MALARIA SEREBRAL

Yosephine Dumaria Budianti

18202211822
SMF ILMU SARAF
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA
2020
 PENDAHULUAN
01

DEFINISI
02

ETIOLOGI
03

EPIDEMIOLOGI
04
 PATOGENESIS
05

MANIFESTASI KLINIS
06

PEMERIKSAAN PENUNJANG
07

08 DIAGNOSIS BANDING
2. DEFINISI
Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit
plasmodium. Gejala dan tanda utamanya adalah demam
menggigil, anemia, dan hepatosplenomegali. Gigitan
nyamuk anopheles betina merupakan metode penularan
alami pada manusia. Tetapi, penularan vertikal dari ibu ke
janinnya juga bisa terjadi
3. ETIOLOGI
Parasit Plasmodium. Parasit ini termasuk dalam filum
Apicomplexa.
4. EPIDEMIOLOGI
 2016
01 2016
03
Sekitar 216 juta kasus Angka annual parasite
malaria. Angka kematian incidence (API) nasional
sekitar 445.000 kasus. Februari 2016 ialah 0,85
per 1000 penduduk
Sekitar 106 negara
masih menangani infeksi
malaria. Khusunya 02 2015

negara daerah tropis Peta endemisitas di

yang sedang Indonesia : daerah
berkembang: Afrika, endemitas tinggi 2,2%;
04 2009
API 1,96 per 1000
sebagian besar Asia, sedang 8,5%; ringan penduduk.
dan Amerika Latin 15,3%
8 provinsi dengan API diatas angka nasional
tahun 2016
Bangka- Maluku
NTT
Belitung Utara

Sulawesi Papua
Bengkulu Maluku Papua
Utara Barat

API di provinsi
Papuan adalah
paling tinggi : 31,9
per 1000
penduduk.
5. PATOGENESIS
Daur Hidup Parasit Malaria
 Patogenesis Malaria Tropika/falciparum

FAKTOR PARASIT FAKTOR PEJAMU

01 02
• Intensitas transmisi • Tingkat endemisitas daerah tempat
• Densitas parasit tinggal
• Virulensi parasit • Genetik
• Umur
• Status nutrisi
• Status imunologi
Sekuestrasi Parasit di Dalam Darah
TEOR MEKANIK PATOGENESIS MALARIA SEREBRAL

1. Sekuestrasi : Eritrosit terinfeksi yang matur tidak beredar

kembali dalam sirkulasi. Dipengaruhi oleh sitoadherensi.
Menyebabkan obstruksi aliran darah.
2. Sitoadherensi : melekatnya eritrosit yang mengandung parasit
pada permukaan endotel pembuluh darah dengan perantaraan
tonjolan-tonjolan (knobs) yang timbul di permukaan membran
eritrosit yang terinfeksi. Terdapat molekul adhesif yang berperan
sebagai ligan di permukaan knob yang dinamakan Plasmodiu,
falciparum erythrocyte membrane protein-1 (PfEMP-1).
 3. Rosetting : perlekaran sebuah eritrosit terinfeksi parasite
dengan beberapa eritrosit tidak terinfeksi sehingga berbentuk
seperti bunga (roset)  obstruksi aliran darah lokal 
mempermudah sitoadherensi pada infeksi P.falciparum.
4. Sitokin, Kemokin, dan Eksitotoksisitas
Sitokin-sitokin penting yang diproduksi pada infeksi malaria tropika :

01 TNF-α 02 IL-1 03 IL-3

04 IL-6 05 LEUKOTRIEN 06 IFN-γ

4. Sitokin, Kemokin, dan Eksitotoksisitas
Kemokin yang berperan penting

Regulated on
Activation Normal
01 T cell Expressed
and Secreted
(RANTES) Selain efek merusak, sitokin
dan kemokin juga memiliki efek
protektif
TNF-α
Bersifat protektif pada fase awal patogenesis tetapi kadar TNF-α yang terus-menerus
tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan

TNF-α memediasi induksi nitrat NO bersifat toksik terhadap bakteri

oksida sintase (NOS) yang berperan dan parasit intraselular seperti
dalam mensintesis nitris oksida (NO) malaria

iNOS  fagosit mensintesis NO.

NO disintesis secara endogen dari
memicu apoptosis sel  membatasi
asam amino L-arginine, O2, dan
inflamasi dan mempercepat
NADPH serta bantuan NOS
pembersihan sel-sel proinflamasi
Lapisan endotel PD menggunakan
NO sebagai pembawa pesan untuk NO berkontribusi terhadap cedera
merelaksasi otot-otot polos PD  reperfusi  memicu apoptosis dan
vasodilatasi dan peningkatan aliran perluasan daerah infark di otak
darah
NO mampu mempengaruhi proses
NO berperan dalam imunitas pejamu,
neurotransmisi. NO dapat disintesis
mempertahankan status vascular,
oleh fagosit sebagai radikal bebas 
proses neurotransmisi, efektor TNF
respon imun
Zat toksin

