrogastrografi merupakan metode non invasive untuk

mengukur aktivitas mioelektris gaster dengan menempatkan elktrode pada permukaan epigastrium. Pada pasien normal, elektrogastrografi mengidentifikasi ritme elektrivitas fisiologis dari lambung pada 3 siklus per menit. Pada beberapa pasien, dapat timbul disaritmia, takigastria (3.6 sampai 9.9 siklus per menit) dan bradygastria (1 sampai 2.4 siklus per menit). Meskipun keluhan dyspepsia berkorelasi lebih baik dengan elektrogastrografi dibandingkan dengan skintigrafi, tetapi

elektrogastrografi tidak dapat mengukur aktivitas kontraktilitas lambung (Smith S., et al, 2003).

31

Gambar 9. Perbandingan hasil pemeriksaan Scintigraphy Berbagai jenis penelitian pengosongan lambung

meliputi scintigraphy dengan gambar yang diambil pada jam pertama, kedua dan keempat; tes napas, dan pemeriksaan ultrasonografi. Pengosongan lambung dari makanan fase padat oleh scintigraphy diperkirakan mendiagnosis merupakan teknik terbaik yang diterima untuk

perlambatan

pengosongan

lambung

karena scintigraphy dapat mengukur jumlah pengosongan makanan berkalori fisiologis yang dapat menilai fungsi motorik lambung. Teknik melibatkan pencampuran penanda radioisotop pada makanan standar dan mengikuti jejaknya di dalam lambung menggunakan kamera gamma. Untuk sebuah pemeriksaan yang dikatakan standar baku emas, perlu diperhatikan bahwa tidak terdapat standarisasi teknik scintigraphy, dibuktikan dengan adanya perbedaan zat yang digunakan antara pusat yang satu dengan pusat yang lain, dan bahwa korelasi antara gejala dengan gastroparesis diabetik dan tingkat pengosongan lambung tidak jelas.

32

Pengukuran hidrogen pernapasan 12 jam setelah mengkonsumsi makanan mengandung potatoes starch dan laktulosa berkaitan dengan waktu transit disaluran cerna atas dan telah dinyatakan sebagai alat skrining untuk gastroparesis sebelum menggunakan pemeriksaan yang lebih mahal dan definitif. Tes pernapasan yaitu mengkonsumsi makanan standar yang mengandung octanoat yang dilabeli radioisotop karbon, suatu trogliseridemedium. 13C-octanoat diserap secara cepat di usus halus dan dimetabolisme menjadi 13CO2 yang dikeluarkan oleh paruparu saat respirasi. Tingkat 13CO2terdeteksi di pernapasan sejalan dengan tingkat pengosongan lambung, dan hasilnya berkaitan erat dengan hasil scintigraphy. Namun, tes ini mengasumsikan tidak ada kelainan pada usus besar, pankreas, hati, dan fungsi paru. Penelitian menggunakan tes pernapasan pada pasien diabetes terbatas dan validasi tambahan pada pasien dengan gastroparesis dibutuhkan sebelum penggunaan secara luas dapat disosialisasikan. Pengukuran ultrasonografi dari perubahan pada regio antral lambung setelah konsumsi makanan cair sangat berhubungan dengan tingkat pengosongan lambung. Pencitraan ultrasound dari pengosongan makanan cair di lambung hanya untuk penelitian dan tidak digunakan di klinik.

5. Diagnosis banding Pada berdasarkan kebanyakan adanya mual kasus, dan diagnosa muntah yang gastroparesis berlarut-larut dibuat pada

penderita diabetes yang lanjut, namun perlu diingat bahwa mual dan muntah sering dialami penderita diabetes dan bukan seluruhnya

disebabkan oleh gastroparesis. Mual dan muntah lazim terjadi pada ketoasidosis akut yang umumnya akan mereda setelah koreksi

kelainan metabolic tersebut. Sebelum menyimpulkan adanya suatu gangguan motilitas harus disingkirkan kemungkinan obstruksi mekanis, peradangan maupun

