IDENTIFIKASI

Nama: Rita Erwati / 47 tahun

MR: 799091
MRS IGD: 7 Desember 2019 pk 23.00
MRS bangsal: 8 Desember 2019 pk 14.00
Pasien datang ke IGD dan diterima ke p2 PDL pada
pukul 23.00

Keluhan utama: nyeri ulu hati

Keluhan tambahan: lebam kulit
 3 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut yang terasa
di ulu hati yang hilang timbul, nyeri dirasakan juga di daerah
pinggang kanan. Nyeri bersifat menetap, nyeri tidak
dipengaruhi makan atau minum, rasa seperti ditusuk-tusuk,
melilit (-), mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan,
frekuensi 2-3 kali sehari, volume sekitar 2-3 sendok makan.
Pasien juga mengeluh timbul lebam-lebam kebiruan di
kedua tangan dan kaki, tidak gatal, tidak ada riwayat terbentur
Demam ada. Tidak begitu tinggi. Meriang (-), keringat dingin
setelah demam (-)
 Lemas (+), pandangan berkunang (-), sempoyongan (-),
telinga berdenging (-). Nyeri sendi (+), dirasakan pada sendi siku
dan lutut, bengkak (-) kaku pagi hari (-), rambut rontok lebih
banyak dari biasanya (-), wajah merah kena matahari (-). BAK
seperti biasa; BAB warna hitam encer 1x, tidak berbau busuk,
volume sekitar ½ gelas air mineral .Pasien minum obat maag
yang dibeli di apotik (sanmaag), keluhan sedikit berkurang
R/ darah tinggi, kencing manis, penyakit autoimmune, BAB dan
muntah hitam disangkal.
R/ makan OAT karena TB kelenjar 2 tahun lalu, dinyatakan
sembuh
R/ operasi SC 1 tahun lalu
O: sens CM, TD 150/90 nadi 97, rr22, t 37.5 NRS 4
Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), atropi papil
lidah (-), cheilitis angularis (-).
Leher: JVP 5-2 cm H2O. pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abd: datar, BU normal, tympani, lemas, hepar/lien tidak teraba,
Nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri ketok CVA kanan.
Extremitas: hematom multipel dengan berbagai ukuran di regio
manus bilateral, pedis bilateral, cruris bilateral
A: Susp HSP, anemia penyakit kronis, dyspepsia
syndrome, hipertensi stage 1
P: cek darah, ECG, diet BB.
 IVFD NS gtt 20/menit
 Inj ranitidine 2x1 amp iv
 Asam folat 3x1
 Pronalges supp KP nyeri

Lapor dan visite pasien dengan dokter onsite:

menunggu hasil lab untuk diagnosis
HASIL LAB
Lab: • Ureum 30
• Hb: 9.6 • Kreatinin 0.94
• Ht:28% • Kalsium 7.6
• RBC: 3.37 jy • Kalium 4.3
• WBC 4.010 • Natrium 136
• Trombosit 188.000 • GDS 105
• Hitung jenis 0/0/77/18/5
• MCV/MCH = 83.7 fl/29
pg
8/12/2019 05.00
Lapor ulang dokter onsite untuk hasil lab pasien

Dokter onsite melakukan USG abdomen dan

echocardiography: dalam batas normal

Saran dokter onsite:

- diagnosis: dyspepsia, vasculitis
- terapi onsite: paracetamol 3 x 500 mg KP, pronalges
supp KP, ij ranitidine 2x1 amp, lapor divisi alergi
immunologi untuk tatalaksana selanjutnya
8/12/2019 05.30
Operan dengan tim jaga Minggu pagi
Keadaan pasien:
S: Pasien mengaku nyeri perut sudah berkurang,
muntah (-)
O: sens CM, TD 140/90 nadi 92 rr 22 t 36.9
A: Susp Henoch Scholein Purpura
P: Lapor divisi alergi immunologi (belum ada jawaban)
8/12/2019 07.30