Zat toksin yang penting dalam patogenesis malaria serebral adalah

sejenis glikolipid bernama glycosylphosphatidylinositols (GPI). GPI
berasal dari parasit. Ini akan berikatan dengan reseptornya (CD14).
Pengikatan GPI dengan CD14 mengaktifkan makrofag dan sel-sel imun
lain untuk menghasilkan TNF-α.
4. Sitokin, Kemokin, dan Eksitotoksisitas
Yang berperan pada eksitotoksisitas :

Asam N-metil-D-
kuinolat Agonis reseptor
aspartate (NMDA)

Asam kinurenik
 neuroprotektif Agonis reseptor NMDA
5. Cedera Endotel, Apoptosis, Disfungsi Sawar Darah Otak,
dan Hipertensi Intrakranial

• Peningkatan sekresi glutamate dan aktivasi reseptor-

reseptor patologis di neuron (NMDA) maupun karena
adanya produk reaksi inflamasi seperti asam
kuinolat , serta NO yang disekresi mikroglia dan
neuron saat iskemia memicu APOPTOSIS
• GANGGUAN SAWAR DARAH OTAK tejadi karena
reaksi inflamasi yang mereggangkan taut kedap pada
sawar darah otak.
• HIPERTENSI INTRAKRANIAL terjadi karena
paparan sitokin-sitokin dari plasma ke jaringan otak
yang menyebabkan inflamasi dan edema otak dan
penurunan perfusi otak  peningkatan aliran darah
otak.
6. Gangguan Aliran Darah dan Perfusi Jaringan Otak

Pasien malaria serebral akan mengalami peningkatan

aliran darah otak sebagai suatu respons adaptif
terhadap penurunan perfusi dan peningkatan kebutuhan
nutrisi dan oksigen  berhubungan dengan tanda-
tanda klinis lateralisasi  hemiparesis.
7. Patologi Otak Pada Malaria Serebral

• Pembuluh kapiler tersumbat dan menyebabkan

penurunan perfusi jaringan  hipoksia, respons
adaptif peningkatan aliran darah otak, edema,
iskemia otak
• Kadar laktat CSS meningkat merupakan salah satu
petanda prognosis buruk  menandakan edema
otak memicu iskemia otak
• Eritrosit yang mengalami sitoadherensi dalam
mikrovaskuler retina  penurunan perfusi darah
dalam retina  bercak-bercak putih dalam retina
8. Imunitas Terhadap Malaria
6. Manifestasi Klinis
1. Manifestasi Tanpa Komplikasi
Insert the title of your subtitle Here

TRIAS MALARIA
MANIFESTASI LAIN

Demam periodik (Menggigil)

• Sakit kepala
01
• Nyeri otot
Anemia : destruksi eritrosit oleh • Lesu
02 parasite, hambatan eritropoiesis
sementara, hemolysis, eritrofagositosis, • Perasaan dingin
penghambatan pengeluaran retikulosit,
pengaruh sitokin
• Mual
• Muntah
Splenomegali : teraba setelah tiga hari
03 dari serangan infeksi akut. Menjadi • Diare
bengkak, nyeri, hiperemis
2. Manifestasi Klinis Malaria Serebral

Gambaran neuropsikiatrik yang menonjol pada fase akut

01 seperti psikosis, ataksia serebelar, kejang, gangguan
ektrapiramidal, dll.

Sequela malaria serebral seperti hemiparesis, paresis

02 nervus-nervus kranial, sindrom medulla spinalis,
gangguan serebelar, dan psikosis.

Sindrom neurologis pascamalaria seperti ataksia

03
serebelar, psikosis, dan tremor
3. Gangguan kesadaran

• Penurunan kesadaran pada malaria serebral • Penurunan kesadaran pada malaria

dapat merupakan akibat dari suatu status pas serebral bersifat akut dan dapat disertai
caiktal yang memanjang, status epileptikus tanda-tanda kelumpuhan upper motor
nonkonvulsif, ensefalopati karena gangguan neuron (UMN) simetris.
metabolik berat, dan atau suatu sindrom • Tonus dan tendon refleks meningkat dan
neurologis primer. dapat ditemukan klonus maupun refleks
• Tekanan tinggi intracranial yang terjadi pada patologis.
edema otak menyebabkan penurunan
kesadaran yang disertai tanda-tanda
disfungsi batang otak.
4. Retinopati
Bercak-bercak putih di retina yang khas :
01 • Makula
• Perifer

Pemeriksaan funduskopi berperan Pemudaran warna permbuluh darah :

penting dalam mendeskripsikan 02 • Pemutihan (termasuk warna oranye dan fenomena
tramlining)
retinopati malaria. Dimana • Pemutihan pembuluh kapiler

komponen-komponen retinopati
malaria berupa : 03 Perdarahan retina

04 Papilledema

05 Bercak cotton wool

5. Kejang

• Penyebab kejang pada malaria serebral dapat akibat hipoksia serebral,

demam, hipoglikemia, dan atau asidosis laktat.
• Plasmodium falciparum bersifat epileptogenik dan risiko bangkitan meningkat
pada hiperparasitmia parasit ini.
• Tipe bangkitan pada malaria serebral lebih banyak kejang umum daripada
kejang parsial. Serangan tidak hanya terjadi saat fase demam.
• Obat antimalarial sendiri juga dapat menyebabkan kejang.
 6. Sindrom Sereberal