33

ulkus dengan endoskopi ataupun foto serial saluran cerna atas. Meskipun agak jarang, obstruksi saluran cerna bagian tengah dan bawah dapat menyerupai gastroparesis, bila tanda klinis mengarah ke kemungkinan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan seperti foto polos abdomen, barium follow through ataupun CT scan. Harus pula diingat kemungkinan adanya perforasi, appendicitis, pankreatitis,penyakit susunan syaraf pusat, sindroma paraneoplastik, efek samping obat, kehamilan dan psikogenik. Banyak keadaan-keadaan lain yang dapat menyebabkan

gastroparesis, keadaan tersebut bisa menyebabkan gastroparesis yang tak berkaitan dengan diabetiknya pada penderita diabetes, sehingga sebelum memulai terapi keadaan-keadaan tersebut, terutama yang

reversible haruslah diatasi. 6. Komplikasi Gastroparesis Diabetika Komplikasi sedapat gastroparesis dicegah. diabetika Akibat sangat serius sehingga ataupun

mungkin harus

muntah-muntah

regurgitasi yang berulang-ulang sering terjadi esofagitis yang berat dan luas yang menyebabkan perdarahan saluran cerna atas yang akut maupun kronis, dapat pula terjadi robekan esophagus Mallory weiss, pneumonia aspirasi, malnutrisi maupun gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Akibat terganggunya pengosongan lambung solid non digestible dapat terjadi pembentukan bezoar di lambung. Gastroparesis juga dapat menyebabkan terganggunya absorbsi obat oral sehingga menyebabkan fluktuasi kadar obat dalam darah, hal ini menjadi masalah yang penting bagi penderita diabetes dewngan obat hipoglikemik oral. 7. Penatalaksanaan Gastroparesis Tujuan penatalaksanaan gastroparesis adalah memperbaiki kualitas hidup, mencegah komplikasi dan untuk gastroparesis diabetika disertai terselenggaranya kendali diabetes yang lebih baik. Sampai saat ini tindakan pengobatan lebih ditujukan kepada kasus-kasus yang

34

simptomatik, pada yang asimptomatik apalagi dengan kendali diabetes yang baik belum diperlukan pengobatan, tetapi lebih ditujukan membantu mencapai kendali gula darah yang lebih baik dan memperbaiki nutrisi, pengobatan terhadap kasus asimptomatik dapat diberikan. Terhadap penderita gastroparesis yang simptomatik sebaiknya dilakukan

penyesuaian diit, yang dianjurkan adalah porsi kecil namun sering, dengan kadar lemak dan serat yang rendah dan tetap menjaga asupan kalori yang cukup (John. 2001). Bila cara tersebut tidak menolong dapat diberikan makanan cair ataupun yang dihomogenesisasi, dan pada kasus yang sangat berat mungkin diperlukan suatu feeding tube ke jejunum untuk nutrisi enternal.

Gambar 10. Algoritme Penatalaksanaan Gastroparesis Diabetika a. Manajemen Diet Secara alami, gejala gastroparesis dapat menyebabkan

berkurangnya intake oral, termasuk berkurangnya intake makronutrien, penurunan berat badan, dehidrasi, dan defisiensi vitamin dan mineral. Dengan demikian, tujuan manajemen diet adalah mengembalikan dan mempertahankan status nutrisi dan secara bersamaan mengurangi keluhan. Pada pasien diabetes, intervensi diet ditujukan pada untuk

35

mengontrol status glikemik pasien. Pada gejala sedang sampai berat,kemungkinan dibutuhkan asupan nutrisi tambahan. Komponen utama dalam diet yang perlu dievaluasi adalah ukuran partikel, ukuran makanan, dan kandungan makanan dan lemak dalam makanan. Alkohol dan minuman berkarbonasi dilarang. Secara keseluruhan dapat disimpulkan saran untuk diet gastroparesis adalah diet yang sering, ukuran kecil, makanan rendah serat dan rendah lemak dengan peningkatan intake nutrisi dalam bentuk cairan. Jika pengukuran diet dan terapi farmakologi gagal mengurangi keluhan dan mempertahankan status nutrisi, beberapa bentuk support rute pemberian makanan perlu dilakukan. Pemberian makanan dengan pompa nasogastrik perlahan adalah pilihan terapi yang disarankan. Walau dalam praktiknya, pasien dengan gastroparesis berat jarang yang dapat mentoleransi volume yang dibutuhkan untuk menentukan