Balasan dari DPJP:

Cek ANA dan fungsi koagulasi, observasi
Buat diagnosis vasculitis karena purpura juga ada di
tangan

Balasan DPJP diteruskan ke tim jaga minggu pagi untuk

ditindaklanjuti.
Kronologis
 Residen jaga terima kabar pasien pindah ruangan pada
hari minggu, 8 Desember 2019, pukul 14.00 WIB,
pasien dikabarkan pindah ke ruangan rawas 1.1
 Setelah di cek di rawas 1.1, pasien tidak ada di ruangan
rawas 1.1, setelah dikonfirmasi ke residen tahap 1 jaga
bangsal, pasien berada di ruang rawas 2.2 pada pukul
17,00
 Pada hari minggu, 8 Des 19 pukul 17.10 pasien diperiksa
 S : pasien mengeluh nyeri perut ulu hati masih dirasakan,
tetapi sdh berkurang dengan obat antinyeri dari IGD,
pasien jg mengeluh lemas, pusing, sesak nafas tidak ada
 O : sens compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 N : 90 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR : 18 kali/menit
 Temp : 36,5
 NRS : 3
 Pemeriksaan fisik di bangsal Rawas
 Kepala : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik
tidak ada
 Leher : pembesaran KGB tidak ada, JVP (5-2) cmH2O
 Thorax : Vesikuler normal, ronkhi (-), Wheezing (-)
 Abdomen : Datar, lemas, hepar & lien tidak teraba,
bising usus normal, nyeri tekan epigastrik ada
 Ekstremitas : akral hangat (+), edema pretibial (-)
 A : Dispepsia like ulcer, susp Henoch Scholein
Purpura
P :
- IVFD NaCl 0,9% gtt 20x/mnt
- asam folat 1 tab per 8 jam po
- neurodex 1 tab per 24 jam po
- Inj ranitidin 1 amp per 12 jam iv
- Pronalges 1 tube k/p
KONSUL BEDAH DIGESTIF
Suspek perforasi organ dalam berongga
saran: operasi laparotomi cito
BNO 3 posisi
Hasil BNO 3 posisi

Kesan: Normal BNO 2 posisi

Pasien mengalami penurunan kesadaran di bangsal
rawas 2.2 pada pukul 05.30
O: sens koma, TD 40/20 nadi filiformis, rr gasping, t 39,0
Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), atropi papil
lidah (-), cheilitis angularis (-).
Leher: JVP 5-2 cm H2O. pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abd: datar, BU menurun, tympani, teraba keras, hepar/lien sulit
dinilai
Extremitas: hematom multipel dengan berbagai ukuran di regio
manus bilateral, pedis bilateral, cruris bilateral
A: Syok Sepsis dd/ syok neurogenik, Susp HSP, anemia
penyakit kronis, dyspepsia syndrome, hipertensi stage 1
P: Cek Faal hemostasis, Laktat, AGD
Drip Dobutamine 1 amp dalam NaCL 0,9% gtt X titrasi
Drip Dopamine 1 amp dalam NaCL 0,9% gtt X titrasi
Pasien apneu di bangsal rawas 2.2 pada pukul 05.40
O: sens koma, TD tidak terukur nadi tidak teraba, rr apneu, t
39,0
Kepala: konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), atropi papil
lidah (-), cheilitis angularis (-).
Leher: JVP 5-2 cm H2O. pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abd: datar, BU menurun, tympani, teraba keras, hepar/lien sulit
dinilai
Extremitas: hematom multipel dengan berbagai ukuran di regio
manus bilateral, pedis bilateral, cruris bilateral
A: Syok Sepsis dd/ syok neurogenik, Susp HSP, anemia
penyakit kronis, dyspepsia syndrome, hipertensi stage 1
P:
RJP 5 siklus
Injeksi Epinefrin 1 amp
Evaluasi TTV
nadi tidak terukur
EKG Asystole
Pasein dinyatakan meninggal pukul 06.00 WIB