• Sindrom sereberal adalah

manifestasi neurologis pali
ng konsisten yang dapat
terjadi baik pada malaria
tanpa komplikasi ma
Tanda-tanda serebelar :
- Ataksia
upun malaria berat.
- Tremor
• Penyebabnya adalah - Nistagmus
karena sel-sel Purkinje di
serebelum mudah rusak
pada keadaan hiperpireksia
.
7. Miopati, Neuropati dan, Mielopati
PATOGENESIS

Keadaan ini mungkin disebabkan oleh penongkatan

01 sepintas dari kadar kalium serum akibat lisis
Miopati
eritrosit dan kontraksi otot berlebihan saat
menggigil

Kerusakan kapiler yang diperantarai sistem imun,

radikal oksigen toksis, TNF, obstruksi vasa nevorum,
02 Neuropati pelepasan neurotoksin, gangguan nutrisional atau
metabolik

03 Mielopati Belum diketahui pasti

8. Sequela dan Sindrom Neurologis Pascamalaria

Sekule dan sindrom neurologis

pascamalaria merupakan dua bentuk
maninfestasi neuropsikiatrik pada malaria
tropika
7. Pemeriksaan Penunjang
01. Pemeriksaan hapusan darah
Tetes/hapusan darah
a. b Tetes/hapusan darah
tebal tipis

• Cara terbaik untuk • Untuk jenis plasmodium

menemuka parasite bila dengan preparat
malaria tebal sulit ditemukan
• Dikatakan NEGATIF • Dikatakan POSITIF,
bila tidak ditemukan parasite >100.000µl
parasite dalam 200 darah
lapangan pandang
 Tes Molekular Pencitraan Neurologis
02 Keunggulan : walaupun
04 • MRI
• CT Scan
jumlah parasit sangat • Doppler
sedikit, tetap dapat
memberikan hasil positif

03 Pungsi Lumbal dan 05 Elektroensefalografi

Tidak spesifik
Analisis CSS

Bermanfaat untuk
menyingkirkan DD, contoh
infeksi otak
8. Penegakan Diagnosis
Definisi malaria serebral yang lebih ketat biasnaya digunakan yaitu d
itemukan butir ke-1 sampai 3 dan bisa ditambah butir ke-4, sebagai
berikut :

• Koma yang tidak dapat dibangunkan : Glasgow Coma Scale <10

pada orang dewasa datau Blantyre Coma Scale ≤ 2 pada anak-
anak (dan tidak dialami setelah suatu kejang umum dan tidak
membaik denga koreksi hipoglikemia).

• Ditemukannya bentuk aseksual P.falciparum dalam hapusan

darah.

• Penyebab koma yang lain telah dieksklusi melalui pemeriksaan

klinis. Analisis CSS, atau pemeriksaan lain yang relevan.

• Pada kasus kematian : konfirmasi dengan menemukan

gambaran histopatologi khas dari spesimen yang diambil dari
otak melalui biopsi jarum, berupa eritrosit-eritrosit yang
mengalami sekuestrasi.
9. Diagnosis Banding
 Infeksi susunan saraf pusat
Pasien demam dengan riwayat nyeri
01 kepal yang progresif, hilangnya
kesadaran, kaku kuduk, kejang, dan
gejala neurologis lainnya.
Stroke
Pasien dengan tanda-tanda neurologis
02 fokal ataupun global dan berlangsung
cepat. Umunya tidak ditemukan demam
kecuali disertai infeksi atau gangguan
pada pusat regulasi suhu tubuh sentral.
Ensefalopati tifoid
Pasien dengan demam dan
03 gambaran klinis demam tifoid yang
disertai dengan penurunan
kesadaran. Pemeriksaan penunjang
mendukung ke arah demam tifoid.
Hepatitis A
prodromal hepatitis (demam, mual,
04 nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa
makan, dan diikuti dengan timbulnya
icterus tanpa panas), mata atau kulit
kuning, dan urin seperti air teh.
 Leptospirosis Berat DBD
demam dengan icterus, nyeri pada
05 betis, nyeri tulang, riwayat pekerjaan
yang menunjang adnaya transmisi
07 demam tinggi terus menerus selama
2 – 7 hari dengan atau tanpa syok,
leptospirosis, leukositosis, dan gagal yang disertai nyeri kepala, nyeri
ginjal. tulang, nyeri ulu hati, manifestasi
perdarahan, sering muntah,
penurunan jumlah platelet, dan
peningkatan haematokrit, uji serologi
Sepsis
positif (antigen dan antibodi).
demam dan fokus infeksi yang jelas,
06 penurunan kesadaran, gangguan
sirkulasi, leukositosis dengan granula-
toksik yang didukung hasil biakan
mikrobiologis.
Thank you