kebutuhan nutrisi mereka ketika makanan diberikan langsung ke dalam lambung. Pemberian makanan langsung pada gaster dapat mengurangi risiko aspirasi pada pasien dengan keterlambatan pengosongan lambung. Pemberian makanan nasojejunum lebih dapat ditoleransi karena melewatkan lambung yang malfungsi. Kadar glukosa harus dipertahankan di bawah 180 mg/dl untuk mencegah inhibisi dari kontrol mioelektris dan gerakan lambung. Mempertahankan kontrol status glikemik penting karena hiperglikemia menginhibisi aksi obat prokinetik seperti eritromisin.Obat oral antidiabetik dapat digunakan pada pasien diabetes tipe 2 dan gastroparesis ringan. Insulin dapat digunakan pada pasien diabetes melitus tipe I dan pasien dengan gastroparesis berat. b. Terapi prokinetik Penggunaan obat-obat prokinetik untuk meningkatkan kecepatan pengosongan lambung merupakan pendekatan paling efektif dalam pengobatan penderita gastroparesis yang simptomatik. Sebelum terapi

36

prokinetik dimulai seharusnya waktu pengosongan lambung diukur, namun karena tidak praktis dapat diberikan terapi pengobatan selama 4 minggu, bila symptom tidak berkurang ataupun muncul kembali

setelah terapi dihentikan maka waktu pengosongan lambung harus diukur. Ada berbagai bahan farmakologik yang memiliki efek prokinetik lambung, namun obat-obat prokinetik yang secara luas digunakan, dalam mengobati gastroparesis diabetika adalah metoclopramide, domperidone, cisapride dan erythromycin. Karena sifat kelainan motorik yang beraneka ragam ada gastroparesis diabetika maka tidak mungkin untuk memperoleh perbaikan terhadap seluruh kelainan motorik / sensorik dengan satu obat. Waktu pemberian obat prokinetik haruslah sedemikian rupa sehingga kadar plasma obat. Waktu pemberian obat prokinetik haruslah sedemikian rupa sehingga kadar plasma puncak dan aktivitas terapeutik bertepatan dengan waktu

makan yaitu setidaknya 30 menit peprandial, selain itu juga perlu diberikan dosis malam hari untuk mengurangi pembentukan bezzoar. i. Metoclopramide Metoclopramide adalah suatu derivat procainamide

merupakan antagonis reseptor dopamine D2 dan reseptor 5HT3, pelepas acetylcholine dan inhibitor cholinesterase, memiliki khasiat prokinetik lambung dan anti emetik dan dapat melewati sawar darah otak. Aktivitas prokinetiknya diperkirakan berasal dari antagonisme reseptor dopamine lambung peningkatan pelepasan acetylcholine dari plexus myentericus. Adapun aksi prokinetiknya antara lain meningkatkan tekanan sfingter esophagus bawah, menghambat relaksasi fundus, meningkatkan kontraktilitas antrum dan merelaksasi sfingter pylorus. Aksi metoclopramide pada aktivitas IMMC masih belum jelas. Aktivitas antiemetiknya adalah berdasarkan antago-nisme reseptor dopamine sentral pada

chemoreceptor trigger zone dan vomiting center. Metoclopramide

37

dapat menurangi symptom statis lambung dan memperbaiki pengosongan lambung solid maupun liquid, namun antara perbaikan berkorelasi. prokinetiknya simptomatiknya symptom Pada dengan pengosongan lambung tidak yang berke-panjangan meskipun efek

pemakaian

akan

menghilang

perbaikan

terus berlangsung. Metoclopramide dianggap

merupakan obat yang paling efektif dalam hal memperbaiki symptom. Metoclopramide diberikan per oral dengan dosis 5 20 mg sebelum makan dan pada waktu tidur. Dapat pula diberikan melalui intravena, intramuskuler, subkutan, intrarektal maupun

intraperitoneal. Efek samping metoclopramide setidak-tidaknya mengenai 20% penderita, sifatnya tergantung dosis, dan yang tersering adalah gangguan neurologik dan endokrinologik. Gangguan neurologik berupa mengantuk, gelisah, cemas, depresi, symptom dystonic (yaitu tardive dyskinesia, oculogyric crisis, opisthotonus, trismus dan torticollis), dan symptom

parkinsonisme (yaitu tremor, rigidity dan akinesia). Gangguan endokrinologik antara lain hiperprolaktinemia yang menyebabkan gynecomastia, mastalgia, galactorrhea dan amenorrhea, selain itu dapat terjadi peningkatan kadar aldosterone dan thyrotropin dan penurunan kadar luteinizing hormone, follicle stimulating hormone dan growth hormone. ii. Domperidone Domperidone merupakan derivat benzimidalzole, suatu

antagonis reseptor dopamine yang tidak melewati sawar darah otak. Aksi prokinetik lambungnya adalah melalui penghambatan reseptor dopamine pada lambung dan duodenum, sedangkan efek antiemetiknya hanya terjadi pada chemoreceptor trigger zone. Domperidone efektif dalam mengendalikan symptom dan

memperbaiki pengosongan lambung pada gastoparesis diabetika. Pemberian secara akut pada pendderita diabetes akan

38

meningkatkan kecepatan pengosongan solid maupun liquid, sesudah pengobatan 4 minggu peningkatan pengosongan liquid tetap terjadi namun pengosongan solid tidak, sedangkan symptom klinis membaik pada pengobatan diberikan akut maupun oral, kronis.

Domperidone

dapat

melalui

intravena,

intramuskuler ataupun intrarektal. Dosis awal oral adalah 10 mg sebelum makan dan malam sebelum tidur, dapat ditingkatkan menjadi 4 kali 20 mg perhari, dan pada gastroparesis yang berat dapat ditingkatkan menjadi 4 x 30 mg perhari. Insidens efek samping domperidone bervariasi dari 2-7%, umumnya adalah mulut kering, sakit kepala, ruam kulit, gatal, diare, kegelisahan dan gangguan endokrin yang berkaitan dengan hiperproklaktinemia. iii. Cisapride Cisapride merupakan suatu derivat benzamide yang tidak memiliki sifat antidopaminergik, akan tetapi meningkatkan

pelepasan acetylcholine pada plexus myentericus intestinalis dan juga bersifat antagonis terhadap reseptor 4 HT3 dan antagonis 5HT4. Cisapride tidak mempunyai efek antiemetik langsung, namun dapat meningkatkan amplitudo kontraksi di seluruh bagian saluran cerna sehingga menguntungkan bagi penderita. Obat ini meningkatkan kontraksi meningkatkan gastroparesis koordinasi diabetika antrum dan duodenum Pada dan juga penderita

antroduodenal. cisapride dapat

memperbaiki

pengosongan lambung liquid, solid maupun non digestible solid, dan efek perbaikan ini terjadi pada pemberian akut maupun kronis. Dibanding dengan metoclopramide, cisapride lebih poten dan dianggap sebagai obat pilihan utama untuk gastroparesis pada saat ini. Cisapride diberikan melalui oral dengan dosis 5-20mg, sebelum makan dan atau pada waktu tidur.

39

Efek samping cisapride jauh lebih sedikit dibanding metoclopramide, umumnya adalah kram perut, diare dan sakit kepala, biasanya bersifat sementara dan dapat diatasi dengan pengurangan dosis. iv. Erythromycin Erythomycin merupakan antibiotik macrolide yang memiliki efek menyerupai motilin terhadap motilitas saluran cerna, bekerja sebagai agonis motilin dengan cara berkaitan dengan reseptor motilin pada antrum dan duodenum bagaian atas, dan aktivitas ini tidak berkaitan dengan efek antimikrobialnya. Studi inviro bahwa selain merangsang kontraksi antrum dan

menunjukkan

duodenum, erythromycin juga menginhibisi otot pylorus. Pada manusia erythromycin dapat meningkatkan kontraksi antrum, memperbaiki kontraksi antroduodenal, mengurangi waktu aktivitas IMMC fase 2 dan IMMC fase 3 (5 merangsang serta memperpanjang aktivitas kutip). Kao dkk menyimpulkan bahwa

erythromycin efektif terhadap gastroparesis diabetika karena memperbaiki transit esophagus dan pengo-songan lambung. Studi meta analisis mengenai penggunaan obat-obat

prokinetik pada penderita gastroparesis

menunjukkan bahwa

erythromycin lebih unggul dibanding cisapride, metoclopramide maupun domperidone dalam hal mempercepat pengosongan lambung. Pemberian erythromycin 200 mg intravena kepada penderita gastroparesis diabetika akan memperbaiki pengosongan lambung solid maupun liquid secara dramatis menjadi seperti yang terlihat pada orang normal, bila diberi secara oral kali 250 mg selama 4 minggu, perbaikan juga terjadi namun hasilnya kurang dibanding intravena. Erythromycin tersedia untuk penggunaan oral dalam bentuk stearat dan etyl succinate. Dosis erythromycin stearst adalah 3 kali 250 mg diberikan 30 60 menit sebelum makan.

40

Untuk penggunaan intravena dalam bentuk lactobionate diberikan sebagai infus selama 30 menit dengan dosis 200 mg, diencerkan dalam larutan garam fisiologis. Pada orang normal erythromycin dapat menimbulkan efek samping mual, muntah, kejang abdomen dan diare, sedangkan pemberian yang berlama-lama sebagai prokinetik akan

meningkatkan resiko timbulnya strain bakteri resisten. Saat ini dikembangkan derivat erythromycin, ER 523, suatu agonis reseptor motilin yang 18 kali lebih kuat dari erythromycin namun tidak memiliki aksi antibiotik, dan terbukti efektif

memperpendek waktu pengosongan lambung liquid maupun solid pada penderita IDDM dengan gastroparesis yang berat. v. Antiemetik Ondansentron, antagonis reseptor 5-HT3 dapat digunakan untuk mengontrol keluhan, tetapi tidak menunjukkan perbaikan dalam pengosongan lambung. Mirtazipine adalah antidepresan yang aktif pada resep 5-HT3 dan dilaporkan bermanfaat untuk gastroparesis refrakter dibandingkan terapi lain. Antidepresan trisiklik juga bermanfaat dalam sindrom muntah kronik. Ada beberapa gabungan terapi yang sedang dalam evaluasi

penggunaannya untuk gastroparesis. Sebagai contoh, prokinetik azithromycin dan mitemcinal dapat menstimulasi reseptor motilin. Ghrelin, suatu hormone peptide yang diproduksi oleh sel enteroendokrin dalam lambung yang menstimulasi nafsu makan dan meningkatkan gerak lambung. c. Terapi Endoskopi dengan injeksi botulinum Pylorospasme berperan dalam berkembangnya Gastroparesis. Toksin botulinum merupakan inhibitor yang poten untuk transmisi neuromuskuler dan terbukti berefek dalam manajemen gastroparesis. Pada studi yang melibatkan 8 pasien, nilai skoring keluhan menurun dari 27 menjadi 12.1, empat pasien meningkatkan dosis insulin 5 unit/ hari

41

dan 6 pasien mengalami peningkatan berat badan. Dalam penelitian yang berbeda, pengosongan gaster dapat diperbaiki dengan injeksi botulinum, tetapi keluhan tidak berbeda dengan pada grup yang diberi placebo dengan botulinum (Ajumobi dan Griffin, 2008). d. Terapi elektrostimulasi Elektrostimulasi gaster dapat memperbaiki keluhan mual, muntah, kualitas hidup, dan status nutrisi pada pasien dengan Gastroparesis refrakter. Tiga prinsip dari elekstrostimulasi gaster antara lain arus listrik bolak-balik, frekuensi tinggi, stimulasi berurutan. Elektrostimulasi gaster dilakukan melalui electrode yang ditanam dalam lapisan serosa melalui satu atau dua protocol stimulasi. Satu protokol merupakan stimulasi dengan energi tinggi, durasi lama. Kelihatannya gastric pacing dapat memperbaiki symptom gastroparesis dan mempercepat pengosongan lambung pada penderita gastroparesis yang berat, sehingga pada masa mendatang mungkin dapat merupakan pilihan terapi pada gastroparesis. Elektrostimulasi gaster dapat diklasifikasikan sebagai singlechannel dan multichannel. Stimulasi dengan energy tinggi, frekuensi rendah (pulsasi panjang) bertujuan mengembalikan gelombang ritme perlahan 3 siklus per menit dari aktivitas normal myoelektris gaster dan telah terbukti memperbaiki keluhan dan waktu pengosongan lambung (Ajumobi dan Griffin, 2008). e. Penanganan operatif Tindakan operatif seperti loop gastroenterostomy, vagotomy dan pyloroplasty mengecewakan terhadap sehingga gastroparesis hampir diabetika umumnya kalaupun

tidak digunakan,

digunakan hanya pada kasus yang sangat berat yang tidak respons terhadap terapi medis lainnya.

42

DAFTAR PUSTAKA Ajumobi A.B., Griffin R.A. Clinical Review Article of Diabetic Gastroparesis: Evaluation and Management. Hospital Physician, 2008; 27-32. Anne M. R. Agur; Moore, Keith L. 2007. Essential Clinical Anatomy (Point (Lippincott Williams & Wilkins)). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins.; p. 150. Barrett K, Brooks H, Bitano S, Barman S. Ganongs review of medical physiology. 23th edition. New York: McGraw Hill; 2010. Cammillery M.. Diabetic Gastroparesis. N Engl J Med, 2007: 356;8. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology. 11th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006. Herbst RS (2004). "Review of epidermal growth factor receptor biology". International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 59 (2 Suppl): 216. John CR.; Jeffrey LB.; 2001. Management of the Patient with Gastroparesis. http://journals.lww.com/jcge/Fulltext/2001/01000/Efficacy_of_Prolonged_A dministration_of.5.aspx Keld R., Kinsey L., Athwal V., Lal S. Review Pathogenesis, Investigation, and Dietary and Medical Management of Gastroparesis. J Hum Nutr Diet, 2011; 24: 421-430. Maryani, Sri. 2003. Gastroparesis Diabetika.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3370/1/penydalamsrimaryani8.pdf (15 Maret 2012) Omar F.,David M. Anatomy at a Glance. 2002 by Blackwell Science Ltd, Blackwell Publishing company. p31_39 Park I.M., Camilleri M. Gastroparesis Clinical Update. American Journal of Gastroenterology, 2006; 101: 1129-1139.

43

Parkman H.P., Hasler W.L., Barnett J.L.,Eaker E.Y. Electrogastrography: a Document Prepared by the Gastric Section of The American Motility Society Clinical GI Testing Task Force. Neurogastroenterol Motil, 2003; 15: 89-102. Richard M. Gore; Marc S. Levine. 2007. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, PA.: Saunders. Sherwood L. Human physiology: From cells to system. 7th edition. Toronto: Brooks/Cole Cengage Learning; 2010. Smith S., Williams C.S., Ferris C.D. Diagnosis and Treatment of Chronic Gastroparesis and Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction. Gastro Clin N Am, 2003; 32: 619-658. Venturi S.; Venturi M. 2009. "Iodine in evolution of salivary glands and in oral health". Nutrition and Health 20 (2): 119134. Varon A.R., Zuleta J. From The Physiology of Gastric Emptying of The Understanding of Gastroparesis. Rev Col Gastroenterol, 2010; 25: 207-212.

44